Острые тромбозы артерий. Клиника, диагностика, лечение

Острые тромбозы артерий. Клиника, диагностика, лечение.

Этиология острых артериальных тромбозов.

v Повреждения сосудистой стенки:

ü атеросклероз:

— первичный на фоне асимптомной изъязвленной бляшки (42%);

— вторичный на фоне длительно существующего окклюзионно-стенотического процесса (62%);

ü артерииты:

— системные аллергические васкулиты: облитерирующий эндартериит, неспецифический аортоартериит, узелковый артериит;

— инфекционные артерииты;

ü травма;

ü ятрогенные повреждения сосудов;

ü прочие (отморожения, эл. ток).

v Изменения состава крови:

ü заболевания крови: истинная полицитемия (болезнь Вакеза), лейкозы;

ü заболевания внутренних органов (атеросклероз, гипертоническая болезнь, злокачественные опухоли и др.);

ü лекарственные препараты.

v Нарушение тока крови:

ü экстравазальная компрессия;

ü аневризма;

ü спазм;

ü острая недостаточность кровообращения, коллапс;

ü предшествующая операция на сосудах.

Классификация

v Степени ишемии конечности:

ИН ишемия напряжения – характеризуется отсутствием клинических проявлений ишемии в покое и их проявлением при физической нагрузке;

I степень: IА онемение, парестезии; IБ боль;

II двигательные расстройства: IIА парез (снижение мышечной силы); IIБ паралич (отсутствие активных движений);

III степень - некробиотические изменения: IIIA субфасциальный отек; IIIБ парциальная контрактура; IIIВ тотальная контрактура.

v Течение ишемии: прогрессирующее; стабильное; регрессирующее.

Клиническая картина.

v Субъективные симптомы:

ü Боль в пораженной конечности (болевой синдром более выражен при эмболиях);

ü Чувство онемения, похолодания, парастезии.

v Объективные симптомы:

ü изменение окраски кожных покровов;

ü снижение температуры кожи;

ü нарушение активных движений в суставах конечностей;

ü Болезненность при пальпации ишемизированных мышц;

ü Субфасциальный отек мышц голени (предплечья);

ü Ишемическая мышечная контрактура;

ü Отсутствие пульсации артерий на всех уровнях дистальнее окклюзии.

Инструментальная диагностика.

Методы исследований:

ü ультразвуковое дуплексное ангиосканирование;

ü ангиография;

ü радионуклеидные методы исследования.

Ангиографические признаки острых артериальных тромбозов:

ü косо расположенная линия обрыва контрастного вещества;

ü неровные, зазубренные контуры артерий на фоне выраженных атеросклеротических изменений сосудов;

ü Хорошо развитая сеть коллатералей.

Лечебная тактика.

Степень ишемии:

IА - Антикоагулянтная или тромболитическая терапия, отсроченная тромбэктомия, реконструктивная операция до 7 суток.

IБ - Оперативное лечение может быть отсрочено до 48 часов.

IIА - Оперативное лечение может быть отсрочено до 24 часов.

IIБ - Экстренное оперативное лечение.

IIIА - Экстренная тромбэктомия + фасциотомия

IIIБ - Экстренная тромбэктомия + фасциотомия

IIIВ - Экстренная первичная ампутация

Консервативная терапия.

Антикоагулянты:

ü прямые: гепарин, фраксипарин, клексан, фрагмин;

ü непрямые: варфарин, фенилин, синкумар.

Активаторы фибринолиза: никотиновая кислота, ксантинола никотинат.

Антиагреганты: ацетилсалициловая кислота, курантил, тиклид, плавикс, пентоксифиллин.

Средства, улучшающие реологические свойства крови: реополиглюкин.

Тромболитическая терапия:

ü Фибринолизин – от 20000 до 100000 ед в течение 2-3 суток;

ü Стрептокиназа – 3000000-5000000 ЕД в сутки в течение 2-3 суток;

ü Стрептодеказа – одномоментно в дозе от 3 до 9 миллионов ФЕ;

ü Урокиназа – 2-3 суток от 2000000 до 2700000 ЕД.

Улучшение кровообращения в ишемизированной конечности: спазмолитики.

Физиотерапевтическое воздействие: диадинамические токи; магнитотерапия; гипербарическая оксигенация; лазеротерапия; УФО крови.

Хирургическое лечение.

ü лечение предпочтительно проводить в специализированных отделениях (сосудистой хирургии);

ü обезболивание: общая анестезия; перидуральная анестезия; местная анестезия.

Хирургическое лечение.

ü Ретроградное удаление тромбов из магистральных артерий предплечья.

ü Тромбэктомия методом "выдавливания".

ü Промывание артерий: ретроградное промывание магистральных артерий конечности.

ü Тромбэндартерэктомия: открытая; полузакрытая; закрытая.

ü Профундопластика:

— разрез с общей бедренной артерии продолжают по передней или передневнутренней стенке глубокой артерии бедра и по передненаружной стенке поверхностной бедренной артерии;

— у конца разреза поверхностную бедренную артерию пересекают и перевязывают.

— выполняют открытую эндартерэктомию из начального отдела поверхностной бедренной артерии;

— «сглаживают» углы рассеченной поверхностной бедренной артерии и поворачивают ее лоскут на разрез глубокой артерии бедра.

— лоскут поверхностной бедренной артерии вшивают в разрез глубокой артерии бедра.

ü Обходное шунтирование:

— бифуркационное аортобедренное шунтирование;

— линейное аортобедренное шунтирование;

— бедренно-подколенное шунтирование;

— бедренно-тибиальное шунтирование;

— подмышечно-бедренное шунтирование.