Эталон ответа В - 41

1. Узловой зоб.

2. Эутиреоидное.

3. УЗИ щитовидной железы; Гормональное обследование (ТТГ, Т4, Т3, тиреоглобулин, кальцитонин); Пункционная биопсия щитовидной железы; Радиоизотопное исследование (сканирование); Рентгенологическое исследование грудной клетки с контрастированием пищевода барием; Компьютерная и Магнитно-резонансная томография.

4. Возможны признаки малигнизации узла.

В - 42

Пациентка Л. 42 лет считает себя больной в течение года, когда стала отмечать повышенную возбудимость, раздражительность, беспокойство без видимой причины, плаксивость. Нарушился сон. Стала плохо переносить тепло. Появилась повышенное потоотделение и как следствие — жажда. Похудела, хотя на аппетит жалоб не было. Заметила мышечную слабость, утомляемость, дрожание пальцев рук. В течение прошедшего года стали выпадать волосы, менструации стали скудные, временами отсутствовали. В области шеи случайно нащупала образование округлой формы, постепенно увеличивающееся в размерах. В больнице по месту жительства, куда Л. обратилась за помощью, при обследовании была выявлена тиреотоксическая аденома (болезнь Пламмера) правой доли щитовидной железы диаметром 3,5 см. Поглощение радиоактивного йода 40-55%. Сканирование показало одиночный горячий узел, соответствующий узлу при пальпации. Глазные симптомы: спазм верхнего века с его запаздыванием при движении глазного яблока, наружная офталь­моплегия, экзофтальм с умеренным выдвижением глазных яблок вперед, супра- и инфраорбитальная припухлость. При лабораторном исследовании уровень Т4, Т3 и индекс свободного тироксина повышены.

Пациентке был назначен прием йодсодержащих препаратов, рекомендован психический покой, полноценный сон. Запрещено находиться на открытом солнце. Назначена диета с большим содержанием белка в пище, витаминов. Больная получала лечение в течении 10 месяцев, однако состояние ее не улучшилось.

1. Какими инструментальными и лабораторными методами был подтвержден диагноз?

2. Как бы Вы поступили на месте врача поликлиники при первичном обращении больной?

3. Ваша дальнейшая тактика?

Первый проректор, профессор Галян С.Л.

Эталон ответа В – 42

1. Диагностика радиоактивным йодом (сканирование щитовидной железы). Лабораторные исследования (повышение уровня Т3 в сыворотке крови при умеренно повышенном или нормальном содержании Т4);

2. Направление в стационар для решения вопроса об оперативном лечении

3. Операция

В - 43

Больная К. 55 лет, проживающая в сельской местности, обратилась к врачу терапевту поликлиники с жалобами на чувство сдавления шеи, ощущение першения и комка в горле при глотании, незначительную осиплость голоса. Считает себя больной в течение нескольких лет. Сначала выше перечисленным симптомам не придавала существенного значения. Позднее стала отмечать повышенную раздражительность, слабость при выполнении не тяжелой работы, периодически возникающее сердцебиение, а позднее ухудшение зрения. Все это больная связывала с тяжелой и нервной работой и семейными проблемами. Последний год появилась зябкость и сухость кожи, снижение памяти, заторможенность.

При осмотре терапевт выявил у больной увеличение щитовидной железы III степени. Выявлена сглаженность костно-мышечных ориентиров шеи («толстая шея»). Объективно: обе доли щитовидной железы плотные, узлов нет, малоподвижные при глотании. Шейные лимфатические узлы не пальпируются. Больная была направлена к эндокринологу с подозрением на наличие у нее тиреоидита. При дальнейшем обследовании у специалиста выявлено, что уровень гормонов щитовидной железы у больной снижен. В общем анализе крови — (WBC – 8,8 х 10х9/L, RBC – 3,5 х 10х12/L, Hb – 105 g/L, Hct – 38 %, СОЭ - 30 мм/ч.). При биохимическом исследовании крови выявлено незначительное повышение холестерина. На сканнограмме отмечено снижение накопления радиофармпрепаратов. На рентгенограмме трахеи ее конфигурация и расположение не изменены. По УЗИ — определяется неоднородность структуры щитовидной железы, гипоэхогенные участки, утолщение капсулы, единичные кальцификаты. При иммуннологическом исследовании (реакция Бойдена) выявляется высокое количество антител к тиреоглобулину и к микросомальной фракции. Титр антитиреоглобулиновых и антимикросомальных антител превышает 1:400.

После обследования больной был выставлен диагноз первичного аутоиммунного тиреоидита (зоб Хашимото).

1. Какие другие исследования необходимо выполнить для верификации диагноза?

2. Консервативное лечение.

3. Показания к операции. Какой объем оперативного пособия Вы выполните?

Первый проректор, профессор Галян С.Л.