Острые конъюнктивиты

Независимо от этиологии для всех острых конъюнктивитов ха­рактерны некоторые общие черты: конъюнктивальпая гиперемия, отечность слизистой оболочки, наличие патологического отделяе­мого в конъюнктива льном мешке, а также типичные жалобы боль­ного на резь в глазах, чувство инородного тела, светобоязнь, сле­зотечение и, нередко, слипание век по утрам.

Помимо этих общих признаков некоторые формы микробных, вирусных и аллергических конъюнктивитов имеют клинические особенности, позволяющие отличить их от других, даже не прибе­гая к бактериологическому, вирусологическому и другим лабора­торным исследованиям, хотя в условиях лечебных учреждений они являются обязательными.

Острые микробные конъюнктивиты. Эти заболевания разнооб­разны по этиологии, по сходны по клинической картине.

Эпидемический микробный конъюпктивит вы­зывается диплобациллой Коха — Уикеа. Заболевание наиболее рас­пространено в местностях с тропическим и субтропическим клима­том, дает максимальные вспышки в жаркое время года и отли­чается высокой контагиозиостыо. Большую роль в передаче воз­будителя играют мухи, пользование общим полотенцем, подуш­кой и др.

Характерным является преимущественный отек конъюнктивы нижней переходной складки, настолько сильный, что при оттяги­вании нижнего века отечная конъюнктива в виде валика выпадает в глазную щель. Слизистая оболочка глазного яблока пшеремиро-вана всюду, где она прикрыта веками; в пределах открытой глаз­ной щели остаются белыми два треугольника (слева и справа от роговицы). Уже к исходу первых суток появляется гнойпое отде­ляемое. При отсутствии лечения заболевание длится от 2 до 4 нед, в ходе ого возможно возникновение роговичных осложнений (ке­ратитов).

В Европу эпидемический конъюпктивит был завезен наполео­новскими солдатами из Египта. В 1823 г. в Кронштадтском порту наблюдалась большая вспышка заболевания, охватившая более 500 человек (матросов if юнг). В последующем подобные вспышки повторялись в армейских казармах неоднократно. Эффективным оказывался перевод неблагополучных частей из зимних казарм на лагерное положение.

Г о н о к о к к о в ы и к о и ъ юнктивит (gonoblennorrhoea) чаще возникает у новорожденных, но может развиваться также у детей, подростков и взрослых. Обычно гонобленнорея протекает тем тяжелее, чем старше пациент.

Гонобленнорея проходит 2 фазы развития: фазу плотного отека век и сукровичного отделяемого, продолжающуюся 3—5 дней, и фазу собственно бленнореи, т. с. обильного гноетечения из глаз. При отсутствии лечения вторая фаза может затянуться па не­сколько педель. Гонобленнорея опасна роговичными осложнения­ми в виде кератитов и гнойных язв роговой оболочки, в результате которых может развиться бельмо, а также наступить перфорация, эндофтальмит и даже гибель глаза.

Причиной гоиобленнореи у новорожденных является инфици­рование глаз при прохождении родовых путей, а у детей и взрос­лых — занос руками инфекции из мочеполовых путей. Профилак­тика бленнореи новорожденных заключается в закапывании в гла­за ребенка раствора пенициллина или 1% раствора нитрата серебра.

Дифтерийный конъюнкт и вит вызывается палочкой Леффлера и протекает обычно при выраженных явлениях общей дифтерийной интоксикации. Для пего характерен резкий отек век и образование на конъюнктиве грязно-серых, очень плотно сидя­щих пленок. После их отторжения формируются рубцы; нередки роговичные осложнения, а также увеличение и болезненность пре-душного лимфатического узла.

Кокковые острые конъюнктивиты, вызываемые различными разновидностями стафило-, стрепто- или пневмококка, чаще не имеют каких-либо специфических признаков. Этнологиче­ский диагноз при них устанавливается на основе бактериологиче­ского исследования. Иногда они протекают с образованием по­верхностных пленок в конъюнктиве, легко отделяющихся и неве-

дущнх к образованию рубцов слизистой оболочки. Такие формы кокковых конъюнктивитов называются псевдодифтеритическими. Острые вирусные конъюнктивиты. Заболевания характеризуют­ся общими для всех острых конъюнктивитов признаками, но, кро­ме того, некоторыми особенностями:

1) очень высокой контапюзностыо;

2) образованием фолликулов и инфильтрации в конъюнктиве
иск и переходных складок:

3) понижением чувствительности роговицы, а нередко и оора-
кованием в ней поверхностных инфильтратов;

4) частой реакцией со стороны предуппюго лимфатического
тзла в виде его ирипухания и болезненности при пальпации;

5) довольно скудным отделяемым.

Как и микробные, некоторые вирусные конъюнктивиты имеют клинические особенности, позволяющие отличить одну форму от

другой.

Эпидемический аденовирусный кератоконъ-

еонктпбит вызывается аденовирусом типа VIII. Вспышки воз­никают в периоды учащения острых респираторных заболеваний цыхатсльных путей (обычно в холодное время). Особенно трудна эорьба с распространением этого заболевания в глазных стациона-эах. где при вылолнепип лечебных и диагностических процедур зоздаготся благоприятные для переноса инфекции условия. Этот конъюнктивит характеризуется, помимо общих признаков, легким ^стекловидным» отеком конъюнктивы глазного яблока и возник-човением через некоторое время после начала заболевания в рого-зицо поверхностных инфильтратов. Конъюнктива нормализуется -лерез 3—4 нед, по в роговице процесс оказывается более затяж­ным (сведения о нем приведены в разделе о заболеваниях роговой эболочки).

Вирусный конъюнктивит и р it а д е н о - ф а р и н г о-■* о н ъ ю п к т и в а л т, н о и лихорадке возникает на фоне •строго респираторного заболевания и обычно имеет благоприят­ное течение.

Эпидемический геморрагический конъюнкти-= ит вызывается пикорповирусом. Вспышки возникают в летне-осеннее время года и могут охватывать большие коллективы со-=местно проживающих людей (в интернатах, казармах, детских -адах и т. п.). Исключительно высокая коитагттозность заболева­ния сочетается со сравнительно коротким инкубационным перио­дом (от 8 до 48 ч). Заболевание имеет все признаки вирусных гонъюнктптттов и, кроме того, характеризуется образованием ■ножества кровоизлияний в слизистой оболочке глазного яблока, собенно вблизи нижней переходной складки (рис. 66, вклейка). Не­редко в процесс вовлекается и роговая оболочка. Продолжитель­ность болезпи 3—о нед, исходы обычно благоприятные.

Аллергические конъюнктивиты. Эти заболевания характери-туются тем. что при них дополнительно к другим призпакам могут

развиваться фолликулы, фликтены и сосочковые разрастания сли­зистой оболочки глаз.

Фолликулы характерны не только для чисто аллергических за­болеваний, но и для тех случаев, когда в развитии местного инфек­ционного процесса аллергия играет существенную роль (папри-мер, при вирусных заболеваниях). Фолликулы конъюнктивы мо­гут быть поверхностными, рассасывающимися без следа, или глубокими, замещающимися соединительнотканными рубцами бе­лого цвета.

Фликтены (узелки) являются результатом местной аллергиче­ской реакции конъюнктивы на эндогенный аллерген (чаще всего туберкулезный токсин).

Сосочкогше разрастания могут появляться как в результате хронического процесса вирусной этиологии (при трахоме), так и в результате постоянных воздействий физических и химических факторов внешней среды (ультрафиолетовой радиации, пыли и др.).

Некоторые из аллергических копъюнктивитов являются само­стоятельными нозологическими формами.

Ф л и к т е н у л е з н ы й конъюнктивит (conjunctivitis phlictaenulosae) — туберкул езно-аллергическое заболевание, ха­рактеризующееся появлением фликтен. Они могут образовываться по только в конъюнктиве, но также на лимбе и в роговице. Высы­пание фликтен сопровождается резкой светобоязнью и значитель­ным раздражением глаз, причем инъецированные сосуды в виде венчика окружают каждую фллктеиу. Болеют чаще ослабленные дети и молодые люди. Заболевание склонно к рецидивам. Если на­ряду с конъюнктивой в процесс вовлекается и роговая оболочка, то на месте фликтен остаются поверхностные помутнения рого­вицы, которые могут вызвать стойкое понижение зрения.

Весенний катар (catarrus vernalis) — заболевание, рас­пространенное в областях с повышений солнечной радиацией. Чаще развивается у мальчиков и юпошей. Встречается у военно­служащих, проходящих службу в южных районах нашей страны. Характеризуется появлением сосочковых разрастаний па конъюнк­тиве хряща, вследствие чего она принимает вид «булыжной мосто­вой» (рис. 67). Сосочковые разрастания в виде полупрозрачной белесовато-розовой «плюс ткани» могут появляться и в области лимба (т. н. лимбальная форма весеннего катара). Заболевание сопровождается светобоязнью и сильным зудом в глазах. Склонпо к повторным сезонным вспышкам в весенне-летний период. Не ис­ключено, что процесс связан со своеобразной аллергической реак­цией конъюнктивы на избыточное ультрафиолетовое облучение на фоне гипервиташшоза Д.

Медикаментозные острые аллергические конъюнктивиты практически могут развиваться при исполь­зовании любых глазных мазей и капель, но чаще всего возникают после закапываний атропина и дикаина. Обычно сопровождаются

появлением множественных фолликулов в нижней переходной складке, дерматитом нижнего века и окружающих участков, по которым стекают капли. Если больной получает несколько видов капель и неясно, какие из них вызвали аллергическую реакцию, делается кожная аппликационная проба на чувствительность к каждому из применяемых препаратов. При выявлении аллергии к антибиотикам для лечения можно использовать только кортико-стероиды, не содержащие антибиотических консервантов (синалар, дексаметазон и др-)- Острые конъюнктивиты, вызываемые факто-

Рис. 67. Весенний катар конъюнктивы.

рами внешней среды (радиационными, химическими и др.), обыч­но являются лишь составным элементом более сложного пораже­ния и потому рассматриваются в разделах о поражениях глаз.

Хронические конъюнктивиты

Хронические конъюнктивиты относятся к числу наиболее рас­пространенных глазных заболеваний. Ошт характеризуются до­вольно скудной объективной симптоматикой, но доставляют боль­ным много неприятных ощущений.

Ангулярный блефароконъюнктивит вызывается диплобациллой Моракса — Аксенфельда, устойчивой к сульфаниламидам и анти­биотикам. Характерным для пего являются инфицирование кожи у наружного угла глазной щели, появление кожных трещин и ма­церации в этой области. Без лечения или при неправильном лече­нии заболевание длится месяцами и годами с периодами обостре­ний и ремиссий.

■170

Рис. 68. Состояние конъюнктивы верхнего века при трахоме а — при I и б — при III стадии.

Трахома — хроническое воспаление копъгонктитш и роговицы (рис. 68), вызываемое вирусом chlamydia trachomatis * и характе­ризующееся прежде всего диффузной инфильтрацией конъюнкти­вы, образованием глубоких фолликулов, замещающихся рубцами, и, наконец, паннуса (поверхностного сосудистого кератита специ­фической природы, оставляющего после себя рубцовые помутнения роговой оболочки).

Трахома — социальная болезнь, поскольку распространена она в основном среди населения с низким культурным и экономиче­ским уровнем.

В царской Россшт трахома была одной из основных причин слепоты. Ликвидация этого заболевания на территории нашей страны является выдающимся достижением советской медицины. Бе опыт по борьбе с трахомой широко используется развивающи­мися странами, в большинстве которых и в настоящее время тра­хомой поражено до 70% населения. Значительная работа по борь­бе с трахомой проводится Всемирной организацией здравоохране­ния (ВОЗ) при ООН. В этой работе активное участие принимают и советские медики.

Трахома передается контактным путем, поэтому она и распро­странена среди населения, живущего в антисанитарных условиях. Инкубационный период — до 14 дней.

В первой стадии болезни (трахома I) конъюнктива, преиму­щественно верхнего века, утолщается (инфильтрируется) и в пей формируется множество глубоких фолликулов (рис. 68, а).

Во второй стадии (трахома II) часть фолликулов распадается и замещается рубцами, иногда появляется также паннус, перво­начально локализующийся в области верхней части лимба. Таким образом, в этой стадии уже имеется классическая триада симпто­мов трахомы: фолликулы, рубцы, паннус.

В третьей стадии (трахома III) большая часть фолликулов уже замещена рубцами, иными словами, рубцов больше, чем фоллику­лов (рис. 68, б). Паннус при этом может распространиться от лим­ба на всю верхнюю половину роговицы.

В четвертой стадии (трахома IV) фолликулы полностью заме­щены рубцами, а на месте паннуса сформировалось помутнение роговицы — процесс закончился, трахома не заразна, но зрение нередко снижено или утрачено.

В ходе заболевания возможны осложнения: образование язвы роговицы по краю паннуса, конъюнктивиты и кератиты, вызван­ные наслоениями вторичной инфекции.

Нелечеиная трахома длится годами и приводит к тяжелым ис­ходам: ксерозу, т. е. полной сухости глаз, сопровождающейся то­тальным помутнением роговицы (бельмом), заворотам век, трихиазу

* Эти переходные от вирусов к риккетсиям формы возбудителей иногда называют гальпровиямп {по имени обнаруживших их Гальберштедтера и Провачека).

и т. д. Эти последствия трахомы влекут за собой инвалидность по зрению.

Паратрахома — глазной симптом окулоурогенитального синд­рома. По образованию в конъюнктиве фолликулов похожа на истин­ную трахому, однако поражает преимущественно не верхнюю, а нижнюю переходную екдадку, не ведет к рубцеванию и тяжелым исходам. Вызывается chlamydia (halprowia) paratrachomatis (ocu-lourogenitalis). Иногда имепуется бассейпым конъгопктивитом.

Хронический катаральный конъюнктивит — заболевание, при­чины которого могут быть самыми разными при однотипной кли­нической картине.

Этиологические факторы многообразны: наличие инфекции в слезных путях, полости носа или в придаточных пазухах, некорри-гировапные аномалии рефракции (обычно астигматизм), наруше­ния в глазодвигательном аппарате, загрязненность атмосферы (пыль, дым, примеси газов, индивидуальная чувствительность к которым повышена), нарушения функции мейбомиевых желез, на­рушения пищеварения, обмена веществ и т. д. Установление этио­логии всегда является сложной задачей и проводится методом ис­ключений.

Заболевание характеризуется своеобразным расхождением между обилием жалоб (на ощущение песка в глазу, рези, невоз­можность читать, непроизвольное опускание век и др.) и скуд­ностью объективных измепений, которые заключаются в легкой гиперемии конъюнктивы, усиливающейся после зрительного на-пряжештя, бессонной ночи, пребывания на ветру. При вниматель­ном осмотре часто удается заметить «бархатистость» конъюнктивы (результат гипертрофии сосочков), иногда — поверхностные фол­ликулы и скудное отделяемое. Если этиология не установлена и причина болезни не устранена, то хронический катаральный конъюнктивит с периодами обострений и ремиссий может продол­жаться на протяжении всей жизни. Такие больные обычно осве­домлены в том, какие из глазных капель приносят им некоторое облегчение. Этого нельзя не учитывать при подборе и назначении им лечения.

Среди гражданского населения хронический конъюнктивит со­ставляет до 50% всех глазных заболеваний. В той или иной сте­пени он всегда ограничивает трудо- и боеспособность. Большая частота этого заболевания нередко является источником диагно­стических ошибок врачей (не офтальмологов), склонных расцени­вать всякое воспалительное заболевание глаз (кератит, ирит и др.) как обострение хронического конъюнктивита.

ЛЕЧЕНИЕ II ПРОФИЛАКТИКА

Общим в лечении острых конъюнктивитов, независимо от этио­логии, являются частые инсталляции дезинфицирующих раство­ров в виде капель (с предварительным отмыванием влажной ват­кой отделяемого из конътонктивального мешка). Повязка противо-

показана! Она создает условия термостата в копъгопктивальной полости и способствует обострениям.

Лечение должно быть по возможности этиотропным и при микробных конъюнктивитах его следует проводить с учетом чув­ствительности микрофлоры конъюнктивы к антибиотикам и суль­фаниламидам. Бактериологические исследования последних лет свидетельствуют о все возрастающем числе форм, устойчивых к «старым» антибиотикам, особенно к пенициллину, левомицетину, стрептомицину. До получения антибиограмм прибегают к мест­ному лечению антибиотиками широкого спектра действия или сульфаниламидами в виде капель и мазей, причем в первые 2 дня назначаются очень частые закапывания (до 8—10 раз в сутки).

В условиях, где антибиограммы не могут быть сделаны, отсут­ствие выраженного эффекта лечения в течение 2—3 дней свиде­тельствует о необходимости замены препарата и назначения дру­гих дезинфицирующих, антибиотических или сульфаниламидных капель либо глазных лечебных пленок.

Среди мер борьбы с хроническим конъюнктивитом, в частности в Вооруженных Силах, большую роль играет совместная работа офтальмологов, гигиенистов и войсковых врачей, направленная на оздоровление условий обитаемости личного состава на боевых по­стах, в боевых машинах, помещениях и т. д. В предупреждении и лечении хронических конъюнктивитов первостепенную важность имеет снижение запыленности, загазованности, уровня ионизирую­щих и неионизирующих (СВЧ и др.) излучений до допустимых норм, уставная организация режима труда и отдыха, особенно у специалистов зрительного профиля и др.

При высевании диплобациллы Моракса — Аксенфельда специ­фическое избирательное действие на возбудителя, очень устойчи­вого к другим препаратам, окажут цинковые капли повышенной концентрации (0,5—1%). Курс лечения — не менее 3 нед, ипаче заболевание рецидивирует.

Лечение конъюнктивитов, при которых зачастую вовлекается в процесс роговица (кератоконъюиктивиты), рассмотрено ниже.