Определение границ абсолютной тупости сердца

При определении границ абсолютной тупости сердца (рис.3.76), дающей абсолютно тупой перку торный звук, применяют тишайшую перкуссию. Перкутируют от найденных ранее границ относительной тупости сердца по направлению к области абсолютной тупости. Правую, левую и верхнюю границы отмечают по краю пальца-плессиметра, обращенному к более громкому притупленному (но не к тупому!) перкуторному звуку.

Запомните!

Правая граница абсолютной тупости сердца в норме расположена по левому краю грудины, левая на 1 - 2 см кнутри от левой границы относительной тупости сердца, а верхняя на уровне IV ребра.

Наиболее часто встречающиеся причины изменений границ и конфигурации сердца даны в таблице 3.2.

Запомните!

Увеличение размеров относительной тупости сердца происходит преимущественно за счет дилатации отдельных полостей сердца; одна гипертрофия миокарда (без дилатации), как правило, не изменяет перкуторных размеров сердца.

Изменения границ относительной и абсолютной тупости сердца при наиболее распространенных заболеваниях сердца представлены на рисунках 3.77, 3.78, 3.79, 3.80, 3.81, 3.82, 3.83.

Стеноз левого атриовентрикулярного отверстия (митральный стеноз). В результате сужения левого атриовентрикулярного отверстия (рис.3.77) и затруднения тока крови из левого предсердия в ЛЖ развиваются гипертрофия и дилатация левого предсердия (ЛП) и правого желудочка (ПЖ).

При перкуссии выявляется: 1) смещение правой границы относительной тупости вправо (за счет дилатации ПЖ), 2) смещение вверх верхней границы (дилатация ЛП), 3) митральная конфигурация сердца со сглаживанием талии сердца (дилатация ЛП) и 4) расширение абсолютной тупости (дилатация ПЖ).

Недостаточность митрального клапана (рис.3.78). Неплотное смыкание створок митрального клапана приводит к регургитации крови во время систолы желудочков из ЛЖ в ЛП и увеличению преднагрузки на эти отделы сердца, что сопровождается гипертрофией и тоногенной дилатацией ЛП и ЛЖ. При перкуссии выявляется: 1) смещение левой границы относительной тупости влево (дилатация ЛЖ), 2) смещение верхней границы вверх (дилатация ЛП) и 3) митральная конфигурация сердца со сглаживанием талии сердца (дилатация ЛП). Правая граница относительной тупости и ширина абсолютной тупости на этой стадии развития порока не изменяются.

Недостаточность трехстворчатого клапана (рис.3.79). Неплотное смыкание створок трехстворчатого клапана приводит к регургитации части крови из ПЖ в правое предсердие (ПП) и увеличению преднагрузки на эти отделы сердца, что ведет к их гипертрофии и тоногенной дилатации. При перкуссии вьывляется: 1) смещение правой границы относительной тупости сердца вправо (за счет дилатации ПЖ и ПП) и 2) расширение абсолютной тупости сердца (дилатация ПЖ).

Недостаточность клапана аорты (рис.3.80). Неплотное смыкание створок полулунного клапана аорты приводит к регургитации крови во время диастолы из аорты в левый желудочек (ЛЖ) и увеличению преднагрузки на ЛЖ, что сопровождается его гипертрофией и тоногенной дилатацией. При перкуссии вьывляется: 1) смещение левой границы относительной тупости сердца влево и вниз (за счет дилатации ЛЖ) и 2) аортальная конфигурация сердца с подчеркнутой талией сердца (за счет дилатации ЛЖ).

Аортальный стеноз. Сужение аортального отверстия и затруднение тока крови из ЛЖ в аорту ведет к увеличению постнагрузки на ЛЖ и его выраженной гипертрофии, которая в течение длительной стадии компенсации порока не сопровождается скольконибудь значительной его дилатацией. При этом границы сердца изменяются мало (рис.3.81).

При декомпенсации у больных с длительно существующим аортальным стенозом развивается миогенная дилатация ЛЖ, что приводит к существенному изменению границ относительной тупости сердца (рис.3.82): 1) смещению левой границы относительной тупости сердца влево (за счет дилатации ЛЖ) и 2) аортальной конфигурации сердца с подчеркнутой талией сердца (за счет дилатации ЛЖ).

При расширении, удлинении и развороте дуги аорты, что нередко наблюдается у больных артериальной гипертензией (с выраженной гипертрофией миокарда ЛЖ) и у пациентов с атеросклерозом аорты, при перкуссии выявляется значительное расширение сосудистого пучка (рис.3.83).

3.2.5. Аускультация

Из всех основных физических методов исследования наибольшее значение для диагностики болезней сердца имеет аускультация.

Основные правила аускультации сердца:

1. При аускультации сердца необходимо соблюдать тишину, помещение должно быть теплым;

2. Аускультация сердца проводится в горизонтальном и вертикальном положении больного, а при необходимости и после физической нагрузки. Звуковые явления, связанные с патологией митральн го клапана, лучше выслушивать в положении на л вом боку (рис.3.84 а), а аортального — в вертикал ном и несколько наклоненном вперед положении поднятыми вверх руками (рис.3.84 б);

3. Выслушивают сердце как при спокойном поверхностном дыхании пациента, так и при задержке дыхания после максимального выдоха.

Запомните!

Для синхронизации звуковых явлений с фазами ci столы и диастолы необходимо одновременно левой р кой пропальпировать правую сонную артерию пацие] та, пульсация которой практически совпадает с сист< лой желудочков (рис.3.84 в).

Поскольку проекции всех клапанов сердца расш лагаются близко друг от друга (рис.3.85), звуковь явления, возникающие в области этих клапано] принято выслушивать в пяти так называемых точка аускультации, удаленных от проекций клапанов:

1. На верхушку сердца (1) лучше проводятся звуковые явления, связанные с деятельностью митраль ного клапана (М);

2. Во II межреберье справа от грудины (2) — зву ки, проводящиеся с аортального клапана (А);

3. Во II межреберье слева от грудины (2) — звуки проводящиеся с клапана легочной артерии (Р);

4. У основания мечевидного отростка, а такж< слева и справа от него (4) лучше определяются зву ковые явления, возникающие на трехстворчато]^ клапане (Т);

5. Пятая точка аускультации — точка Боткина-Эрба, располагающаяся в IV межреберье (5), — служит для дополнительного выслушивания аортального клапана.

Тоны сердца

Начинают аускультацию сердца с выявления основных и дополнительных тонов сердца.

I (систолический) тон сердца возникает преимущественно в фазу изоволюметрического сокращения желудочков (рис.3.86 а).

В результате быстрого и резкого повышения внутрижелудочкового давления происходит колебание всей герметически замкнутой кардиогемическои системы желудочков. С различной частотой колеблются атриовентрикулярные клапаны, мышечная стенка, сосочковые мышцы, хорды, кровь.

Общепринятым является вьщеление трех компонентов I тона сердца: клапанного (рис.3.86 6,3), мышечного (резкий подъем давления в желудочке во время изоволюметрического сокращения рис.3.86 б,6) и сосудистого (колебания начальных отделов магистральных сосудов в самом начале изгнания крови — рис.3.86 в, 4 и 5).

II (диастолический) тон сердца возникает в самом начале диастолы желудочков — в протодиастолический период (рис.3.87 а,1), когда в связи с начавшимся расслаблением желудочков давление в них быстро падает и становится меньше давления в магистральных сосудах (аорте и легочной артерии). В результате поток крови в этих сосудах устремляется назад, клапаны захлопываются и в течение короткого времени (около 0,05 сек) колеблются вместе со стенками аорты и легочной артерии. Эти короткие и быстро затухающие колебания и образуют II тон сердца.

Различают два компонента II тона: аортальный (рис.3.87 б) и пульмональный (рис.3.87 в), каждый из которых включает колебания самого клапана (К) и стенки магистрального сосуда (С) (см. рис.3.87 б, в).

Запомните!

Аортальный компонент II тона почти всегда (в норме и патологии) предшествует пульмональному компоненту, так как аортальный клапан закрывается чуть раньше клапана легочной артерии.

В клинической практике могут встречаться следующие изменения тонов сердца:

1. Изменение громкости основных тонов (I и II);

2. Расщепление (раздвоение) основных тонов;

3. Появление дополнительных тонов: III и IV тонов, тона открытия митрального клапана, дополнительного систолического тона (щелчка) и так называемого перикардтона.