Передняя стенка подмышечной впадины

На передней стенке подмышечной впадины определяются

три треугольника:

- trig. clavipectorale (относится к подключичной области) –

ограничен ключицей, верхним краем малой грудной мыш-

цы, основание треугольника обращено к грудине;

- trig. рectorale – соответствует контурам малой грудной

мышцы;

- trig. subpectoralе – ограничен нижними краями малой и

большой грудных мышц; основание треугольника обраще-

но к дельтовидной мышце.

В соответствии с треугольниками выделяют 3 отдела a.

axillaris. 1-й отдел относится к подключичной области, 2-й и 3-й

отделы – к подмышечной области.

В trig. clavipectorale подключичная вена занимает передне-

медиальное положение, пучки плечевого сплетения – латераль-

ное, артерия находится между веной и пучками сплетения. От

подмышечной артерии отходят: a. thoracica suprema, a. thoracoacromialis.

В trig. pectorale подмышечная вена сохраняет переднеме-

диальное положение. Кзади и латеральнее располагается под-

мышечная артерия. Плечевое сплетение делится на латераль-

ный, задний и медиальный пучки, прилежащие к артерии. В

этом отделе от подмышечной артерии отходит a. thoracica lateralis.

В trig. subpectoralе вена лежит медиальнее артерии. Из

пучков плечевого сплетения образуются нервы верхней конеч-

ности, окружающие артерию со всех сторон. Спереди к артерии

прилежит срединный нерв, формирующийся двумя корешками

из латерального и медиального пучков плечевого сплетения.

Сзади от артерии проходят лучевой и подмышечный нервы из

заднего пучка плечевого сплетения. Снаружи от артерии нахо-

дится мышечно-кожный нерв из латерального пучка плечевого

сплетения.

С медиальной стороны к артерии прилежат ветви медиаль-

ного пучка плечевого сплетения: локтевой нерв, медиальный

кожный нерв предплечья, медиальный кожный нерв плеча.

От подмышечной артерии в пределах этого треугольника

отходят: a. subscapularis – самая крупная ветвь, a. circumflexa

humeri anterior и a. circumflexa humeri posterior. Эти ветви участ-

вуют в образовании коллатеральных путей, анастомозируя с

надлопаточной артерией и поперечной артерией шеи. Это глав-

ный межсистемный окольный путь кровообращения при пере-

вязке a. axillaris. Лигирование последней целесообразно произ-

водить выше уровня отхождения подлопаточной артерии.

В задней стенке подмышечной впадины образуются два

отверстия, через которые проходят сосуды и нервы.

Четырехстороннее отверстие ограничено: сверху – краем

подлопаточной мышцы; снизу – сухожилием широчайшей

мышцы спины; медиально – длинной головкой трехглавой

мышцы; латерально – хирургической шейкой плечевой кости. В

это отверстие проходит подмышечный нерв и задняя артерия,

огибающая плечевую кость. Подмышечный нерв пересекает не-

укрепленный участок капсулы плечевого сустава, что обуслов-

ливает возможность его компрессии при вывихах плеча. При

переломах хирургической шейки плеча возможно повреждение

нерва отломком кости, врастание его в костную мозоль.

Трехстороннее отверстие ограничено: сверху – подлопа-

точной мышцей; снизу – краем сухожилия широчайшей мышцы

спины; снаружи – сухожилием длинной головки трехглавой

мышцы. В этом отверстии проходит артерия, огибающая лопатку.

Гнойные процессы, локализующиеся в подфасциальном

клетчаточном пространстве подмышечной впадины, могут рас-

пространяться:

 на заднюю поверхность тела в лопаточную область через

трехстороннее отверстие;

 в поддельтовидное пространство – через четырехстороннее

отверстие;

 по ходу основного сосудисто-нервного пучка в прокси-

мальном направлении на шею и в переднее средостение, в

дистальном – на плечо, предплечье, кисть;

 через fascia clavipectoralis по ходу сосудов в субпектораль-

ное пространство;

 в предлопаточную щель между m. subscapularis и стенкой

грудной клетки.

Лимфатические узлы в подмышечной впадине располо-

жены в виде 5 групп, связанных между собой лимфатическими

сосудами.

1. Узлы на латеральной стенке подмышечной впадины.

2. Узлы на медиальной стенке подмышечной впадины по

ходу a. thoracica lateralis. Один (или несколько узлов)

располагается по наружному краю большой грудной

мышцы на уровне III ребра и называется сигнальным

узлом Зоргиуса, так как здесь часто обнаруживаются

метастазы при раке молочной железы.

3. Узлы на задней стенке впадины, по ходу подлопаточ-

ных сосудов.

4. Узлы в центре подмышечной ямки над и под собствен-

ной фасцией.

5. Узлы в trigonum clavipectorale, вдоль подмышечной ве-

ны.

Плечевой сустав образован головкой плечевой кости и

суставной впадиной лопатки. Суставная капсула прикрепляется

по краю впадины лопатки и по анатомической шейке плеча.

Капсула сустава свободная и образует ряд заворотов (карма-

нов): подмышечный, подлопаточный, межбугорковый. Послед-

ний заворот является синовиальным влагалищем сухожилия

длинной головки двуглавой мышцы плеча. Завороты увеличи

вают объем полости сустава, за счет чего увеличивается объем

движений в суставе. В то же время они являются слабыми мес-

тами капсулы сустава, где могут быть прорывы гноя при его

воспалении в соседние области.

Плечевой сустав слабо укреплен связками, в основном его

укрепляют мышцы. Нижнемедиальный участок капсулы сустава

не прикрыт мышцами, поэтому вывихи бывают чаще всего в

подмышечную ямку.

Вблизи сустава имеются синовиальные сумки: поддель-

товидная, подакромиальная, подклювовидная и сумка подлопа-

точной мышцы (сообщается с полостью сустава). Эти сумки яв-

ляются амортизаторами при движениях и располагаются между

костью (суставом) – с одной стороны, и мышцей (сухожилием)

– с другой.

2, Диафрагма

Диафрагма представляет собой мышечно-фасциальное об-

разование, основу которого составляет широкая, относительно

тонкая мышца, имеющая вид купола, выпуклость которого об-

ращена кверху в сторону грудной полости. Представлена диа-

фрагма двумя отделами: сухожильным и мышечным.

Сухожильная часть образует правый и левый купола, а

также вдавление от сердца. В ней различают правый и левый

боковой, а также передний отделы. В переднем отделе находит-

ся отверстие для нижней полой вены.

Мышечный отдел диафрагмы, соответственно точкам ее

фиксации по окружности нижней апертуры грудной клетки, де-

лится на три части: поясничную, грудинную и реберную.

1. Поясничная часть начинается от четырех верхних пояс-

ничных позвонков двумя ножками – правой и левой, кото-

рые, образуя перекрест в виде цифры 8, формируют два от-

верстия: аортальное, через которое проходят нисходящая

часть аорты и грудной лимфатический проток, и пищевод-

ное – пищевод и блуждающие стволы. Между мышечными

пучками с боков от ножек диафрагмы проходят непарная,

полунепарная вены и внутренностные нервы, а также сим-

патический ствол.

2. Грудинная часть начинается от внутренней поверхности

мечевидного отростка грудины.

3. Реберная часть начинается от VII-XII ребер.

Слабые места:

 пояснично-реберные треугольники (Бохдалека) – ме-

жду поясничной и реберной частями диафрагмы;

 грудинно-реберные треугольники (правый – щель

Моргарьи, левый – щель Ларрея) – между грудинной

и реберной частями диафрагмы.

В этих мышечных щелях соприкасаются листки внутри-

грудной и внутрибрюшной фасций. Эти участки диафрагмы мо-

гут быть местом образования диафрагмальных грыж, а при раз-

рушении фасций нагноительным процессом возникает возмож-

ность перехода его из подплевральной клетчатки в подбрюшин-

ную и обратно. К слабому месту диафрагмы относится также

пищеводное отверстие.

Кровоснабжение. В кровоснабжении диафрагмы принимают участие правая и левая нижние диафрагмальные артерии (аа. phrenicae inferiores dextra et sinistra), верхние диафрагмальные артерии (аа. phrenicae superiores), перикардодиафрагмальная артерия (a. pericardiacophrenica), а также ветви шести нижних задних межрёберных артерий (a. intercostales posteriores). Венозный отток происходит в нижнюю полую вену, во внутреннюю грудную вену, в непарную и полунепарную вены, а также нижние межрёберные вены Иннервация: Диафрагмальные нервы (nn. phrenici) проникают в фудную полость, распо­лагаясь между подключичными артерией и веной.

В средостении правый диафрагмальный нерв проходит между верхней полой веной и медиастинальной плеврой, а затем в сопровождении vasa pericardiacophrenica направляется к диафрагме между перикар ом и правой медиасти-нальной плеврой.

Левый диафрагмальный нерв пересекает спереди дугу аорты, располагаясь спереди и кнутри от блуждающего нерва (если левую средостенную плев­ру отслоить влево, левый диафрагмальный нерв окажется лежащим кнаружи от блуждающего). Далее он идет к диафрагме в сопровождении таких же сосудов, как и правый нерв, располагаясь между левой медиастинальной плеврой и пе-рикардом.

Диафрагмальные нервы проходят кпереди от корня легкого, тогда как блуждающие нервы — позади корня легкого.

3, ОПЕРАЦИИ НА СУХОЖИЛИЯХ