БИЛЕТ 27. 1,Любое хирургическое вмешательство состоит из трех мо-

1,Любое хирургическое вмешательство состоит из трех мо-

ментов: оперативного доступа, оперативного приема и восста-

новления целостности разъединенных тканей.

Оперативный доступ – это первая часть хирургической

операции, направленная на обнажение органа или патологиче-

ского очага, подлежащего вмешательству. Оперативный доступ

зависит от особенностей строения каждой конкретной области,

анатомических особенностей больного, инструментария, кото-

рым располагает хирург. Однако основная задача при этом – не

нанести большего повреждения, чем то, которое создается са-

мим заболеванием.

Общие требования к оперативному доступу:

 Доступ должен быть малотравматичным (травматич-

ность достута оценивается повреждением нервов, сосудов и

мягких тканей).

 Доступ должен быть достаточной величины для осуще-

ствления поставленной задачи.

 Доступ должен находиться в проекции патологического

очага, т.е. обеспечить к нему подход по кратчайшему расстоя-

нию.

 Доступ должен быть косметичным.

Оперативный приём – это вторая часть операции,

включающая манипуляции на оперируемом органе или патоло-

гическом очаге. Техника операции определяется степенью под-

готовки хирурга. Чем опытнее хирург, тем легче он найдет ра-

циональный для данного случая приём.

Требования к оперативному приему:

 Должен быть радикальным.

 Должен быть малотравматичным.

 Должен быть, по возможности, бескровным.

 Минимально нарушать жизнедеятельность организма.

2.Кожа живота тонка, подвижна, чрезвычайно эластичн а и растяжима. При сильной степени растяжения возникают надрывы кожи с образованием белесоватых рубцовых полосок (striae). Направление соединительнотканных пучков в сетчатом слое кожи, определяющее способность кожи к растяжению в различных направлениях (линии расщепления кожи или так называемые линии Лангера), соответствует примерно ходу сосудов и нервов брюшной стенки. Разрезы кожи желательно проводить параллельно указанным линиям, так как в этих случаях образуется хорошо скрытый линейный («косметический») послеоперационный рубец. Направление линий Лангера следующее: в над-чревье (epigastrium) — параллельно реберным дугам, в среднечревье (mesogastrium) — приблизительно горизонтальное и в подчревье (hypogastrium) — параллельно пупартовым связкам. Подкожная клетчатка (panniculus adiposus) содержит то или иное количество жира (особенно значительное — у женщин), за исключением области пупка, в которой жира совсем нет, и белой линии, где его обычно мало.

Поверхностная (подкожная) фасция (fascia superficialis) живота книзу от уровня пупка делится на две хорошо выраженные пластинки: поверхностный листок (lamina superficialis) этой фасции связан с поверхностным слоем подкожной жировой клетчатки, в котором содержатся поверхностные сосуды передней брюшной стенки, а внизу листок переходит в соответствующую (поверхностную) фасцию бедра и промежности; глубокий листок (lamina profunda s. Thomsoni) поверхностной фасции нередко бывает настолько плотным, что может быть принят за апоневроз наружной косой мышцы живота. Прикрепляется этот листок, в отличие от поверхностного, к пупартовой связке или к широкой фасции бедра, на 1,5—2 см ниже пупартовой связки. Проходящие преимущественно в толще поверхностного листка и между поверхностным и глубоким листками подкожной фасции живота поверхностные артерии и вены и их ветви (аа. et vv. epigastricae superficiales, circumflexae ilium superficiales, intercostales et lumbales) не имеют большого практического значения, так как они незначительны по калибру, а кровотечение из них обычно легко останавливается. Перевязка этих сосудов не ведет к каким бы то ни было осложнениям. Собственная фасция (f. propria) живота представлена в виде тонкой фиброзной пластинки, которую нередко рассматривают как perimisium externum брюшных мышц. Мышечный слой передней брюшной стенки образуется из m. rectus abdominis, mm. obliquus externus et internus и m. transversus abdominis. Между внутренней косой и поперечной мышцами живота проходят 6 нижних межреберных и 4 поясничных артерии с одноименными венами. Апоневрозы наружных и внутренних косых мышц и поперечных мышц живота, образовав влагалище прямой мышцы (vagina m. recti abdominis), а в нижней трети — только переднюю его стенку (lamina anterior), соединяются друг с другом по белой линии живота (linea alba). Последняя представляет собой сухожильное переплетение всех шести широких мышц живота, расположенное по срединной линии и отделяющее обе прямые мышцы друг от друга. Следует помнить, что по белой линии живота представлены лишь следующие слои: кожа с подкожной клетчаткой и поверхностной фасцией, сросшиеся апоневрозы обеих косых и поперечной мышц живота и поперечная фасция, предбрюшинная клетчатка и брюшина.

В области пупка в белой линии имеется отверстие (пупочное кольцо — anulus umbilicalis). Пупок (umbilicus) является одним из слабых мест брюшной стенки, так как в этой области имеется лишь тонкая кожа, сращенная с рубцо-вой тканью, и пупочная фасция (часть поперечной), сращенная с брюшиной. Пупочное кольцо часто (особенно у женщин) является местом образования пупочных грыж. На внутренней поверхности брюшной стенки от пупка к левой продольной борозде печени идет круглая связка печени (lig. teres hepatis), в толще которой проходят пупочная и около-пупочные вены, имеющие существенное значение в коллатеральном кровообращении при возникновении затруднений его в системе воротной вены. Поэтому при разрезах брюшной стенки эту связку следует щадить и разрез выше пупка производить слева. Книзу от пупка идут plica umbilicalis mediana, medialis et lateralis. Полулунная или спигелиева линия (l. semilunaris). Эта линия представляет собой границу между мышечной частью поперечной мышцы живота и ее сухожильным растяжением. Само сухожильное растяжение'поперечной мышцы (спигелиева фасция) может служить местом выхода одноименных грыж, часто склонных к ущемлению. Не лишена практического интереса топографическая анатомия также и брюшной стенки в области прямых мышц живота (mm. recti abdominis). Как известно, кпереди от нижней части прямой мышцы, в общем с ней влагалище, находится непостоянная пирамидальная мышца (m. pyramidalis), начинающаяся от верхней ветви лобковой кости и вплетающаяся в белую линию. Задняя стенка (lamina posterior) влагалища прямых мышц живота на расстоянии двух-трех поперечных пальпев (около 5 см) ниже пупка обрывается, образуя дугообразную (дугласову) линию (l. arcuata). Ниже этой линии задняя поверхность прямых мышц живота покрыта лишь поперечной фасцией и брюшиной. Мышечный слой передней брюшной стенки изнутри выстлан тонкой соединительнотканной пластинкой — поперечной фасцией (f. transversalis), являющейся частью внутрибрюшной фасции (f. endoabdominalis). Поперечная фасция покрывает не только внутреннюю поверхность поперечной мышцы, но и задний листок влагалища прямой мышцы, а ниже дугласовой линии — и внутреннюю (заднюю) поверхность прямой мышцы живота. Внизу поперечная фасция прикрепляется к верхним горизонтальным ветвям лобковых костей и паховой связке, ниже пограничной линии переходит во внутритазовую фасцию, вверху — в диафрагмальную фасцию.

3. Трепанация черепа

Существуют два вида трепанации черепа: костнопластиче-

ская, которая является оперативным доступом в полость черепа

и выполняется двумя способами (однолоскутная – по Вагнер-

Вольфу и двухлоскутная – по Оливекрону) и декомпрессионная

(декомпрессивная, резекционная), которая представляет собой

паллиативную операцию, включающую оперативный доступ и

оперативный прием.

Показания: абсцесс, гематома, опухоль мозга.

Этапы двухлоскутной костно-пластической трепанации

черепа:

1) формирование кожно-апоневротического лоскута;

2) обработка надкостницы (рассечение и смещение с це-

лью формирования «дорожки» для наложения фрезе-

вых отверстий и перепиливания кости);

3) сверление фрезевых отверстий, перепиливание кост-

ных перемычек между ними и откидывание костно-

надкостничного лоскута с сохранением питающей

ножки;

4) дугообразное рассечение твердой мозговой оболочки и

выполнение необходимой манипуляции на мозге;

5) ушивание твердой мозговой оболочки, закрытие де-

фекта черепа путем укладывания лоскута в исходное

положение и наложения швов.

Преимущества, в сравнении с однолоскутной трепанацией

черепа, заключаются в возможности широкого вскрытия полос-

ти черепа путём выпиливания костно-надкостничного лоскута

любых размеров и устранения опасности ущемления мягких

тканей лоскута.

«Золотой стандарт» краниотомии

«Золотым стандартом» краниотомии в настоящее время

служит свободный костный лоскут, сформированный краниото-

мом из одного (по возможности) фрезевого отверстия.

Преимущества:

 Снижение риска формирования послеоперационной эпиду-

ральной гематомы.

 Костный лоскут не мешает работе вокруг раны (так как его

удаляют из раны на время основного этапа операции).

 Меньшая травматичность операции за счёт осуществления

поднадкостничной диссекции (а не диссекции между апо-

неврозом и надкостницей).

 Универсальность применения данной техники.

Декомпрессионная трепанация черепа

Декомпрессионная трепанация черепа является паллиатив-

ной операцией: ее производят при повышении внутричерепного

давления в случаях неоперабельных опухолей мозга, при про-

грессирующем отеке, развивающемся в результате травмы.

Цель операции – создать на определенном участке свода

дефект в костях черепа и твердой мозговой оболочке. В образо-

ванное таким способом ложе происходит выпячивание головно-

го мозга, что уменьшает повышение внутричерепного давления.

Трепанационное окно накладывают над очагом поражения. В

настоящее время операцию выполняют, преимущественно, в височной области по Кушингу.

Этапы операции:

1) подковообразный разрез кожи и подкожной клетчатки

с основанием, обращенным книзу до уровня скуловой

дуги – соответственно линии прикрепления височной

мышцы;

2) рассечение височного апоневроза, межапоневротиче-

ской жировой клетчатки и височной мышцы в верти-

кальном направлении до надкостницы;

3) рассечение и отделение распатором надкостницы

площадью в 6 см2;

4) наложение фрезевого отверстия на кости с после-

дующим его расширением кусачками до образования

дефекта 6х6 см;

5) вскрытие твердой мозговой оболочки крестообразным

разрезом и дополнительными радиальными разреза-

ми;

6) послойное ушивание операционного разреза за ис-

ключением твердой мозговой оболочки, которую не

ушивают.

4, Оперативные доступы к почкам и мочеточникам

 Чрезбрюшинные доступы:

 срединная лапаротомия;

 параректальная лапаротомия.

Недостатки: имеют ограниченное применение, так

как в большинстве случаев операции на этом органе пред-

принимаются по поводу острых гнойных процессов либо

заболеваний почек, сопровождающихся инфицированием

мочевых путей и

 Внебрюшинные доступы:

 продольные (разрез Симона) – по наружному краю

мышцы, выпрямляющей позвоночник от XII ребра до

крыла подвздошной кости;

 поперечные (разрез Пеана) – в поперечном направле-

нии спереди от наружного края прямой мышцы живота

к наружному краю мышцы, выпрямляющей позвоноч-

ник;

 косые:

1. Разрез Бергмана-Израэля начинают несколько вы-

ше и медиальнее угла, образованного наружным

краем мышцы, выпрямляющей позвоночник и XII

ребром, и ведут по биссектрисе этого угла косо

вниз и вперед, проходя на 3-4 см выше передне-

верхней ости подвздошной кости, достигая средней

или медиальной трети паховой связки. Доступ по-

зволяет подойти к мочеточнику на всём его протя-

жении и к обшей подвздошной артерии.

2. Разрез по Фёдорову сочетает возможности внутри-

брюшинного и внебрюшинного доступов. Его на-

чинают у наружного края мышцы, выпрямляющей

позвоночник, на уровне XII ребра и ведут в косо-

поперечном направлении на переднюю стенку жи-

вота до наружного края прямой мышцы, заканчи-

вая на уровне пупка. Доступ показан при опухолях

почки, обширных травмах почки и комбинирован-

ных повреждениях органов брюшной полости.

Недостатки: ограничивают доступ к ножке почки и надпо-

чечникам, являются высокотравматичными.

Пиелотомия – операция рассечения почечной лоханки.

Суть операции заключается в продольном рассечении ло-

ханки и удалении камня. После извлечения камня разрез лохан-

ки ушивают без захвата ее слизистой оболочки (профилактика

повторного камнеобразования), к месту шва подводят дренаж.

По месту выполнения разреза выделяют переднюю, заднюю и

нижнюю пиелотомию.

Нефростомия – наложение свища на почку с целью вре-

менного или постоянного дренирования лоханки почки и

улучшения функции органа при почечной недостаточности,

обусловленной пиелонефритом.

Нефротомия – операция рассечения почки.

Показания: камни, инородные тела почки, абсцессы,

гнойный пиелонефрит (для дренирования почки).

Виды:

 Большая (полная) нефротомия:

 секционный разрез – выполняется по выпуклому краю

почки;

 продольный разрез (в зоне Цондека) – проводят на

1см кзади от наружного края почки с целью мини-

мальной травматизации сосудов (зона естественной

делимости почки);

 поперечный разрез.

 Малая (частичная) нефротомия – рассечение почечной

ткани над камнем на небольшом протяжении.

На рану почки после ее рассечения накладываются узловые

П-образные швы с глубиной захвата паренхимы до 1см во избе-

жание образования мочевых свищей из-за повреждения почеч-

ных чашечек.

Резекция почки – операция, заключающаяся в удалении

части почки (полюсов) при изолированных повреждениях, абс-

цессах.

Резекция почки производится плоскостным, поперечным

или клиновидным сечением, при котором лучше адаптируются

края раны. Для укрытия раневой поверхности используется

фиброзная капсула почки или производится тампонада раны

почки мышцей.

Нефрэктомия – удаление почки.

Показания: опухоли, обширные травматические повреж-

дения, туберкулез почки, гидронефроз 4 степени, множествен-

ный нефролитиаз.