Этапы диагностического поиска

Цель занятия. Студенты должны уметь:

1) установить заболевание желчных путей на основании клинических данных (жалобы, местные симптомы);

2) выявить наличие воспаления, камней и дискинетических расстройств и обосновать нозологический и индивидуальный диагноз;

3) установить наличие сопутствующие заболевания, провоцирующие и способствующие факторы;

4) назначить индивидуализированное лечение.

1. Предположение о наличии заболевания желчных путей:

- боли в правом подреберье или желтуха обтурационного или смешанного типа. Особенности болей:

- локализация: правое подреберье, правая половина эпигастральной области;

- иррадиация: правое плечо, лопатка, правая половина грудной клетки;

- условия появления: спустя 3-4 ч после еды, особенно обильной и жирной, иногда после физической нагрузки;

- продолжительность: несколько часов, длительные;

- купирование: тепло, спазмолитики. Боли сопровождаются диспепсическими симптомами: горечь и сухость во рту, нарушение аппетита, тошнота, рвота, чувство тяжести и распирания в верхней половине живота, расстройство стула;

- местные симптомы: болезненность в проекции желчного пузыря, особенно на вдохе; может прощупываться увеличенная печень, иногда желчный пузырь.

2. Установление признаков воспаления желчных путей:

- общих: лихорадка, лейкоцитоз со сдвигом влево, увеличение СОЭ;

- при дуоденальном зондировании: слизь, клетки эпителия, лейкоциты в порциях В и С, лямблии, патогенная микрофлора (кишечная палочка, энтерококк);

- при посеве желчи с определением чувствительности возбудителя к антибактериальным средствам.

3. Установление наличия или отсутствия камней желчного пузыря и других органических изменений. О желчнокаменной болезни свидетельствуют:

- особенности болей: приступообразные, интенсивные, с транзиторной желтухой, типа печеночной колики;

- особенности больного: чаще пожилой возраст, женщины, ожирение, другие обменные заболевания (сахарный диабет, артрозы, мочекаменная болезнь), семейный анамнез;

Подтверждение диагноза желчнокаменнной болезни:

- обзорная рентгенография органов брюшной полости (при известковых камнях);

- ультразвуковое исследование органов брюшной полости;

- холецистография и холангиография: дефекты наполнения;

- ретроградная панкреатохолангиография: проходимость протоков, сужения, деформации (обычно при наличии желтухи).

4. Установление функциоанального состояния желчных путей, т.е дискинезии:

- гипотоническая дискинезия;

- гипертоническая дискинезия.

5. Установление фазы течения заболевания:

- обострения: учащение болей, усиление диспепсических, воспалительных и местных симптомов;

- ремиссии: отсутствие болей и других жалоб, болезненности при пальпации, признаков воспаления.

Если при патологии желчных путей не выявляются признаки воспаления, камня и другие органические изменения, делается вывод о наличии только функциональной патологии: дискинезии желчных путей. В таком случае необходимо установить основное заболевание: невроз, патологию других органов. Наличие субфебрилитета без изменений крови и дуоденального содержимого не противоречит диагнозу невроза. Кроме того, при диагнозе холецистита, желчнокаменной болезни, необходимо установить форму дискинезии которая всегда сопутствует им. Обнаружение только камней желчного пузыря без других проявлений заболевания делает более логичным диагноз: «камни желчного пузыря».