Антикоагулянтная и тромболитическая терапия при тромбозе глубоких вен

При подозрении на тромбоз глубоких вен в отсутствие противопоказаний сразу начинают антикоагулянтную терапию и продолжают ее, если диагноз подтверждается. Гепарин в/в с последующим переходом на непрямые антикоагулянты позволяет уменьшить частоту распространения и рецидива тромбоза по сравнению с лечением одними непрямыми антикоагулянтами. Поэтому лечение всегда начинают с низкомолекулярного гепарина с последующим переходом на непрямые антикоагулянты. Гепарин действует на антитромбин III, многократно усиливая инактивацию под его действием тромбина и фактора Ха. Низкомолекулярный гепарин выводится почками, поэтому он противопоказан при почечной недостаточности.

Дозу гепарина рассчитывают исходя из веса больного (80 ед/кг в/в струйно, затем 18 ед/кг/ч в/в); это позволяет быстрее достичь терапевтических значений АЧТВ, чем при использовании фиксированных доз. АЧТВ должно быть в 1,5—2 раза выше контрольного; при этом целевое значение АЧТВ зависит от лаборатории и должно соответствовать концентрации гепарина в плазме 0,2—0,4 ед/мл, определенной титрованием с протамина сульфатом, или уровню анти-Ха-активности 0,3—0,7 ед/мл. При исходном отклонении АЧТВ от нормы (например, при наличии в крови волчаночного антикоагулянта) гепарин вводят без контроля АЧТВ и ориентируются на другие показатели: концентрацию гепарина методом титрования с протамина сульфатом или уровень анти-Ха-активности. Низкомолекулярный гепарин вводят п/к в дозе, рассчитанной на вес больного, при этом контролировать свертываемость крови не нужно, за исключением тучных больных, детей и беременных. Низкомолекулярный гепарин реже, чем нефракционированный, вызывает гепариновую тромбоцитопению. После того как лечение гепарином начато, добавляют непрямые антикоагулянты; в случае нефракционированного гепарина сначала следует убедиться, что АЧТВ достигло терапевтического диапазона.

Перекрест между гепарином и непрямыми антикоагулянтами должен составлять не менее 4—5 сут, а MHO перед отменой гепарина должно быть в терапевтическом диапазоне не менее 2 дней подряд, поскольку это время необходимо для истощения всех витамин-К-зависимых факторов свертывания. К другим антикоагулянтам относятся прямые ингибиторы тромбина, которые изучались у больных с гепариновой тромбоцитопенией, а также непрямые ингибиторы фактора Ха, в частности фондапаринукс, который был одобрен ФДА для профилактики тромбоза глубоких вен у больных после ортопедических операций. В настоящее время изучаются и другие антикоагулянты, например прямой ингибитор тромбина для приема внутрь - дабигатран.

Тромболизис может быть эффективен при синем болевом флебите, когда существует угроза гангрены конечности Тромболитики лучше вводить селективно в сосуды пораженной конечности через катетер. В более легких случаях тромбоза глубоких вен целесообразность тромболизиса спорна. Тромболизис быстрее восстанавливает венозный отток и снижает риск постфлебитического синдрома. При этом синдроме повреждение венозных клапанов и повышение венозного давления приводят к постоянным отекам, что в свою очередь вызывает трофические изменения кожи, боль, в тяжелых случаях — язвы.

Продолжительность лечения после тромбоза глубоких вен зависит от риска рецидива. Чем дольше проводится антикоагулянтная терапия, тем ниже риск повторного тромбоза. Необходимо взвешивать риск тромбоза и риск кровотечений на фоне приема антикоагулянтов. После впервые выявленного тромбоза глубоких вен рекомендуется прием варфарина в течение 3—6 мес. с поддержанием MHO от 2 до 3.