Ситуационная задача № 1

1. Столбняк, генерализованная форма

2. Clostridium tetani – грамположительная палочка, строгий анаэроб.

3. Возбудитель столбняка широко распространен в природе (поврехностный слой почвы). Заражение происходит при попадании возбудителя в рану.

4. Инкубационный период от 2 до 56 суток, чаще 14. Чем короче инкубационный период тем тяжелее течении болезни.

5.Токсин вырабатываемый столбнячной палочкой (тетаноспазмин) распространяется по нервным волокнам в ЦНС. Токсин вызывает тонические судороги поперечно-полосатой мускулатуры.

6.Спазм жевательной мускулатуры (тризм), сардоническая улыбка, нарушен акт глотания. Регидность мышц и тонические судороги при сохраненном сознании, что приводит к нарушению вентиляции и развитию гипоксической кипоксии.

7.Нарушение функции внешнего дыхания приводят к гипоксии, возсожна аспирация и развитие пневмонии, которая чаще всего и является причиной гибель больного.

8.Госпитализация в реанимационное отделение, седатация и противосудорожная терапия. При нарушении функции внешнего дыхания интубация и ИВЛ. Энтеральное зондовое питание. В первые 1-5 суток заболеваниея – противостолбнячная сыворотка по 100 000 – 200 000 ед.

Профилактическое назначение антибиотиков.

9.Действие столбнячного анатоксина обратимо, через 2-3 недели симптомы заболевания регрессируют. Высокая летальность связана с осложнениями

10.Экстренная профилактика – первичная хирургическая обработка раны. Ит иммунизация

11. Антистолбнячныйй анатоксин, Противостолбнячный человеческий иммуноглобулин, очищенная лошадиная противостолбнячная сыворотка

Ответ к ситуационной задаче № 56

1. Разрыв аневризмы брюшного отдела аорты

2. Обширные кровоизлияния в боковых отделах живота, в паху, на бедрах

3. Наиболее часто неправиль­но диагностируются острый панкреа­тит, инфаркт и непроходимость ки­шечника, инфаркт миокарда, почеч­ная колика, острый радикулоневрит.

4. Высокой информативностью об­ладают ультразвуковое сканирование и особенно компьютерная и магнитно-резонансная томография, не требующая специальной подготовки больных. В ряде случаев необходимым исследованием для выяснения со­стояния висцеральных ветвей аорты является рентгеноконтрастная аортография, однако при крайне тяже­лом состоянии больного и неста­бильной гемодинамике она не ис­пользуется. ОАК для подтверждения анемии

5. Атеросклероз

6. При разрыве аневризмы брюшной аорты абсолютно показана экстрен­ная операция, являющаяся единс­твенным способом спасти больного

7. При наличии геморрагического шока до операции не следует стре­миться к полному восполнению кровопотери, вводить вазопрессоры и повышать систолическое артериаль­ное давление выше 80 мм рт.ст.

8. Агональное состояние

9. Необходимо исключить все мероприятия, приво­дящие к повышению внутрибрюшного давления, способствующего крово­течению (промывание желудка, очис­тительные клизмы, катетеризация мочевого пузыря); к введению в наркоз и интуба­ции больного (без миорелаксантов!) можно приступать лишь после пол­ной готовности хирургов к экстренной лапаротомии и остановке крово­течения, так как при наркозе вследс­твие расслабления мышц брюшной стенки кровотечение может усилить­ся.

10. Хирургичес­кое вмешательство далее заключает­ся в резекции аневризмы и внутримешковом протезировании аорты искусственным синтетическим протезом

11. Инфаркт миокарда

12. Выживаемость оперированных боль­ных в 5 раз выше, чем неоперированных

Ответ к ситуационной задаче № 57

1. Эмболия левой бедренной артерии ОИ 2 а ст по Савельеву (появление пареза)

2. Хронические окклюзионные заболевания артерий конечностей. Илеофеморальный флеботромбоз.

3. Источником эмболии магистральных артерий наиболее часто является левая половина сердца – аритмия, инфаркт, стеноз митрального клапана, эндокардиты, сердечная слабость любой этиологии, вегетации на клапанах, миксома. Также источником эмболии может стать аорта (атеросклеротические бляшки, тромбы из аневризмы), легочные вены. Реже – правое сердце и вены большого круга кровообращения (при дефектах межжелудочковой и межпредсердной перегородок).

4. В большинстве случаев для постановки диагноза достаточно клинической картины. УЗДГ, ангиография применяются редко, например при подозрении на «многоэтажную» эмболию, для выявления сопутствующего хронического окклюзионного поражения артерий.

5. Оперативное

6. Гепарин, антиагреганты (реополиглюкин, пентоксифиллин), спазмолитики (но-шпа), обезболивание. Тромболитическая терапия в настоящий момент для лечения острой ишемии конечностей практически не применяется.

7. Основным критерием для выставления показаний к операции является степень острой ишемии конечности. Легкая степень ишемии (ОИ 1 а ст.) может лечится консервативно, при наличии контрактуры (ОИ 3 б ст.) может быть выполнена только ампутация конечности, в остальных случаях показана экстренная операция – эмболэктомия.

8. Доступ к артерии, поперечная артериотомия, тромбэмболэктомия с помощью зонда Фогарти, ушивание артериотомического отверстия и раны.

9. Повторная эмболия, кровотечение, гематома, инфильтрат, субфасциальный постишемический отек, миоглобинурический нефроз, гангрена.

10. Инфузионная терапия (реополиглюкин, пентоксифиллин), антиагреганты (аспирин, курантил, плавекс, тиклид), физиолечение (ГБО, магнитотерапия). Терапия основного заболевания.

11. Выявление источника эмболии (ЭХОКГ, УЗИ аорты), контроль нарастания мочевины, креатинина.

12. При своевременно выполненной операции благоприятный.

Ответ к ситуационной задаче № 58

1. Облитерирующий атеросклероз. Стеноз сонных артерий с обеих сторон И 1 ст. (ассиптомная). Стеноз левой подвздошной, окклюзия левой бедренной артерии И 2 б ст. (дистанция безболевой ходьбы менее 200 м).

2. Атеросклеротические бляшки откладываются в местах бифуркации артерий. Наиболее часто поражаются: терминальный отдел аорты и подвздошные артерии, бедренные артерии, внутренняя сонная артерия, коронарные артерии.

3. Инсульт, гангрена левой нижней конечности.

4. УЗДГ или дуплексное сканирование ветвей дуги аорты и артерий нижних конечностей. ЭКГ. Сахар крови. ФГДС. Мочевина, креатинин.

5. Кардиолог, невролог.

6. Да.

7. Оперативное лечение. Дистанция безболевой ходьбы менее 200 м при неэффективности консервативного лечения является показанием реконструкции магистрального кровотока.

8. Коррекция гиперхолестеринэмии (мевакор, вазилип). Инфузионная терапия (реополиглюкин, пентоксифиллин), антиагреганты (аспирин, курантил, плавекс, тиклид), физиолечение (ГБО, магнитотерапия). При критической ишемии конечностей наиболее эффективными являются препараты простагландина Е1 (вазапростан, алпростан).

9. Отсутствие нарастания стеноза сонных артерий по данным дуплексного сканирования. Увеличение дистанции безболевой ходьбы.

10. Первым этапом каротидная эндартерэктомия (удаление бляшек и измененной интимы из просвета внутренней сонной артерии). Затем - реконструкция магистрального кровотока в нижней конечности: аутовенозное бедренно-подколенное шунтирование или эндартерэктомия из бедренных артерий.

11. Каротидная эндартерэктомия: травма черепно-мозговых нервов, микроэмболия артерий головного мозга. Реконструкция кровотока в конечности: кровотечение, тромбоз, повреждение нервных стволов и лимфатический путей, нагноение послеоперационной раны.

12. Судьба пациента зависит от отказа от курения, эффективности консервативной терапии и успеха оперативного лечения. Больные должны находится под диспансерным наблюдением, 2 раза в год проходить курсы консервативной терапии, контрольные УЗ обследования артерий.

Ответ к ситуационной задаче № 59

1. Восходящий тромбофлебит большой подкожной вены слева

2. Онкологические заболевания, инфекция, аутоиммунная патология, варикозное расширение вен, травма.

3. Имеют значение нарушение структуры венозной стенки, замедление кровотока и повышение коагуляционного потенциала крови, что является следствием усиления активности прокоагулянтного и тромбоцитарного звеньев системы гемостаза.

4. Тромбоэмболия легочных артерий, гнойное расплавление тромба.

5. Дуплексное сканирование вен нижних конечностей

6. Восходящий характер тромбофлебита является показанием для госпитализации.

7. Зависит от находок при дуплексном сканировании - наличие флотирующего тромба в просвете вены, близкое расположение тромба к сафено-феморальному соустью или переход тромба на бедренную вену являются показаниями для операции. При наличии окклюзивного тромбоза проводится консервативная терапия.

8. Дезагрегантные препараты (аспирин, курантил, тиклид), противовоспалительные препараты (нимесил, диклофенак), флеботоники (детралекс, гинкор-форт, троксевазин). Местно – гепариновые мази или гели, компрессы с димексидом, эластическая компрессия. Постельный режим противопоказан.

9. В большинстве случаев воспаление в вене носит асептический характер, поэтому антибиотикотерапия оправдана у незначительного числа больных (гнойный тромбофлебит).

10. Перевязка сафено-феморального соустья.

11. Обследование на предмет онкологической патологии, выявление аутоиммунной агрессии.

12. Продолжение консервативной терапии, удаление варикозно-расширенных вен в «холодный» период.

Ответ к ситуационной задаче № 60

1. Синдром верхней полой вены

2. Наиболее часто злокачественные опухоли средостения и бронхолегочный рак. Реже внутригрудинные доброкачественные опухоли, аневризмы аорты, медиастиниты различной этиологии

3. Возникает в результате препятствия току крови или при тромбозе сосуда, или при сдавлении опухолью снаружи. Часто оба процесса встречаются вместе. ВПВ проходит через узкое пространство среднего средостения в окружении лимфоузлов, трахеи, аорты, правого главного бронха, легочной артерии и грудины. Аномальное увеличение любого из них может сдавить вену и вызвать синдром верхней полой вены.

4. Головокружения, спутанность сознания, приступы удушья. Также симптомы, характеризующие основное заболевание - при опухолях вилочковой железы нередко на первое место выступают симптомы миастении, при тимомах может развиться синдром Кушинга и т.п.

5. R-графия грудной клетки, КТ средостения, верхняя каваграфия, определение ЦВД

6. Для постановки диагноза тромбоз ВПВ лабораторная диагностика не имеет решающего значения

7. Да

8. Консервативное.

9. Хирургическое лечение окклюзионных процессов в системе верхней полой вены -одна из труднейших и не до конца разрешенных проблем современной флебологии. Как правило, операции выполняются крайне тяжелым больным с резко выраженной венозной гипертензией, для снятия венозного застоя верхней половины туловища.

10. Внутригрудная пластика верхней полой вены: наложение обходного анастомоза между непарной веной и ушком правого предсердия. Подкожное шунтирование: бедренно-подключичные и бедренно-яремные аутовенозные шунты.

11. При диагностировании опухоли больным предлагается лечение в зависимости от гистологического типа опухоли (химиотерапия или облучение). При отсутствии противопоказаний – гепарин, препараты улучшающие реологические свойства крови.

12. Зависит от основного заболевания.

Ответ к ситуационной задаче № 61

1. Острый илеофеморальный флеботромбоз, белый болевой флебит.

2. Операция, онкологическая патология, обездвиженность.

3. Эмболия берцовых артерий, межмышечные гематомы.

4. Дуплексное сканирование глубоких вен нижних конечностей, ретроградная каваилиография.

5. Симптом Хоманса

6. Симптом Мозеса (усиление болезненности икроножных мышц при сдавление), болезненность при пальпации сосудисто-нервного пучка на бедре, внезапное появление одностороннего отека.

7. Ранняя активизация, эластическая компрессия, назначение гепарина.

8. ТЭЛА, гангрена стопы

9. Наличие флотирующего тромба

10. Кавапликация (наложение швов или скобок на нижнюю полую вену), установка кавафильтра (временный или постоянный), наложение каваклипсы.

11. Спазмолитическая терапия, реополиглюкин для купирования ишемии стопы. Терапия венозного тромбоза - гепарин в течение 7-10 дней, перевод на пепрямые антикоагулянты до 6 месяцев (варфарин под контролем МНО), затем перевод на дезагрегантную терапию. В остром периоде также используются препараты улучшающие микроциркуляцию (пентоксифиллин, курантил, аспирин), флеботоники (детралекс, гинкор-форт, троксевазин), противовоспалительные средства (нимесел, диклофенак). Местно - гепариновые мази или гели, компрессы с димексидом, эластическая компрессия.

12. Возможно формирование постромботической болезни.

Ответ к ситуационной задаче № 62

1. Тромбоэмболия легочных артерий

2. Острая коронарная патология, бактериальная пневмония, пневмоторакс.

3. ЭКГ. R-графия грудной клетки, ЭХОКГ, сцинтиграфия легких, D-димер, ангиопульмонография

4. Оперативное лечение

5. Обездвиженные в результате травмы, нарушения мозгового или спинального кровообращения; онкологические больные; другие предрасполагающие факторы – ожирение, прием оральных контрацептивов, беременность, роды и послеродовый период, тромбофилии и т.д.

6. Немассивная, массивная. Острая, подострая, рецидивирующая.

7. Кислород

8. Тромболитики, гепарин, непрямые антикоагулянты

9. Эмболэктомия из легочных артерий

10. Ранняя активизация, эластическое бинтование

11. Гепаринотерапия, установка кавафильтра

12. Развитие хронической сердечно-легочной недостаточности

Ответ к ситуационной задаче № 63

1. Варикозное расширение вен нижних конечностей
2. Непосредственная причина варикозного перерождения вен не выяснена. Имеют значение – генетическая предрасположенность, длительные статические нагрузки, беременность, ожирение, заболевания, сопровождающиеся повышением внутрибрюшного давления, нарушения опорно-двигательного аппарата, артериовенозное шунтирование.
3. Поражение венозной стенки - расширение вены - недостаточность клапанов -венозный сброс из глубоких вен в поверхностные - повышение венозного давления - венозный стаз – нарушение микроциркуляции
4. Посттромбофлебитический синдром, врожденная артериовенозная дисплазия
5. Развитие трофических язв, варикотромбофлебит, кровотечение из варикозных вен
6. Проба Фегана – при пальпации по ходу подкожной вены появляется ощущение «провала» пальца (положительная проба Фегана, наличие расширенной перфорантной вены)
7. Дуплексное сканирование вен нижних конечностей либо УЗДГ глубоких вен нижних конечностей
8. Госпитализация в плановом порядке
9. Эластическая компрессия, ограничение статических, тепловых нагрузок, отдых с приподнятым положением нижних конечностей, отказ от обуви с высоким каблуком, прием курсами флеботонических препаратов (детралекс, гинкор-форт, троксевазин и т.п.).
10. Ликвидация вертикального (кроссэктомия) и горизонтального (операции Линтона, Коккета) рефлюксов, удаление варикозных вен с помощью зонда Бэбкока
11. Эндоскопическая диссекция перфорантных вен, лазерная облитерация поверхностных и перфорантных вен
12. Эластическая компрессия нижних конечностей в течение 3 месяцев после операции

Ответ к ситуационной задаче № 64

1. Посттромбофлебитический синдром левой нижней конечности, язвенная форма.

2. Перенесенный тромбоз глубоких вен

3. Патогенез связан с изменениями в глубоких венах после тромбоза (окклюзия или реканализация). При реканализации разрушается клапанный аппарат, изменяется венозная стенка - повышается венозное давление в глубоких венах – возникает рефлюкс в коммуникантных венах - повышение давления в венозных отделах микроциркуляторного русла - раскрытие артериоло-венулярных анастомозов - запустевание капилляров - ишемия.

4. Повышение венозного давления - Венозный стаз – Нарушение микроциркуляции – Ишемия тканей

5. Варикозная, отечно-болевая, отечная, язвенная

6. Дуплексное сканирование глубоких вен нижних конечностей, в очень редких случаях дистальная или тазовая флебография

7. Консервативное

8. Улучшение микроциркуляции (пентоксифиллин, реополиглюкин), НПВП, антиоксиданты, флеботонические средства (детралекс, гинкор-форт), местная терапия

9. Зависит от стадии трофической язвы – фаза экссудации – механическое или химическое очищение язвы; фаза пролиферации – стимуляция грануляций; фаза репарации – защита эпителия

10. Длительно существующая трофическая язва, без тенденции к заживлению на фоне массивной консервативной терапии

11. Реконструкция магистрального венозного кровотока (шунтирующие операции – Пальма, Уоррена-Тайра; резекция глубоких вен, восстановление клапанного аппарата); ликвидация варикозных вен и устранение патологических рефлюксов (кроссэктомия, венэктомия, перевязка перфорантных вен); наложение артериовенозных фистул; стентирование вен; дерматомная пластика.

12. Профилактика ПТФС должна начинаться с момента диагностики тромбоза глубоких вен – предотвращение повторных тромбозов (антикоагулянтная или дезагрегантная терапия), компенсация венозного оттока (длительная или пожизненная эластическая компрессия, курсы консервативной терапии в течение года)

Ответ к ситуационной задаче № 65

1. Вторичная лимфедема 2 степени, стадия субкомпенсации, медленно прогрессирующее течение
2. I Первичная лимфедема: а) врожденная; б) врожденная семейно-наследственная; в) первичная ранняя или поздняя.

II Вторичная лимфедема

По стадиям нарушений – компенсация, субкомпенсация, декомпенсация

По течению – стабильная, медленно прогрессирующая, бурно прогрессирующая

1. Нарушение движения лимфы - накопление в межклеточных пространствах продуктов обмена клеток (отходы белков, жиров и других шлаков) - их организация и утилизация в коллаген и фиброз – повреждение остальных лимфатических сосудов – усиление лимфостаза
2. Артериовенозные дисплазии, ПТФС, липоматоз, врожденный частичный гигантизм, гемангиомы, нейрофиброматоз, неопластические процессы
3. Коагулограмма, иммунограмма, ОАК, белковые фракции крови
4. Дуплексное сканирование глубоких вен, лимфография, сцинтилимфография
5. Ведущий метод лечения - консервативный
6. Физиолечение: перемежающаяся пневматическая компрессия, лимфодренажный массаж, компрессионный трикотаж. Медикаментозное лечение: детралекс, пентоксифиллин, диуретики, витамины С, В, Р, иммуностимулирующая терапия.
7. Неэффективность консервативной терапии
8. Резекционные операции, создание новых путей лимфооттока (наложение анастомоза между лимфоузлом и ближайшей веной, создание прямого анастомоза между магистральными лимфатическими сосудами), аспирационные операции
9. Адекватное и своевременное лечение рожистого воспаления, лимфодренажный массаж, компрессионная терапия
10. При первичной лимфедеме прогноз неудовлетворительный. При хирургическом лечении вторичной лимфедемы – благоприятный

Ответ к ситуационной задаче № 66

1. Облитерирующий тромбангиит. Окклюзия берцовых артерий слева И 3 ст. (боли в покое). Окклюзия артерий предплечья справа И 1 ст.

2. Генетическая предрасположенность, курение, отморожения, травмы нижних конечностей

3. Генетическая предрасположенность, курение – Запуск аутоиммунного процесса - Отек сосудистой стенки – Гиперплазия интимы - Местный тромбоз

4. Узелковый полиартериит и родственные состояния, неспецифический аорто-артериит, височный артериит, пурпура Шенлейна-Геноха, гранулематоз Вегенера

5. УЗДГ артерий верхних и нижних конечностей, рентгеноконтрастная ангиография, транскутанное определение напряжения кислорода в тканях

6. Общий анализ крови, СРБ, иммунограмма

7. Оперативное (боли в покое)

8. При наличии лабораторных признаков остроты процесса ударная пульс-терапия (депо-преднизалоны и цитостатики). Улучшение микроциркуляции (реополиглюкин, пентоксифиллин, аспирин, курантил и т.п.). Препараты простагладина Е 1 – вазапростан, алпростан. Физиолечение (диадинамические токи, диатермия).

9. Исчезновение болей в покое, увеличение дистанции безболевой ходьбы

10. Как правило, реконструкция магистрального кровотока у больных тромбангиитом невозможна. Применяются паллиативные вмешательства – симпатэктомия, методика Илизарова, реваскуляризирующая остеотрепанация, пересадка сальника на голень, артериализация венозного кровотока.

11. Поиск факторов неоангиогенеза для формирования мощной коллатеральной сети в пораженной конечности

12. В целом благоприятный – при отказе от курения

Ответ к ситуационной задаче № 67

1. Сахарный диабет 2 тип, диабетическая стопа, нейропатический вариант, трофическая язва правой стопы
2. Нейропатическая форма, Ишемическая форма, Смешанная форма
3. Облитерирующий атеросклероз
4. Гликемический профиль, ацетон мочи, мочевина, креатинин, ПТИ, тромбоциты крови, липиды крови, посев микрофлоры язвы с чувствительностью к антибиотикам
5. УЗДГ артерий нижних конечностей и ветвей дуги аорты, дуплексное сканирование ветвей дуги аорты, транскутанное напряжение кислорода в тканях, артериография правой нижней конечности; R-графию пораженной стопы в 2х проекциях, выявление скрытой патологи других органов (ЭКГ, УЗИ почек, глазное дно)
6. Эндокринолог, невролог, сосудистый хирург, ортопед
7. Перевод на инсулин, реополиглюкин, пентоксифиллин, берлитион, тромбо-асс, курантил. При невозможности оперативного лечения курс вазапростана. Местное лечение язвы.
8. Зависит от стадии язвы: фаза экссудации – механическое или химическое очищение язвы; фаза пролиферации – стимуляция грануляций; фаза репарации – защита эпителия
9. Неэффективность консервативной терапии, возможность выполнения реконструктивной операции
10. Желательно выполнять малотравматичные методики. При возможности реконструкции артериального кровотока предпочтение отдается баллонной ангиопластике перед стандартными шунтирующими операциями. При невозможности реконструкции – химическая поясничная десимпатизация, реваскуляризирующая остеотрепанация (РОТ)
11. Раннее выявление микро- и макроангиопатий, информирование и обучение пациентов с сахарным диабетом, курсы консервативной терапии
12. При соблюдении рекомендаций для жизни в целом благоприятный, возможность сохранения конечности или проведения низкой ампутации значительно увеличивает продолжительность жизни

Ответы к ситуационной задаче № 68

1. острый мезентериальный тромбоз

2. копростаз, острая кишечная непроходимость, перитонит

3. ОАК, ОАМ, функциональные пробы печени

4. УЗИ, обзорная рентгенография брюшной полости, лапароскопия

5. диагностическая лапаротомия

6. резекция некротизированного кишечника

Ответы к ситуационной задаче № 69

1. тератома средостения

2. тератоидные образования

3. в процессе эмбрионального развитии

4. переднем

5. сдавление верхней полой вены

6. сдавление бронха

7. прорыв тератомы в просвет бронха

8. флюорография, томография, бронхоскопия

9. лимфоденит, аневризма аорты, опухоль вилочковой железы

10. наличие опухоли

11. торакотомия

Ответ к ситуационной задаче № 70

1. Острый илеофеморальный флеботромбоз слева. Беременность 20 недель.
2. Беременность
3. Ретроградная каваилиография
4. Подтверждение диагноза, установление характера тромбоза – окклюзивный или эмбологенный
5. Установка кавафильтра
6. Кавапликация (прошивание нижней полой вены)
7. Паракавальная гематома
8. Ангуляция, миграция, фрагментация, тромбоз кавафильтра. Редко прободение стенки нижней полой вены, аорты
9. Баллонная ангиопластика, стентирование, установка стент-графтов
10. Минимальная травматизация, сокращение сроков пребывания в стационаре
11. Высокая стоимость
12. Длительная или пожизненная антикоагулянтная или антиагрегантная терапия

Ответы к ситуационной задаче № 71

1. Синусовая брадикардия

2. Атеросклероз, миокардит

3. ЭКГ, холтеровское мониторирование, электрофизиологическое исследование сердца

4. Имплантация электрокардиостимулятора

5. Лечение основного заболевания, контроль ЧСС.

6. Ограничение больших физических нагрузок, регулярное посещение кардиолога, самостоятельный контроль ЧСС.

Ответы к ситуационной задаче № 72

1. открытый артериальный проток

2. дрожание во втором межреберье и постоянный шум

3. постоянный сброс крови из аорты в легочную артерию

4. группы врожденных пороков сердца со сбросом крови в малый круг кровообращения

5. ДИПП, ДМПЖ

6. сброс крови в правую камеру сердца, малого круга кровообращения

7. легочная гипертензия

8. прогрессивные наростающие явления сердечной недостаточности по большому кругу кровообращения

9. Эхокардиоскопия, зондирование сердца

10. наличие заболевания

11. перевязка, клипирование протока

12. высокая легочная гипертензия

Ответы к ситуационной задаче № 73

1. Стеноз митрального клапана.

2. II стадия по А.Н. Бакулеву.

3. Эхокардиоскопия, ЭКГ, рентгенография сердца.

4. Повышение давления в капиллярах малого круга кровообращения.

5. Закрытая митральная комиссуротомия и комиссуротомия в условиях ИК.

6. Оптимальный срок опрерации - II стадия по А.Н. Бакулеву.

7. В случае возникновения мерцательной аритмии (IV стадия заболевания) результат хуже.

8. изменение створок (фиброз, кальциноз), тромбоз предсердия. Наличие мерцательной аритмии, повторные атаки ревматизма.

9. Профилактическое противоревматическое лечение.

10. Повторный стеноз митрального клапана как результат ревматического

Ответы к ситуационной задаче № 74

6. Недостаточность аортального клапана.

7. Увеличение левого желудочка, диастолический шум по левому краю грудины низкое диастолическое давление.

8. Источником диастолического шума является струя крови в выходном отделе левого желудочка.

9. Фиброз, кальциноз заслонок клапана аорты.

10. Низкое диастолическое давление вследствие обратного сброса крови из аорты в левый желудочек.

11. Снижение диастолического давления.

12. Гипертрофия миокарда.

13. Объемная перегрузка.

14. Замещение миокарда рубцовой тканью.

10. наличие порока.

11. Нет.

12. Протезирование клапана.

Ответы к ситуационной задаче № 75

1. Ранение сердца.

2. рентгенография груди.

3. нет.

4. Камера сердца.

5. Тампонада перикарда.

6. По количеству крови в плевральной полости. Полости перикарда.

7. Во время операции. Можно использовать аутокровь.

8. Ранение сердца.

9. Торакотомия, перикардиотомия. Ушивание раны сердца.

Ушивание раны сердца атравматической иглой с применением прокладок

Ответы к ситуационной задаче № 76

1.Инфузионно-трансфузионная терапия показана в сязи с наличием у больного гиповолемического шока.

2.Хирургическая остановка кровотечения после снятия жгута.

3.Определение группы крови и резус – фактора.

4.Спомощью стандартных сывороток, целиклонов, в лабораторных условиях возможно определение группы крови по стандартным эритроцитам.

5.Заполняют все графы направления.

6.Если ранее резус-отрицательный больной получил резус-положительную кровь. Если резус-отрицательная женщина имела резус-положительный плод.

7.Упаковка должна быть целой, срок хранения не превышен, не должно быть сгустков и посторонних примесей.

8.Определение группы крови реципиента и донора (в ампуле)

проведение проб на индивидуальную и резус совместимость.

9.Отсутствие совместимой (по группе и резусу крови)

10.Острая кровопотеря с нарушением гемодинамики. Гемоглобин 70 гр\л. и меньше.

Ответы к ситуационной задаче № 77

1. Ожоговый шок

2. Предпочтительнее вводить растворы крахмала и полисахаридов (Полиглюкин, ГЭК и т.д.)

3. Показано применение солевых растворов, т.к. имеет место дефицит внеклеточной жидкости.

4. Растворы глюкозы, гидроэтилкрахмала, реополиглюкин.

5. Анафилактоидный и анафилактический шоки.

6. Сбор анамнеза, стероидные гормоны. Адреналин

7. Перфторан

8. Растворы аминокислот, растворы углеводов и многоатомных спиртов, этиловый спирт, жировые эмульсии.

9. Контроль за адекватностью инфузионной терапии осуществляют по показателям гемодинамики (ЦВД, А.Д., ЧСС.) Учитывается электролитный состав крови, динамика Hb, Ht. Общий белок. суточный диурез.

Ответы к ситуационной задаче № 78

1.Травматический шок, множественные переломы ребер слева, гемопневмотракс, подкожная эмфизема, закрытый перелом левого бедра.

2.Катетеризация центральной и периферической вены для проведения инфузионной терапии. Обезболивание- наркотические анальгетики в\в. Пункция и дренирование плевральной полости для удаление крови и воздуха. Припродолжающимся внутриплевральном кровотечении – торакотомия и остановка крово и воздухотечения.

3. Определение группы крови и резус принадлежности. Рентгенографию грудной клетки.

4.У больного имеет место сочетанная травма осложненная гиповолемическим шоком, судя по клинике кровопотеря состовляет не менее 30% от ОЦК, возможно потребуется переливание эритроцитарной массы и плазмы, но после переливания кристаллоидных и коллоидных растворов и определения Hb и Ht.

5. Не показана.

6.Коллапс – острая сосудистая недостаточность (падение А.Д. связанное со снижением периферического сопротивления сосудистого русла, что не сопровождается снижением минутного объема кровообращения). Шок, это прежде всего снижение минутного объема кровообращения.

Ответы к ситуационной задаче по вопросу № 79

1.Остановка кровообращения.

2.Более вероятная причина (учитывая ИБС в анамнезе) развитие ОИМ осложненного фибрилляцией желудочков сердца.

3. Непрямой массаж сердца и ИВЛ методом рот-рот, либо с помощью мешка Амбу.

4. Вводится адреналин т гидрокарбонат натрия в дозе 1 ммоль\кг.

5. Внутривенно, внутрисердечно, эндотрахеально.

6.Должна определяться передаточная пульсация на магистральных сосудах, должна быть экскурсия грудной клетки, может сузиться зрачок и восстановиться агональное дыхание.

7. Работать в резиновых перчатках, перед нанесением электрического разряда обязательно убедиться, что ни кто из помощников не касается больного, подать команду «от больного».

8. В отделение реанимации

9. ЭКГ, SPO2, частота дыхания.

10. КЩС, электролиты, сахар

Ответы к ситуационной задаче № 80

1. Нефролитиаз. Подозрение на камень правого мочеточника. Анурия постренальная.
2. обзорная урография, УЗИ почек, в/в урография (по показаниям). При неясности диагноза – цистоскопия, катетеризация мочеточников, ретроградная уретропиелография
3. при отсутствии эффекта от лекарственной терапии катетеризация правого мочеточника, при технической невозможности – транскутанная нефростомия

Ответы к ситуационной задаче № 81

8. можно думать об аденоме простаты

9. перкуссия, пальпация мочевого пузыря, выявление симптома «баллотирования» мочевого пузыря. Ректальный осмотр. УЗИ мочевого пузыря, простаты (если позволяет состояние больного)

10. -4.катетеризация мочевого пузыря, при невозможности «капиллярная» и троакарная пункция мочевого пузыря (цистостомия)

Ответы к ситуационной задаче № 82

1. поддиафрагмальный абсцесс

2. поздняя диагностика и неадекватня санация на предыдущих этапах лечения

3. УЗИ

4. КТ, МРТ, обзорная Р-графия стоя

5. вскрытие и дренирование абсцесса

6. пункция и дренирование под УСГ наведением

7. необходимость санации гнойного очага, после уточнения диагноза, но не в ночное время при отсутствии клиники сепсиса

Ответы к ситуационной задаче № 83

1. несформированный толстокишечный свищ

2. поздняя диагностика и неадекватное лечение осложнений

3. повышение температуры, запах, содержимое полости

4. тонко, толсто кишечные, высокие, низкие, несформированные, сформированные, полные, неполные, трубчатые, губовидные. Осложненные абсцессом брюшной полости, флегмоной брюшной стенки, местным и распространенным перитонитом, сепсисом

5. перевязки, попытка обтурации полости и перевода в трубчатый свищ, операция

6. иссечение свища, резекция кишки, наложение анастомоза, наложение колостомы для отключения свища

7. консервативное с повторными перевязками и возможным оперативным в соответствии с особенностями течения

8. фистулография, ирригоскопия, пассаж бария по кишечнику

Ответы к ситуационной задаче № 84

1.Диагноз. Термический ожог 2 ой степени обеих голеней и стоп.

Диагноз поставлен на основании анамнеза (опрокинута кастрюля с кипятком) и осмотра: в области передней поверхности обеих голеней и тыльных поверхностей обеих стоп обширные пузыри (практически вся указанная поверхность покрыта тотальным пузырем), содержимое пузырей прозрачное. Показатели пульса и давления у больного в пределах нормы, то есть в момент осмотра нет пока данных, говорящих о развитии шока.

2. Площадь оэ/сога может быть определена методом " девяток ".

Голень и стопа составляют 9% поверхности тела, передняя поверхность одной голени и тыла одной стопы = 4,5%, а у нашего больного поражены передние поверхности обеих голеней и тыл обеих стоп, значит площадь поражения составляет 9%. Можно использовать и метод ладони, площадь ладони составляет 1-1,1 % (следует иметь в виду ладонь больного). Есть таблица Постникова, в который указаны отделы тела, площадь их в процентах и квадратных сантиметрах.

Для развития ожоговой болезни имеют значение площадь поражения, глубина (степень), возраст, сопутствующие заболевания. Ожоговая болезнь начинается с ожогового шока, его развитию способствуют болевой фактор и плазмопотеря (ведущий механизм плазмопотери - увеличение проницаемости капилляров). Период токсемии объясняется всасыванием с поверхности ожога продуктов распада тканей, нарушением обменных процессов. Присоединение инфекции ведет к развитию септикотоксемии. Если организм и лечебные мероприятия справляются с развившимися в организме нарушениями, то наступает период реконвалесценции.

3. Алгоритм оказания неотложной помощи:
1.Охлаждение обожженной поверхности.

2.Введение анальгетиков, нейролептиков, антигистаминнных препаратов.

3.Наложение асептической повязки.

4.Транспортировка на носилках в отделение неотложной хирургии машиной скорой

помощи.

5.Внутривенное введение жидкости во время транспортировки в больницу.

Местно в участках, пораженных термическим фактором, иногда рекомендуют охлаждение (например, полить холодной водой). Введение анальгетиков, нейролептиков, антигистаминных препаратов, сердечных гликозидов - это и профилактика и борьба с

шоком. Асептическая повязка защищает от инфицирования. Транспортировка на носилках, так как движения причинят боль, а болевой фактор - одна из причин возможного развития шока. По пути следования в больницу при больших поражениях целесообразно прибегнуть к аутоанальгезии (например, применить закись азота с кислородом) и внутривенному введению плазмозаменителей.

4. Лечебная программа

В условиях больницы будет произведена первичная хирургическая обработка (ПХО) ожоговой поверхности, если больной поступает в состоянии шока, то сначала проводятся противошоковые мероприятия, а к ПХО раневой поверхности приступают после нормализации показателей гемодинамики и дыхания. В тех случаях, когда у пострадавшего нет признаков шока, к ПХО приступают сразу.

ПХО при обширных ожогах производится под общей анестезией, предпочтительно внутривенной (калипсол, сомбревин).

Окружность ожога обрабатывают этиловым спиртом, поверхность ожога орошают раствором фурацилина, антибиотиков. Отслоенный эпидермис удаляют и выбирают один из методов местного лечения - открытый или закрытый (под повязкой). При глубоких обширных ожогах в процессе лечения прибегают к кожной пластике. Общее лечение проводится по показаниям (антибиотики, сердечные средства, витамины, инфузионная терапия, предпочтительно препаратами, содержащими белок и т.д). Обязателен контроль диуреза. Повторные лабораторные анализы крови и мочи. Профилактика столбняка обязательна.

Если нет документов о ранее проведенной иммунизации, то вводят 3000 АЕ противостолбнячной сыворотки дробно и 1 мл столбнячного анатоксина.

Ответы к ситуационной задаче № 85

8 у пострадавшего отморожение пальцев левой кисти 1, возможно 2 степени (на момент осмотра), так как для более тяжелых степеней характерен более длительный скрытый период (до нескольких дней, когда появляются пузыри и некроз тканей). Требуется не менее 5-7 дней для того, чтобы определить границу патологического процесса

9 объем неотложной помощи:

а) накладывают асептическую повязку с толстым слоем ваты

б) проводят общее согревание (горячий чай, кофе, молоко и пищу, обогревание с помощью грелок, одеял)

в) вводят спазмолитики, обезболивающие и сердечно-сосудистые средства по показаниям

3. лечебные мероприятия в стационаре: в стационаре назначают антибиотики, сосудорасширяющие препараты, инфузионную терапию (реополиглюкин, раствор глюкозы), антикоагулянты до уточнения глубины отморожения. При 1-2 степени отморожения наблюдается полная регенерация кожи. Более глубокие повреждения требуют хирургические вмешательства (некрэктомия, пересадка кожи, реабилитационные мероприятия)

Ответ на ситуационную задачу № 86

1. Закрытый аддукционный перелом проксимального отдела плечевой кости

2. Механизм непрямой - падение на вытянутую и отведенную руку, при котором происходит перелом в области анатомической или хирургической шейки плеча под углом кнаружи, по ширине кнутри. При полном смещении конец плечевой кости смещается в область подмышечной впадины, что опасно повреждением сосудисто-нервных образований.

3. Классификация - перелом головки плеча, анатомической (подбугорковый, чрезбугорковый, перелом большого, малого бугров), перелом хирургической шейки. У детей остеоэпифизеолиз, могут быть переломовывихи. Переломы шейки плеча -аддукционный, абдукционный, вколоченный (в зависимости от механизма). Реже бывают многооскольчатые (тяжелые) переломы, переломовывихи.

4. Перелом проксимального отдела плеча чаще бывают у лиц пожилого возраста, особенно у женщин, в осенне-зимний период часто падение на локоть, отведенную или приведенную руку. Также в этом возрасте уменьшается прочность кости в этой области (остеопороз, изменение структуры кости).

5. Возраст, характерный механизм травмы. Пострадавший удерживает руку другой рукой за локоть. Боли, нарушение функции. При вколоченном (в меньшей степени), аддукционном внешне сустав не изменен. Может быть отек, кровоизлияния. При абдукционном западение на месте смещения, симулирующее вывих плеча, при пальпации локальная боль, головка не пальпируется. Положительный симптом осевой нагрузки при всех переломах. Нарушение активных движений, пассивные возможны, но ограничены из-за боли (в отличие от вывиха). При ротационных движениях (при полном смещении) происходят изолированно от головки. Решающее значение в постановке диагноза имеет выполненная в прямой и аксиальной проекциях рентгенограмма (наличие, локализация, характер перелома, вид смещения).

6. Участковым врачом нарушены основные принципы оказания первой врачебной помощи - ургентность, адекватное обезболивание, транспортная иммобилизация.

7. При попытке изменить положение конечности произошло смещение дистального отломка в проекцию расположения сосудисто-нервных образований, что проявилось клиникой повреждения сплетения (лучевой нерв). Необходимо было срочно доставить к хирургу райбольниццы.

8. При наличии любого перелома на этапе первой врачебной помощи оказание осуществляется по основным принципам (см. выше). Обезболивание - анальгетики, (возможна блокада места перелома), транспортная иммобилизация одним из способов (ауто-, подручные, стандартные средства). Определение правильности направления для дальнейшего лечения.

9. Применяются различные методы лечения. У пожилых, ослабленных больных, с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, после обезболивания места перелома -функциональный метод (по Турнеру, Охотскому, Колдуэллу). Без смещения, вколоченных - гипсовая иммобилизация, дополнительно косынка, клиновидная подушка. Со смещением — репозиция, гипсовая торакобрахиальная повязка. Чаще применяется скелетное вытяжение на отводящей шине или грузами через систему прикроватных блоков. По показаниям - оперативное лечение - открытая репозиция, металлосинтез (стабильный). У данной больной с учетом возраста, возможных сопутствующих заболеваний не исключается применение одного из вариантов функционального метода лечения, после выполнения блокады места перелома, осторожного устранения грубого смещения, с целью освобождения воздействия конца отломка в области сосудисто-нервных образований.

10. На рентгенограмме в прямой проекции определяется перелом плечевой кости на уровне хирургической шейки со смещением по ширине на весь поперечник кнутри и по длине, под углом, открытым кнаружи. Заключение - абдукционный перелом хирургической шейки плечевой кости со значительным смещением отломков.

Ответ на ситуационную задачу № 87

4. Закрытый разгибательный (Коллеса) перелом лучевой кости в типичном месте.

5. Механизм травмы непрямой (разгибательный) - падение на ладонь.

6. Переломы без смещения, со смещением - экстензионный (Коллеса), флексионный (Смитса), вколоченный, оскольчатыый, Т,У-образный, краевой. У детей -остеоэпифизеолиз, перелом в сочетании с вывихом, переломом головки или шиловидного отростка локтевой кости. Осложненные - нейропатия локтевого, срединного нерва, рефлекторно-вегетативные нарушения (синдром Зудека).

7. Чаще возникают в осенне-зимний период (гололед) и особенно у лиц пожилого возраста (остеопороз, изменение механической прочности, нарушение координации движений). Часто падение на вытянутую руку с упором на кисть.

5. Клиника зависит от характера перелома. При переломах без смещения, вколоченных -
отек, боли выше лучезапястного сустава, умеренные боли при активных, пассивных
движениях. Характерным признаком будет отраженная боль при нагрузке по оси или
с давлении костей выше места перелома (симптом нагрузки).
При экстензионном - кроме названных признаков, деформация - «вилкообразная» (при
осмотре сбоку), лучевая косорукость (при осмотре с тыльной стороны), если смещение
есть в лучевую сторону.

При пальпации можно определить выстоящий к тылу дистальный фрагмент - в виде «ступеньки», в этом месте локальная боль. При полном смещении - подвижность. Обязательно необходимо выявить признаки повреждении в области головки локтевой кости.

При флексионном переломе смещение происходит в противоположном направлении, возникает и «штыкообразная» деформация, смещение по ширине, под углом в ладонную сторону (при экстензионном в тыльную).

Решающее значение в постановке правильного диагноза имеет выполненная в двух проекциях рентгенограмма (наличие перелома, его характер, вид смещения, локализация).

1. Были допущены тактические и технические ошибки. Не выполнена рентгенография, нарушены принципы и методика лечения перелома.

2. Анальгетики (по показаниям), транспортная иммобилизация (стандартные, подручные средства). В большинстве случаев лечение проводится амбулаторно.

3. При наличии смещения лечение должно проводиться по всем правилам, независимо от возраста больного. Консервативное лечение заключается в выполнении новокаиновой блокады всех мест повреждения, (в т.ч. области головки локтевой кости). Выполняется одномоментная закрытая ручная репозиция - фиксационный метод (репозиция аппаратом). При репозиции направление тяги и положение кисти будет зависеть от вида смещения. После устранения смещения кисть и предплечье фиксируют тыльной гипсовой лонгетой с обязательным освобождением пальцев до головок пястных костей и основания 1 пальца, для последующего проведения ЛФК. Контрольная рентгенография. Правильность проведения репозиции оценивается по рентгенограмме с расчетом радиоульнорного угла (30 градусов), угла Белера (10-12 градусов). Срок имммобилизации зависит от характера перелома, возраста, профессии и др. - от 3 до 4-5 недель. После и в период иммобилизации - курс реабилитации (ЛФК, физиолечение). Восстановление трудоспособности (6-8 недель) будет также зависеть от ряда причин

4. На рентгенограмме определяется перелом лучевой кости в типичном месте. В прямой проекции имеется смещение по ширине и под углом, открытым в тыльную сторону, в боковой - небольшое смещение по ширине в лучевую сторону.

Заключение: разгибательный перелом лучевой кости в типичном месте

Ответ на ситуационную задачу № 88

5. Закрытый аддукционный медиальный перелом шейки бедра.

6. Частый механизм непрямой - падение на приведенную, отведенную ногу, удар в область большого вертела, падение с высоты на ноги. От механизма зависит характер перелома, локализация, вид смещения.

7. Частота переломов проксимального отдела бедра обусловлена возрастом (преимущественно у женщин), что связано со снижением тонуса мышц, нарушением координации движений, малой подвижностью, гормональными нарушениями - уменьшение механической прочности кости в этой области, остеопороз.

8. Различают медиальные (внутрисуставные) и латеральные (внесуставные) переломы. Первые - переломы головки, шейки бедра. Вторые - межвертельные, чрезвертельные, переломы большого, малого вертела.

В зависимости от расположения линии перелома (при медиальных) шейки бедра выделяют подголовчатые (субкапитальные), чрезшеечные (трансцервикальные), у основания шейки (базальные). Те и другие могут быть вколоченными (абдукционный медиальный или латеральный). От механизма травмы зависит характер смещения и изменение величины шеечно-диафизарного угла (увеличение или уменьшение) - абдукционный (вальгусный), аддукционный (варусный). Чаще возникают варусные переломы.

5. Кроме указанных в задаче признаков (возраст, механизм травмы, боли, видимое
укорочение, наружная ротация конечности, нарушение функции), при переломах
вертельной области можно определить отек, кровоизлияние, локальную боль,
положительные симптомы осевой нагрузки, прилипшей пятки, при смещении
относительное укорочение или удлинение конечности. При медиальных, кроме
этих признаков - локальная боль, увеличение объема мягких тканей, значительное
их выбухание ниже пупартовой связки, в этой области иногда выявляется усиление
пульсации бедренной артерии (симптом Гирголава), нарушение взаи]у оотношений
между тазом и большим вертелом (линия Розер-Нелатона, Шумахера, треугольник
Бриана). Дифференциальный диагноз - различные виды переломов, вывих,
переломо-вывих, более точно по рентгенограмме в двух проекциях. Для вывиха
характерно согнутое положение конечности, приведение и внутренняя ротация,
симптом «пружинистого сопротивления», молодой возраст.

6. Большая частота летальности в результате общих осложнений (пневмония,
сердечно-сосудистая недостаточность, ТЭЛА, пролежни, сепсис и др). Из местных
осложнений - часто асептический некроз головки, шейки, несращение, ложный
сустав (особенность кровоснабжения, отсутствие надкостницы, влияние
синовиальной жидкости, сохранение подвижности и др. причины).

7. Нарушены правила транспортной иммобилизации. Все больные с переломами бедра
подлежат транспортировке в стационар. Не проведен предварительный осмотр врача до
выполнения рентгенографии. Рентгенограмма сделана только в прямой проекции, что
явилось причиной диагностической ошибки. При установлении диагноза перелома
необходимо было направить в стационар для определения дальнейшей тактики лечения.
Оказание помощи на госпитальном этапе осуществляется по основны \л принципам
(ургентность, адекватное обезболивание, по показаниям симптоматическая терапия,
транспортная иммобилизация одним из способов по правилам, щадящая транспортировка
на носилках).

8. При переломах проксимального отдела бедра применяют функциональный метод,
скелетное вытяжение, оперативный. С учетом возраста больного, локализации перелома,
отсутствия противопоказаний частоты возникающих местных и общих осложнений
наилучшим вариантом лечения будет оперативный метод - открытая репозиция
(закрытая), металлостеосинтез или протезирование тазобедренного сустава.

9. На прямой рентгенограмме тазобедренного сустава определяется перелом шейки бедра,
линия перелома расположена вблизи головки (напоминает вколоченный перелом).
Шеечно-диафизарный угол меньше нормального, малый вертел контурируется
значительно больше (признак наружной ротации).

Заключение - аддукционный субкапитальный перелом шейки бедренной кости.

Ответ на ситуационную задачу № 89

1. Закрытый перелом лодыжек - перелом Дюпюитрена.

2. Механизм различных повреждений голеностопного сустава происходит чаще от воздействия непрямого механизма - подворачивание стопы кнаружи или кнутри (иногда в сочетании с ротацией), избыточной подошвенной или тыльной флексии. От этого зависит локализация и характер повреждения.

3. Повреждения связочного аппарата - т.н. «растяжение связок» (частичный, полный разрыв, отрыв у места прикрепления наружной, внутренней, связок нижнего межберцового синдесмоза). Переломы - без смещения (трещина), со смещением, изолированные медиальной, латеральной лодыжек, перелом Дюпюитрена, Мальгеня, лодыжек в сочетании с переломами заднего, переднего края болыпеберцовой кости (Десто, Потта - «трехлодыжечные») и другие различные сочетания.

4. Характерным признаком данного перелома является механизм травмы -подворачивание стопы кнаружи (абдукция), в результате возникла вальгусная деформация (признак пронационного смещения стопы - подвывих), что типично для перелома Дюпюитрена (отрыва дельтовидной связки, перелома внутренней лодыжки, разрыва связок межберцового синдесмоза, расхождения вилки голеностопного сустава, перелома малой берцовой кости выше голеностопного сустава) или в виде другого варианта повреждения, вызывающего подвывих (без перелома малой берцовой кости). Точный диагноз устанавливается на основании рентгенограммы. Кроме жалоб на боли, нарушение функции, отека, деформации (признак смещения) можно выявить кровоизлияния, локальную боль в местах повреждений, возможно подвижность, костную крепитацию. Попытка отклонения стопы вызывает усиление болей. При переломе лодыжки, малой берцовой кости давление на нее выше перелома вызывает усиление болей (симптом нагрузки). Активные и пассивные движения стопой ограничены.

5. Адекватное обезболивание (анальгетики), транспортная иммобилизация (подручные, стандартные средства). Транспортировка на носилках в приемное отделение хирургического или травматологического стационара (дальнейшее лечение в стационаре).

6. Лечение перелома Дюпюитрена проводится консервативными и оперативными методами. Консервативные методы - фиксационный, скелетное вытяжение. Предварительно обезболивание - внутрисуставно, в область переломов 1-2% раствор новокаина или наркоз. Производится одномоментная закрытая ручная репозиция отломков, устраняется подвывих стопы и накладывается гипсовая повязка. Рентген-контроль. По показаниям (противопоказаниям) применяется метод скелетного вытяжения. Более часто применяется оперативный метод (открытая репозиция, металлоостеосинтез) имеющий преимущества в сравнении с консервативными методами. Возможность точной репозиции, устранения подвывиха, прочной фиксации, отказ от внешней иммобилизации. Это позволяет осуществлять ранние движения и др. реабилитационные мероприятия, быстрее восстанавливается функция и трудоспособность.

7. На рентгенограмме в прямой и боковой проекции имеется косой перелом нижней трети малой берцовой кости со смещением по ширине кнаружи и кзади и под углом открытым кнаружи, перелом внутренней лодыжки с полным смещением кнаружи, расхождение вилки голеностопного сустава. Таранная кость смещена на половину поперечника кнаружи и под углом.

Заключение - перелом Дюпюитрена, наружный подвывих стопы.

Ответ на ситуационную задачу № 90

6. Односторонний неосложненный подвывих (вывих) позвонка в шейном отделе позвоночника.

7. Механизм непрямой - резкая или избыточная ротация головы, сгибание, разгибание или их сочетание в каком-либо отделе позвоночника(приземление на голову, удар головой о дно водоема, удар по голове при обвалах, поворот головы во время борьбы, при ДТП -переворачивание автомобиля, столкновение(«хлыстовой» механизм) и др.).

8. Различают следующие виды повреждений - переломы тел позвонков, вывихи (подвывихи), переломо-вывихи, переломы, вывихи (подвывихи) атланта, перелом зубовидного отростка. Более часто переломы возникают в переходном отделе при сгибательном механизме (компрессионный, оскольчатый, переломо-вывих) - падение на голову с высоты, удар головой о дно водоема, удар о крышу автомобиля, при резкой остановке автомобиля и до.

Вывихи (подвывихи) возникают в наиболее подвижных отделах позвоночник* в результате чрезмерного сгибания, ротации или в сочетании. В зависимости от механизма возникает одно-, двухсторонний передний, задний вывих (подвывих). При вращательном механизме, боковом сгибании возникает ротационный вывих (подвывих). Разгибательные вывихи встречаются редко. Иногда вывихи сочетаются с переломами (часто переломами суставных отростков) -переломо-вывих. Различают - скользящий, верховой, опрокидывающийся подвывих, сцепившийся вывих- в зависимости от положения суставного отростка

4 При вывихе (подвывихе) голова занимает необычное положение. При двухстороннем голова
наклонена вперед, подбородок почти касается груди. Малейшие движения усиливают боль,
поэтому больной удерживает голову руками. Мышцы шеи напряжены. Активные и пассивные
движения ограничены. При значительном смещении можно выявить западение мягких тканей
и выстояние остистого отростка, локальную болезненность на уровне смещения, затрудненный
акт глотания. При одностороннем вывихе (подвывихе) голова обращена в противоположную
сторону и наклонена. Остистый отросток вывихнутого позвонка смещен в сторону вывиха.
Движения затруднены, болезненны. Изменения конфигурации шеи и положение головы
зависят от вида вывиха (подвывиха). Вывихи, переломо-вывихи относятся к категории
нестабильных повреждений, иногда сопровождаются повреждением спинно/о мозга с самого
начала или в результате вторичного смещения - осложненные повреждения.
Дифференциальный диагноз проводится между различными повреждениями.

5 При любой травме шейного отдела позвоночника недопустимо изменение положения головы.
Фельдшер должен был осуществить транспортную иммобилизацию и в срочном порядке
направить больного в стационар.

6 Независимо от характера травмы шейного отдела позвоночника необходимо осуществить
фиксацию головы различными способами - ватно-марлевый воротник (воротник шанца) или
другими подручными средствами, транспортными шинами (лестничные), стандартным
головодержателем. При болевом синдроме - обезболивающие. Срочно направить (доставить)
больного в стационар травматологического, хирургического отделения.

7 При свежем вывихе (подвывихе) производят одномоментное или постепенное вправление.
Одномоментное вправление достигается путем тракции руками за голову и петлей Глиссона
(методика Рише-Гютера). При удавшемся вправлении (подтверждается рентген контролем),
голова фиксируется торако-краниальной гипсовой повязкой.

В ряде случаев (незначительный подвывих, противопоказания к одномоментному вправлению) вправление производят с помощью постепенного вытяжения за голову петлей Глиссона грузами. В застарелых случаях, при неудавшемся вправлении, переломо-вывихе применяют скелетное вытяжение за кости черепа грузами (или гало-апг.арат). После вправления - торако-краниальная гипсовая повязка. По показаниям оперативный метод -задним, передним доступом. Задний, передний спондилодез одним из существующих способов.

1. Установление точного диагноза возможно только на основании рентген-обследования -обзорная рентгенография в двух проекциях, косых проекциях, томография, верхних позвонков - снимок через открытый рот, компьютерная томография.

2. На рентгенограмме в боковой проекции определяется нарушение взаимоотношений в области суставных отростков на уровне шестого сегмента тело шестого позвонка смещено вперед на 1\3 ширины и находится в положении опрокидывания. Значительная кифотическая деформация на этом уровне.

Заключение - передний вывих шестого шейного позвонка.

Ответ на ситуационную задачу № 91

Закрытый неосложненный перелом таза с нарушением непрерывности переднего и заднего полуколец (перелом Мальгеня, типа Мальгеня)