Диффузный токсический зоб: клиника, методы обследования больного, лечение

Диффузный токсический зоб (ДТЗ) – Базедова болезнь. ДТЗ – аутоиммунное заболевание щитовидной железы, развивающееся у генетически предрасположенных к нему лиц, характеризующееся диффузным увеличением и гиперфункцией щитовидной железы, а также токсическими изменениями органов и систем вследствие гиперпродукции тиреодных гормонов. Зоб чаще всего развивается в возрасте 20-50 лет, болеют преимущественно женщины (в 5-7 раз чаще, чем мужчины).

Этиология: ДТЗ является генетическим аутоимунным заболеванием:

а/в роду у больных ДТЗ значительно чаще встречаются семейные формы заболевания,

б/наличие у больных ДТЗ и их ближайших родственников определенных антигенов НLA-системы и антитиреодных антител,

в/высокая частота других аутоиммунных заболеваний у больных и их здоровых родственников. ДТЗ часто сочетается с носительством антигенов HLA-B8, DR3, DW3.

Факторами, провоцирующими развитие ДТЗ, являются психические травмы, инфекции, ЧМТ, заболевания носоглотки.

Патогенез: 1). Наследуется дефект HLА-системы, чаще имеется дефект Т-лимфоцитов- супрессоров (как качественный, так и количественный). В условиях дефицита Т- супрессорной функции лимфоцитов появляются “форбидные” (запрещенные) клоны Т-лимфоцитов, которые ведут себя как Т-хелперы и способствуют синтезу антител к компонентам щитовидной железы. В настоящее время известно, что это антитела к рецепторам ТТГ на поверхности тиреоцитов. Популяция этих антител гетерогенна, наибольшее значение имеют 2 вида антител - длительно действующий тиреостимулятор (LATS – фактор) и антитела, стимулирующие рост щитовидной железы (PCU).

2). LATS – фактор вступает во взаимодействие с рецепторами к ТТГ и стимулирует функцию щитовидной железы. При этом резко изменяется продукция гормонов Т3 и Т4, что и обусловливает развитие клиники тиреотоксикоза.

3). PCU взаимодействует с рецептором к инсулиноподобному фактору роста 1 типа или к соматомедину С, что и приводит к диффузному увеличению щитовидной железы.

Клиника: Основные жалобы больных: повышенная психическая возбудимость, суетливость, невозможность концентрировать внимание; чувство давления в области шеи, затруднение при глотании, сердцебиение, перебои в работе сердца; диффузная потливость, чувство жара, дрожания рук, что мешает выполнять тонкую работу; прогрессирующее похудание; общая мышечная слабость, появление экзофтальма, слезотечения, светобоязнь.

Осмотр больных: Суетливое поведение больных, они совершают много лишних движений, эмоциональная лабильность, плаксивость. Диффузное равномерное увеличение щитовидной железы различных степеней; щитовидная железа мягкая, иногда под ней прослушивается систолический шум дующего характера. Тяжесть заболевания не зависит от размеров зоба. Кожа мягкая, бархатистая, влажная, гиперемирована. Кисти и стопы в отличие от НЦД теплые, а не холодные. Возможна пигментация кожных покровов, как проявление надпочечниковой недостаточности. У некоторых больных появляется претибиальная микседема – кожа в области голеней и стоп утолщена, уплотнена, коричнево-оранжевой окраски, волосы на коже голеней грубые. Претибиальная микседема обусловлена накоплением в коже мукополисахаридов в избыточном количестве. Масса тела снижена у всех больных в связи с катаболическим и липолитическим эффектами тиреодных гормонов. Мышцы атрофичны, их сила и тонус снижены.

Изменения со стороны глаз:

-блеск глаз (Краус-симптом),

-расширение глазной щели, что создает впечатление удивленного взгляда;

-симптом Грефе – при фиксации зрением медленно опускающегося вниз предмета обнажается участок склеры между верхним веком и краем радужки;

-симптом Кохера – тоже при перемещении предмета снизу вверх,

-симптом Дальримпля – тоже при фиксации предмета зрением в горизонтальной плоскости.

В основе этих симптомов лежит повышение тонуса мышцы, поднимающей верхнее веко и энергируемой симпатическим нервом.

-симптом Розенбаха – тремор век при закрытых глазах,

-симптом Жофруа – неспособность образовывать складки на лбу,

-симптом Штельвага – редкое мигание,

-симптом Мёбиуса – отхождение глазного яблока кнаружи при фиксации взором предмета, подносимого к области переносицы;

-симптом Статинского или “Красного Креста” - инъекция сосудов склер.

Офтальмопатия является серьезным осложнением тиреотоксикоза. Характеризуется нарушением метаболизма экстраокулярных тканей, развитием экзофтальма и нарушением функции глазодвигательных мышц. Офтальмопатия чаще бывает двусторонней, но возможно в начале одностороннее ее проявление.

Признаки офтальмопатии:

1.экзофтальм,

2.припухлость век со сглаживанием параорбитальной складки,

3.конъюнктивит,

4.нарушение движения глазного яблока в сторону,

5.нарушение смыкания век,

6.сухость роговицы,

7.присоединение инфекции, что может вызывать нагноительный процесс в глазу, повышение внутриглазного давления.

При значительном экзофтальме в дальнейшем наступает атрофия зрительного нерва. Все эти симптомы больше характерны для эндокринной офтальмопатии.

Различают 4 степени офтальмопатии:

I степень – умеренный экзофтальм, припухлость век и протрузия глазных яблок по экзофтальмометру (< 16 мм),

II степень – тоже, что в I степени + нетяжелые изменения конъюнктивы + умеренные нарушения функции глазодвигательных мышц (протрузия глазных яблок по экзофтальмометру <18мм),

III - резко выраженный экзофтальм + резко выраженный конъюнктивит + резко выраженные изменения глазодвигательных мышц + нетяжелые поражения роговицы + начальные проявления атрофии зрительных нервов (протрузия глазных яблок > 23мм),

IV степень – выраженные трофические изменения конъюнктивы, роговицы, зрительного нерва с угрозой или потерей зрения и глаза (не требует измерения на экзофтальмометре); бывает только при эндокринной офтальмопатии..

Нервная система. Характерна повышенная активность ее симпатического отдела; психическая возбудимость, раздражительность, беспокойство, суетливость. Характерен симптом Мари – мелкий тремор вытянутых пальцев рук, а также симптом “телеграфного столба” - выраженная дрожь больного.

Сердечно – сосудистая система. Постоянная тахикардия, может быть нарушение ритма: экстрасистолия, мерцательная аритмия (МА). У молодых людей МА обусловлена прямым токсическим влиянием на миокард избытка тиреодных гормонов. При аускультации сердца – тахикардия, усиление I тона над всеми отделами сердца, прослушивается систолический шум. При перкусии отмечается расширение левой границы сердца при средней степени тяжести и тяжелом тиреотоксикозе. ЭКГ: увеличение амплитуды зубцов P и Т, при дистрофических изменениях наблюдается отрицательный зубец Т и смещение интервала ST книзу от изолинии. АД: имеется тенденция к повышению систолического и снижению диастолического АД, в тяжелых случаях диастолическое может снизиться до 0 (феномен бесконечного тона). В тяжелых случаях развивается “тиреотоксическое сердце”, появлением мерцательной аритмии, недостаточности кровообращения.

Органы дыхания. Отмечается учащенное дыхание, характерна предрасположенность к частым пневмониям.

Органы пищеварения. Отмечается снижение кислотности желудочного сока, ускорена моторика кишечника, часто бывает неоформленный стул, поносы.

Печень. Развивается жировая дистрофия печени, а при длительном тяжелом течении тиреотоксикоза возможны желтуха и развитие цирроза печени.

Костная система. При длительном существовании тиреотоксикоза развивается остеопороз вследствие катаболического эффекта Т4 и вымывания из костей кальция и фосфора. Возможны боли в костях, рентгенологические признаки остеопороза, характерен остеопороз хирургической шейки плеча.

Надпочечники. В тяжелых случаях тиреотоксикоза имеет место надпочечниковая недостаточность за счет усиления метаболизма гормонов коры надпочечников в печени.

Диагностика ДТЗ:

1. ОАК – иногда наблюдается умеренная нормохромная анемия, наклонность к лейкопении, относительный лимфоцитоз;

2. биохимия - снижение содержания холестерина, липопротеидов, общего белка, альбумина; при поражении печени - повышение содержания билирубина, АЛТ, глюкозы;

3. иммунология – обнаружение антител к тиреоглобулину, к микросомальной фракции, тиреостимулирующих антител, антител в ТПО (тиреопероксидаза);

4. УЗИ щитовидной железы – диффузное увеличение, неравномерные изменения эхогенности,

5. определение степени поглощения J131, скорость поглощения резко увеличивается через 2-4 и 24 часа,

6. радиоизотопное сканирование щитовидной железы позволяет выявить ее структуру; в настоящее время проводится обычно с 99 Тс – характерно увеличение щитовидной железы с повышенным захватом изотопа;

7. Т3 и Т4 – увеличение уровня, наиболее значимо определения свободных фракций гормонов,

8. рефлексометрия - время рефлекса ахиллова сухожилия значительно укорочено,

9. определение содержания в крови белковосвязанного J (косвенно отражает функцию щитовидной железы) – показатели повышены.

Лечение: Программа при ДТЗ:

1). Лечение тиреостатическими средствами:

Группа имидазола: Мерказолин (тиамазол, метилмазол, карбимазол) таблетки по 0,005г.

а/ блокирует образование тиреодных гормонов на уровне взаимодействия моно- и дийодтирозина, тормозит йодирование тирозиновых остатков тиреоглобулину,

б/оказывает иммуномодулируещее действие, улучшает функцию Т-лимфоцитов-супрессоров, снижает титры антитиреодных антител.

2) Лечение β-адреноблокаторами. Механизм действия:

1.уменьшает периферическую конверсию тироксина в трийодтиронин, 2.оказывает седативное действие, 3.снижает АД, 4.блокирует поступление ионов Na в кардиомиоцит вследствие чего проявляется антиаритмический эффект, 5.блокирует β1-адренорецепторы миокарда, уменьшают действие симпатической нервной системы на сердце, снижают тахикардию и потребность миокарда в кислороде.

3). Иммуномодулирующая терапия. Цель: нормализация функции иммунной системы. Эффект этой группы препаратов как правило невысок.

Тималин регулирует соотношение В и Т – лимфоцитов, стимулирует реакции клеточного иммунитета, повышает функцию Т- супрессоров. Т-активин нормализует количество Т- лимфоцитов и их функцию, стимулирует продукцию α и β – интерферона. Декарис стимулирует функцию Т – лимфоцитов – супрессоров.

4). Лечение радиоактивным J131. Механизм действия J131 заключается в том, что он накапливается в щитовидной железе, излучает β-частицы, которые ее разрушают и продукция тиреодных гормонов снижается.

Показания к лечения радиоактивным J131: ДТЗ с тиреотоксикозом средней и тяжелой степени у лиц в возрасте старше 40-50 лет при отсутствии эффекта от длительного лечения антитиреодными средствами; тяжелая форма ДТЗ с выраженной недостаточностью кровообращения, токсическим гепатитом, психозом; наличие сопутствующих заболеваний (инфаркт миокарда, инсульт), когда оперативное лечение невозможно, а медикаментозное лечение неэффективно; рецидивы ДТЗ после оперативного лечения, категорический отказ от операции при отсутствии эффекта от правильно проведенной медикаментозной терапии.

Осложнения: 1.гипотиреоз, 2.тиреотоксический криз: под влиянием радиоактивного J131 щитовидная железа повреждается, и в кровь поступает большое количество тиреодных гормонов.

Противопоказания к лечению радиоактивным J131: 1.беременность и лактация, 2.молодой возраст, 3.стойкая лейкопения, 4.узловой зоб.

5). Хирургическое лечение. Методом оперативного лечения является субтотальная резекция щитовидной железы по Николаеву. Показания:

1.тяжелая форма заболевания, при отсутствии эффекта от правильно проводимой антитиреодной терапии в течение 4-6 месяцев, рецидива заболевания у молодых людей:

а.рецидив тиреотоксикоза при снижении мерказолила до поддерживающей дозы 5-10 мг,

б.рецидив заболевания через 1,5- 2 месяца лечения тиреостатиками,

2.период беременности и лактации,

3.узловые смешанные формы токсического зоба,

4.большая степень увеличения щитовидной железы,

5.развитие мерцательной аритмии.

Возможные осложнения в послеоперационном периоде: парез возвратного нерва и афония; развитие гипопаратиреоза вследствие удаления паращитовидных желез, их отека и повреждения; гипотиреоз; развитие тиреотоксического криза вследствие поражения щитовидной железы и поступление в кровь большого количества тиреодных гормонов; кровоизлияния в диафрагмальный нерв.

6 ). Лечение глюкокортикоидами. Показания: 1.тяжелое течение заболевания с выраженным увеличением щитовидной железы и значительным экзофтальмом, 2.выраженная лейкопения, развившаяся на фоне лечения мерказолилом и неподдающаяся лечению стимуляторами лейкопоэза, 3.тиреотоксический криз, тиреотоксическая офтальмопатия, 4.отсутствие эффекта от лечения тиреостатическими средствами. Лечение ГК проводится до эутиреодного состояния, затем доза преднизолона снижается на 2,5-5мг в неделю до полной отмены.

7). Эндокринная офтальмопатия и ее лечение. Известны случаи, когда быстрая ликвидация тиреотоксикоза приводит к прогрессированию экзофтальма. Поэтому при лечении ДТЗ, сопровождающейся эндокринной офтальмопатией, требуется постепенное снижение уровня тиреодных гормонов в крови, что достигается назначением небольших доз мерказолила (20 мг/сутки) или его сочетания с экзогенными тиреодными гормонами. Доза L-тироксина не должна превышать 25 мкг/сут. Помимо этого, проводится дегидратационная терапия (триампур по 40 мг 2 раза в неделю); в качестве иммунодепрессантов назначают глюкокортикокоиды (30-40 мг преднизолона в сутки). Лечение больных более высокими дозами глюкокортикоидов возможно лишь в стационарных условиях. Их суточная доза может быть повышена до 100 мг. Ретробульбарное введение водорастворимых солей дексаметазона не оправдало надежд. Более того, повторные курсы такого лечения ускоряют развитие фиброза ретробульбарной клетчатки. При неэффективности глюкокортикоидной терапии прибегают к облучению глазниц по специальной методике.

При крайне неблагоприятном течении офтальмопатии и угрозе атрофии зрительных нервов проводят декомпрессию глазницы путем удаления латеральной, нижней или сразу обеих стенок орбиты.