Хроническая венозная недостаточность. Этиология, патогенез, клиника, диагностика, принципы лечения

Это синдром, характеризующийся нарушением кровотока в соответствующем венозном бассейне

Обусловлен:

1. Патологией механизмов, обеспечивающих венозный отток в ортостазе.

2. Снижение пропускной способности венозного русла (количественная недостаточность путей оттока).

3. Недостаточность сердечной деятельности.

В норме отток крови обеспечивается: поверхностные вены, глубокие вены, вены-перфоранты.

Основной отток крови осуществляется через глубокую венозную систему

Через поверхностные вены не более 10-15%

НОРМАЛЬНЫЙ ВЕНОЗНЫЙ ОТТОК ОСУЩЕСТВЛЯЕТСЯ:

1. Артериовенозный градиент;

2. Мышечно-венозная помпа стопы и голени;

3. Венозные клапаны;

4. Венозный тонус

5. Эластичная отдача камер сердца;

6. Отрицательное внутригрудное давление во время вдоха;

7. Отрицательное внутрибрюшное давление во время выдоха.

Симптоматика ХВННК на макроуровне обусловлена динамической венозной гипертензией, которая возникает вследствие: венозного рефлюкса; обструкции венозной магистрали

Классификация ХВН (В.С. Савельев и соавт.)

степень 0: синдром «тяжелых ног», ночные судороги;

степень 1: преходящий отек;

степень 2: постоянный отек; гиперпигментация; дерматит; экзема;

степень 3: трофическая язва; фибродема.

Классификация СЕАР(1994г)

Класс 0 – при осмотре и пальпации видимых симптомов нет, но есть характерные жалобы

Класс 1 – телеангиэктазии и ретикулярные вены.

Класс 2 – варикозно-расширенные вены

Класс 3 – отёк, боли, тяжесть, быстрая утомляемость в икроножных мышцах

Класс 4 - трофические расстройства (гиперпигментация, липодерматосклероз)

Класс 5 - + кожные изменения, зажившая трофическая язва

Класс 6 - + кожные изменения, открытая язва

Патогенез ХВН

Функциональные пробы:

О состоянии клапанного аппарата поверхностных вен позволяют судить проба Троянова—Тренделенбурга и проба Гаккенбруха.

Проба Троянова—Тренделенбурга. Больной, находясь в горизонтальном положении, поднимает ногу вверх под углом 45°. Врач, поглаживая конеч­ность от стопы к паху, опорожняет варикозно-расширенные поверхностные вены. После этого на верхнюю треть бедра накладывают мягкий резиновый жгут или сдавливают пальцами большую подкожную вену в овальной ямке — у места ее впадения в бедренную. Больного просят встать. В норме напол­нение вен голени не происходит в течение 15 с. Быстрое наполнение вен голени снизу вверх свидетельствует о поступлении крови из коммуникант-ных вен вследствие недостаточности их клапанов. Затем быстро снимают жгут (или прекращают сдавление вены). Быстрое наполнение вен бедра и голени сверху вниз свидетельствует о недостаточности остиального клапана и клапанов ствола большой подкожной вены, характерного для первичного варикозного расширения вен.

Кашлевая (Гаккенбруха) – Врач нащупывает на бедре овальную ямку — место впадения большой подкожной вены в бедренную и просит больного покаш­лять. При недостаточности остиального клапана пальцы воспринимают тол­чок крови (положительный симптом кашлевого толчка).

Для оценки состоятельности клапанов коммуникантных вен используют пробу Пратта-2, трехжгутовую пробу Шейниса или пробу Тальмана.

Проба Пратта-2. В положении больного лежа после опорожнения под­кожных вен на ногу, начиная со стопы, накладывают резиновый бинт, сдав­ливающий поверхностные вены. На бедре под паховой складкой наклады­вают жгут. После того как больной встанет на ноги, под самым жгутом на­чинают накладывать второй резиновый бинт. Затем первый (нижний) бинт снимают виток за витком, а верхним обвивают конечность книзу так, чтобы между бинтами оставался промежуток 5 — 6 см. Быстрое наполнение вари­козных узлов на свободном от бинтов участке указывает на наличие здесь коммуникантных вен с несостоятельными клапанами.

Трехжгутовая проба Шейниса по существу является модификацией пре­дыдущей пробы. Больного укладывают на спину и просят приподнять ногу, как при пробе Троянова—Тренделенбурга. После того как подкожные вены спадутся, накладывают три жгута: в верхней трети бедра (вблизи паховой складки), на середине бедра и тотчас ниже колена. Больному предлагают встать на ноги. Быстрое наполнение вен на каком-либо участке конечности, ограниченном жгутами, указывает на наличие в этом сегменте коммуни-кантных вен с несостоятельными клапанами. Быстрое наполнение варикоз­ных узлов на голени свидетельствует о наличии таких вен ниже жгута. Пе­ремещая жгут вниз по голени (при повторении пробы), можно более точно локализовать их расположение.

Проба Тальмана — модификация пробы Шейниса. Вместо трех жгутов используют один длинный (2—3 м) жгут из мягкой резиновой трубки, кото­рый накладывают на ногу по спирали снизу вверх; расстояние между витками жгута — 5 — 6 см. Наполнение вен на каком-либо участке между витками свидетельствует об имеющейся в этом пространстве коммуникантной вены с несостоятельными клапанами.

Представление о проходимости глубоких вен дают маршевая проба Дель-бе—Пертеса и проба Пратта-1.

Маршевая проба Дельбе—Пертеса. Больному в положении стоя, когда максимально наполняются подкожные вены, ниже коленного сустава на­кладывают жгут, сдавливающий только поверхностные вены. Затем просят больного походить или промаршировать на месте в течение 5—10 мин. Если при этом подкожные вены и варикозные узлы на голени спадаются, значит, глубокие вены проходимы. Если вены после ходьбы не запустевают, напря­жение их на ощупь не уменьшается, то результат пробы надо оценивать ос­торожно, так как он не всегда указывает на непроходимость глубоких вен, а может зависеть от неправильного проведения пробы (сдавление глубоких вен чрезмерно туго наложенным жгутом), от наличия резкого склероза по­верхностных вен, препятствующего спадению их стенок. Пробу следует по­вторить.

Проба Пратта-1. После измерения окружности голени (уровень следует отметить, чтобы повторное измерение провести на этом же уровне) больно­го укладывают на спину и поглаживанием по ходу вен опорожняют их от крови. На ногу (начиная снизу) туго накладывают эластичный бинт, чтобы надежно сдавить подкожные вены. Затем больному предлагают походить в течение 10 мин. Появление боли в икроножных мышцах указывает на не­проходимость глубоких вен. Увеличение окружности голени после ходьбы при повторном измерении подтверждает это предположение.

Инструментальная диагностика:

ü рентгеноконтрастная флебография (Восходящая дистальная флебография, Ретроградная флебография (урографин, верографин, омнипак)

ü ультразвуковая допплерография;

ü дуплексное сканирование;

ü венозная окклюзионная плетизмография

Лечение ХВН:

Компрессионное лечение

1. Эластическая компрессия: медицинские эластичные бинты; медицинский компрессионный трикотаж

2. Прерывистая пневмокомпрессия

Больным рекомендуют ограничить прием жидкости и соли, нормализо­вать массу тела, периодически принимать диуретики, препараты, улучшаю­щие тонус вен (детралекс, гинкорфорт, троксевазин, венорутон, анавенол, эскузан и др.). По показаниям назначают препараты, улучшающие микро­циркуляцию в тканях (пентоксифиллин, аспирин и упомянутые выше пре­параты). Для лечения рекомендуют применять нестероидные противовоспа­лительные средства (индометацин, ибупрофен, целекоксиб). Существенная роль в предупреждении дальнейшего развития варикозно­го расширения вен принадлежит лечебной физкультуре. При неосложнен-ных формах полезны водные процедуры, особенно плавание, теплые (не выше 30—35°С) ножные ванны с 5—10% раствором натрия хлорида.

Склеротерапия: Введением препарата достичь развития локального асептического тромбоза с последующей облитерацией патологически изменённых вен. Препараты – склерозанты – этоксисклерол, фибро-Вейн, тромбовар.

Хирургическое лечение варикозной болезни. Абсолютное показание – 1-3 степень ХВН.

ПРИНЦИПЫ

ü разобщение поверхностной и глубокой венозной сети (кроссэктомия, операция Коккета, Линтона);

ü радикальное удаление варикозных вен (операции Бэбкокка, Нарата, Маделунга);

ü выключение притоков из кровообращения (операции Клаппа).

Кроссэктомия – операция по перевязке и пересечению большой подкожной вены и её основных притоков в месте впадения в глубокие вены бедра. Выполняется из небольшого разреза в области паховой складки, накладывается косметический шов, что позволяет добиться практически незаметного послеоперационного рубца.

Операция Линтона и Коккета – это методика заключается в том, что проводится разрез в области голени, и перевязываются перфорантные вены. При этом при операции Линтона перевязываются они перевязываются под фасцией, а при операции Коккета – над фасцией.

Операция Бэбкока – заключается в том, что в начале подкожной вены бедра делается разрез. Выделяется подкожная варикозная вена. В просвет вены вводится гибкий зонд, другой конец которого выводится с другого конца варикозной вены, у области колена. На конце зонда имеется округлое образование. Вена фиксируется к нему и выводится зондом.

Операция Нарата (удаление подкожных вен через несколько небольших разрезов). Выделяется варикозная вена, перевязывается с 2-х сторон и удаляется.

Операция Маделунга - иссечение варикозно расширенных подкожных вен нижней конечности на всем их протяжении через общий большой разрез.

Операция Клаппа-Соколова - подшивание варикозно расширенных вен отдельными швами к коже.