ЛЕЧЕНИЕ. В период клинически выраженного обострения больным показана госпитали­зация с проведением УЗИ брюшной полости

В период клинически выраженного обострения больным показана госпитали­зация с проведением УЗИ брюшной полости, анализа крови в приемном отделе­нии стационара. Практически все больные осматриваются консилиумом вра­чей — терапевтом и хирургом для решения вопроса о тактике лечения в гастроэнтерологическом (терапевтическом) или хирургическом отделениях.

При легком течении заболевания лечение проводят амбулаторно.

Диета типа стола № 5 должна способствовать предупреждению застоя желчи в желчном пузыре, уменьшению воспалительных явлений хроническом холецистите. Общим принципом диеты является режим питания с частыми приемами небольшого количества пищи (5 — 6 разовое питание), что способствует нормализации давления в двенадцатиперстной кишке и регулирует опорожнение желчного пузыря и потоковой системы. Из рациона исключаются алкогольные напитки, газированная вода, копченые, жирные и жареные блюда и приправы в связи с тем, что они могут вызвать спазм сфинктера Одди. В диетическом рационе учитывают влияние отдельных пищевых веществ на нормализацию моторной функции желчного пузыря и желчевыводящих путей. Так, при гиперкинетическом типе дисфункции должны быть резко ограничены продукты, стимулирующие сокращение желчного пузыря,— животные жиры, растительные масла, наваристые мясные, рыбные, грибные бульоны. При гипотонии желчного пузыря больные обычно хорошо переносят некрепкие мясные и рыбные бульоны, сливки, сметану, растительные масла, яйца. Растительное масло назначают по чайной ложке 2—3 раза в день за 30 мин до еды в течение 2—3 недель. Для предотвращения запоров рекомендуют блюда с большим содержанием клетчатки, способствующие опорожнению кишечника. Это особенно важно потому, что нормально работающий кишечник — это и нормальное внутрибрюшное давление, и нормальный пассаж желчи в две­надцатиперстную кишку

Лекарственное лечение определяется фазой заболевания, выраженностью клинических проявлений — болевого и диспепсического синдромов, характером дискинезии. Проводится комплексная терапия антибактериальными, противовоспалительными, нормализующими моторику желчевыводящих путей препаратами.

При болях назначаются подкожно спазмолитические препараты — папаве­рин, но-шпа, мебеверин,платифиллин, галидор по 1—2 мл 2—3 раза в сутки. При очень сильных болях назначается баралгин 5 мл или анальгин 1—2 мл на 10 мл изото­нического раствора хлорида натрия в/в или в/м. Одестон — относительно новый препарат, является селективным спазмолитиком для сфинктера Одди, обеспе­чивает дренаж желчных путей, снижает давление в них и как следствие, купи­рует болевой синдром и улучшает процесс пищеварения. Одестон назначается по 200—300 мг 3 раза в день за 30 мин до еды, продолжительность лечения 2—3 недели.

Антибактериальная терапия показана в случаях, когда имеются клиниче­ские и лабораторные данные, подтверждающие активность воспалительного процесса в желчном пузыре. Выбор препарата зависит от вида возбудителя, вы­явленного при посеве желчи, его чувствительности к антибактериальному пре­парату, а также способности антибактериального препарата проникать и накап­ливаться в желчи.

Антибактериальные средства по степени проникновения в желчь разделяются на три группы:

• проникающие в желчь в очень высоких концентрациях:

—эритромицин (по 0,25 г 4 раза в сутки);

—рифампицин (по 0,15 г 3 раза в сутки);

—ампициллин (по 0,5 г 4—6 раз в сутки внутрь или внутримышечно);

—оксациллин (по 0,25—0,5 г 4—6 раз в сутки внутрь или внутримышечно);

—ампиокс (по 0,5 г 4 раза в сутки внутрь или внутримышечно);

—линкомицин (внутрь по 0,5 г 3 раза в сутки за 1—2 ч до еды или по 1 мл 30% раствора 3 раза в сутки внутримышечно);

• проникающие в желчь в достаточно высоких концентрациях:

—бензил-пенициллин (внутримышечно по 500 000 ЕД 6 раз в сутки);

—фенокси-метилпенициллин (по 0,25 г 6 раз в сутки до еды);

—тетрациклины (по 0,25 г 4 раза в сутки);

—метациклин (по 0,3 г 2 раза в сутки);

• слабопроникающие в желчь:

—стрептомицин;

—ристомицин;

—левомицетин.

Продолжительность лечения антибиотиками 7—10 дней, при необходимости лечение можно повторить после 3-дневного перерыва.

Антибактериальные препараты желательно сочетать с желчегонными, оказывающими и противовоспалительное действие:

• цикловалон (циквалон) по 0,1 г 3—4 раза в день перед едой;

• никодин по 0,5 г 3—4 раза в день перед едой.

Желчегонные препараты, физиотерапевтическое лечение и минеральные во­ды назначают в зависимости от вида сопутствующей дискинезии.

Холеретики (холесекретики) стимулируют желчеобразовательную функцию печени. Назначаются эти препараты до еды. Один из препаратов назначается на 10—14 дней, а затем показана смена препарата. Курс лечения холеретиками про­должается 3—4 недели.

Название холеретика	Разовая доза, суточная доза
Хологол	200 мг, 1—2 табл 3 раза
Ал л охо л	1 —2 табл 3 раза
Холензим	0,6 г, 1 табл 3 раза
_Лиобил	200 мг, 1 —2 табл 3 раза
Оксафенамид	250 мг, 2 табл 3 раза
.Циквалон	100 мг, 1 табл 3 раза
.Никодин	0,5мг, 1—2 табл Зраза
_Фламин	5 мг, 1 —2 табл 3 раза

К холеретикам растительного происхождения относятся: экстракт бессмерт­ника, кукурузных рылец, препараты шиповника, барбариса и др. При сочетании хронического холецистита с гипермоторной дискинезией желчного пузыря назначаются не только спазмолитики, холеретики, но и седативные средства — отвар пустырника, мужчинам — отвар валерианового корня, реланиум, нозепам и др.

Холекинетики — эти препараты вызывают повышение тонуса желчного пузыря и расслабление сфинктера Одди. Их назначают в основном при гипотонической форме дискинезии желчевыводящих путей. Данная группа препаратов включает: магния сульфат, сорбит, маннит, ксилит по 5—10 г 2 раза в день, оливковое или облепиховое масло по 1 десертной или столовой ложке 2—3 раза в день.

Практически все больные нуждаются в назначении панкреатических ферментов: фестал, дигестал, панзинорм, мезим, креон.

Холелитики — это препараты, применяющиеся при повышенной литогенности желчи. Пероральная литолитическая терапия — единственный эффективный кон­сервативный метод лечения ЖКБ. Для растворения камней применяют препараты жёлчных кислот: урсодеоксихолевую кислоту и хенодеоксихолевую кислоту.

• Урсодеоксихолевая кислота замедляет всасывание холестерина в кишечнике и способствует переходу холестерина из камней в жёлчь.

• Хенодеоксихолевая кислота тормозит синтез холестерина в печени и также способствует растворению холестериновых камней.

Наиболее благоприятные условия для исхода пероральной литотрипсии скла­дываются:

• в ранних стадиях заболевания:

• при неосложнённом течении ЖКБ, редких эпизодах жёлчной колики, умерен­ном болевом синдроме;

• при наличии чистых холестериновых камней («всплывают» при проведении пероральной холецистографии);

• при наличии в пузыре некальцифицированных камней;

• при размерах камней не более 15 мм;

• при единичных камнях, занимающих не более 50% жёлчного пузыря;

• при сохранённой сократительной функции жёлчного пузыря.

Противопоказания к применению консервативной терапии ЖКБ.

• Осложнённая ЖКБ, в том числе острый и хронический холецистит, так как больному показаны быстрая санация жёлчных путей и проведение холецистэктомии.

• Отключенный жёлчный пузырь.

• Частые эпизоды жёлчной колики.

• Беременность.

• Выраженное ожирение.

• Открытая язва желудка или двенадцатиперстной кишки.

• Сопутствующие заболевания печени — острый и хронический гепатит, цирроз печени.

• Хроническая диарея.

• Карцинома жёлчного пузыря.

• Наличие в жёлчном пузыре пигментных и обызвествлённых холестериновых камней.

• Камни диаметром более 15 мм.

• Множественные камни, занимающие более 50% просвета жёлчного пузыря.

Больным назначают хенодеоксихолевую кислоту в дозе 15 мг/(кг х сут) или урсодеоксихолевую кислоту в дозе 10 мг/(кг х сут).

Длительность лечения колеблется от 6 до 24 мес при непрерывном приёме пре­паратов. Независимо от эффективности литолитической терапии она ослабляет выраженность болевого синдрома и уменьшает вероятность развития острого холецистита. Лечение проводят под контролем состояния камней по данным УЗИ каждые 3-6 мес. После растворения камней УЗИ повторяют через 1-3 мес. После растворения камней рекомендуют приём урсодеоксихолевой кислоты в течение 3 мес в дозе 250 мг/сут.

Отсутствие положительной динамики по данным УЗИ через 6 мес приёма пре­паратов свидетельствует о неэффективности пероральной литолитической тера­пии и указывает на необходимость её прекращения.

Показания к хирургическому лечению при холецистолитиазе:

• наличие крупных и мелких конкрементов в жёлчном пузыре, занимающих более 50% его объёма;

• течение заболевания с частыми приступами жёлчных колик, независимо от размеров конкрементов;

• отключённый жёлчный пузырь;

• ЖКБ, осложнённая холециститом и/или холангитом;

• сочетание с холедохолитиазом;

• ЖКБ, осложнённая водянкой, эмпиемой жёлчного пузыря;

• ЖКБ, осложнённая перфорацией, пенетрацией, свищами;

• ЖКБ, осложнённая билиарным панкреатитом;

• ЖКБ, сопровождающаяся нарушением проходимости общего жёлчного про­тока.

Методы хирургического лечения: лапароскопическая или открытая холецистэктомия, эндоскопическая папиллосфинктеротомия (показана при холедохолитиазе), экстракорпоральная ударно-волновая литотрипсия.