Заболевания слезоотводящих путей

Основным признаком заболевания слезоотводящих путей является постоянное слезотечение, чаще связанное с органическими изменениями. Это изменения со стороны слезных точек врожденного или приобретенного характера (отсутствие слезных точек, две или их много, атипичное расположение, сужение слезной точки, небольшой выворот век), со стороны слезных канальцев (сужение, атрезии, воспаление), а также гипертрофия и склерозирование слезных сосочков.

Дакриоканаликулит (dacryocanaliculiti) – воспаление, является наиболее частой патологией слезных канальцев. Проявляется упорным слезотечением.

Может быть катаральное воспаление канальцев, при котором можно с помощью щелевой лампы увидеть грубый отек слизистой канальца, слезную точку воронкообразной формы и просвет слезной точки, заполненный водянистыми отечными массами.

Отмечается также гнойное воспаление слезных канальцев, которое часто возникает вследствие воспалительных заболеваний конъюнктивы, при воспалении слезного мешка и др. При осмотре имеется припухлость тканей в области канальца с гиперемией и отеком кожи. Пальпация болезненна. При надавливании на слезный каналец из расширенной слезной точки выделяется гнойный экссудат. Рациональный метод лечения выбирают в соответствии с выделенной микрофлорой и ее чувствительностью к антибиотикам.

Грибковые поражения слизистой канальцев (микозы) встречаются довольно редко, поражаются чаще нижние - слезные канальцы и, как правило, один. Сначала единственным симптомом является слезотечение. В следующей фазе стенки канальцев утолщаются, и из слезной точки при давлении на каналец выделяется гной, иногда с примесью твердых крупинок грибкового конкремента желтоватого цвета. Каналец припухший, слезная точка расширена. В дальнейшем могут произойти закупорка слезной точки, растяжение канальца с перфорацией и втягиванием в воспалительный процесс слизистой и кожи век, роговицы, слезного мешка.

При односторонних упорных гнойных конъюнктивитах, которые сопровождаются слезотечением, следует исследовать содержимое канальца после его расщепления на протяжении нескольких миллиметров. Признаком микоза является обнаружение друз или нитей мицелия грибка после растирания на предметном стекле конкрементов и бактериологического исследования.

Но чаще слезотечение обусловлено патологическими изменениями слезного мешка, слезноносового канала воспалительного генеза, хотя причиной могут быть опухолевые процессы, аномалии развития, травмы.

Дакриоцистит (dakryocystitiis; греч. dakryon слеза + kystis – пузырь, мешок + itis) – воспаление слезного мешка (рис. 15,16).

- Д. острый – (d. acuta s. phleqmonosa) – острое воспаление слезного мешка (син: флегмона слезного мешка), чаще является осложнением хронического и обусловлен переходом воспаления на клетчатку, окружающую слезный мешок.

- Д. хронический – (d. chronica) – хроническое воспаление слезного мешка, возникает вследствие нарушения проходимости слезноносового протока, обусловленного заболеваниями слизистой оболочки носа и анатомотопографическими особенностями слезоотводящих путей.

- Д. новорожденных – (d. neonatorum) – острое воспаление слезного мешка, причиной которого является сохранение мембраны Гаснера, закрывающей слезно-носовой проток в нос, что приводит к застою слизи и развитию дакриоцистита.

Причиной воспаления слезного мешка является стеноз слезноносового канала, что приводит к застою слезы и отделяемого слезного мешка, а в результате развиваются патогенная микрофлора и вялотекущий воспалительный процесс. Слизистый секрет полости слезного мешка становится слизисто – гнойным. Стенки мешка постепенно растягиваются - эктазия. При надавливании на область слезного мешка из слезных точек выдавливается слизисто – гнойное или гнойное содержимое. Конъюнктива век, слезного мясца и полулунной складки гиперемирована. Если процесс течет длительно, наступает атрофия слизистой, слизь прекращает выделяться, и слезный мешок может очень сильно растянуться – водянка слезного мешка. Содержимое начинает представлять прозрачную, несколько тягучую жидкость. В случае присоединения к этому непроходимости слезных канальцев – слезный мешок приобретает вид кисты (dacryops).

Уровень непроходимости слезоотводящих путей, состояние слезного мешка и его отношение к окружающим тканям можно определить с помощью дакриоцистограммы.

Лечение хронического дакриоцистита только хирургическое – дакриоцисториностомия. Используется также новый хирургический метод лечения дакриоцистита – трансканаликулярная лазерная эндоскопическая дакриоцисториностомия. М.Т. Азнабаев и соавт. (2001) отмечают хороший результат. Для этой операции требуется очень тщательная подготовка больного (консультация лор-врача, определение свертывающей системы крови и др.)

Применяется также новый метод консервативного лечения хронического дакриоцистита. Этот метод применяется и при рецидивах слезотечения вследствие заращения риностомы после операции дакриоцисториностомии (Ушаков Н.А., 2001)

Течение хронического гнойного дакриоцистита может осложниться развитием флегмоны слезного мешка, хотя, что довольно редко, флегмона слезного мешка может развиться без предшествующего хронического дакриоцистита при наличии воспалительного процесса в придаточных пазухах носа.

При остром дакриоцистите может развиться флегмонозное воспаление слезного мешка. В области слезного мешка появляются гиперемия кожи, отек и резкая болезненность. Отек распространяется на нижние веки, прилегающие участки носа и щеки. Глазная щель закрыта. Повышается температура, появляются общее недомогание и головная боль.

Инфильтрат через несколько дней размягчается, в центре формируется абсцесс, который через кожу вскрывается наружу. В месте вскрывшегося очага остается наружная фистула. При прорыве гноя в полость носа через слезоносовой канал возможно образование внутренней фистулы.

Лечение: антибактериальные средства внутримышечно и per os (фторхинолоны, цефалоспорины).

Местно: сухое тепло, УВЧ-терапия. При флюктуации абсцесса – вскрытие и дренирование гнойной полости, повязка с гипертоническим раствором.

После стихания острых явлений – дакриоцисториностомия.

Кроме наружной дакриоцисториностомии, предложенной Дюпюи-Дютаном и Бури в 1921 году, и с различными модификациями многих авторов, получила усовершенствование предложенная Витом в 1920 году эндоназальная методика дакриоцисториностомии (Бокштейн Ф.С., 1929; Белоглазов В.Г.,1964, 1997 и др.).

При сочетанной патологии слезного мешка и его осложнениях дифференцируют с заболеваниями соседних органов:

Флегмону слезного мешка – с подкожным абсцессом у внутреннего угла глаза, с эмпиемой придаточных пазух носа, чаще решетчатого лабиринта. В последнем случае помогают диагностике ринологическое и рентгенологическое исследования.

Флегмонозный дакриоцистит следует иногда отличать от флегмоны орбиты. Флегмона орбиты может быть связана с острым гнойным процессом в придаточных пазухах носа, рожистым воспалением, фурункулами носа и кожи век, травмой глазницы, оперативными вмешательствами на веках, слезном мешке, придаточных пазухах носа, на верхней челюсти, реже с инфекционными заболеваниями (скарлатина, корь, послеродовой сепсис, септицемия).

Так же как и при флегмоне слезного мешка, при флегмоне орбиты промывная жидкость свободно проходит в нос.

Дакриоцистит с эктазией слезного мешка надо отдифференцировать от мукоцеле решетчатого лабиринта. Помогает рентгенологическое исследование. Если имеется фистула с локализацией у внутреннего угла глаза, то можно подумать о фистуле слезного мешка, верхней челюсти и зубной кисты.

После стихания воспалительного процесса помогут уточнить диагноз носовая проба, промывание слезоотводящих путей, фистулография.

Иногда бывает затруднительной отличительная диагностика внутриносовой фистулы от фистулы решетчатого лабиринта. Помогает рентгенологическое исследование придаточных пазух носа.

Дакриоцистит новорожденных – возникает в тех случаях, когда к моменту рождения ребенка не открывается нежная зародышевая мембрана, находящаяся в нижнем конце слезно-носового канала. Содержимое слезного мешка застаивается, инфицируется и возникает его воспаление – дакриоцистит (рис. 16). Уже в первые недели жизни ребенка отмечается слизистое или слизисто-гнойное отделяемое из конъюнктивальной полости одного или обоих глаз. При надавливании на область слезного мешка из слезных точек выделяется сначала слеза, затем слизистое, слизисто-гнойное или гнойное отделяемое. Это кардинальный признак дакриоцистита. Правильной диагностике помогает промывание слезоотводящих путей.

Лечение дакриоцистита новорожденных нужно начинать с назначения дезинфицирующих капель и массажа. Перед назначением лечения необходимо полное обследование не только у офтальмолога, но и у педиатра, лор-врача, стоматолога. Назначение массажа слезного мешка рационально до 3- месячного возраста, так как в более поздние сроки может быть активизация гнойной инфекции. При гнойных дакриоциститах он противопоказан в связи с возможным развитием флегмоны слезного мешка. Массаж следует проводить 1-2 недели и одновременно 2 раза в день необходимо выдавливать содержимое слезного мешка и закапывать в конъюнктивальный мешок дезинфицирующие капли (лучше 0.15% раствор левомецитина и 1:5000 раствор фурацилина). Если массаж не эффективен, то следует промыть слезоотводящие пути антисептическим раствором под давлением.

Если массаж и промывание не восстановили проходимость слезоотводящих путей, следует проводить зондирование, иногда понадобятся многократные зондирования с перерывами в 5-6 дней. (Аветисов Э.С.,. Ковалева Е.И, Хватова А.В. и др., 1984).

После зондирования можно промыть слезоотводящие пути 0.5% раствором химотрипсина и лидазы в концентрации 32Ед. на 1 мл физиологического раствора в равных концентрациях.

Дакриоцистит новорожденных может протекать по типу острого флегмонозного воспаления. Это сопровождается недомоганием ребенка, повышением температуры и требует немедленного вмешательства.

Лечение необходимо проводить только в стационаре при участии педиатра, отоларинголога и стоматолога. Начинают лечение с парентерального введения антибиотиков и дезинтоксикационной терапии. Антибиотики для местного и парентерального введения подбираются также после бактериологического исследования: амоксициллин/клавулонат или цефуроксимаксетил внутрь.

Местно назначают УВЧ. При появлении флюктуации – гнойник вскрывают. Когда улучшится общее состояние ребенка и пройдут острые воспалительные явления, необходимо провести зондирование слезно-носового канала с последующим его промыванием. Свищ не является противопоказанием к этому лечению. Капли фузидовой кислоты или хлорамфениколь.