Приложение Б. I. Сведения женской консультации о беременной женщине

_________________________________________ (наименование организации здравоохранения)

Приложение 5 к приказу Министерства здравоохранения 26 сентября 2007г.№ 774 Форма № 113/у -07

ОБМЕННАЯ КАРТА

I. Сведения женской консультации о беременной женщине

_{(заполняется на каждую беременную женщину и выдается на руки после первого обследования)}

1. Фамилия, имя, отчество_____________________________________________________

2. Адрес места жительства (места пребывания)___________________________________

___________________________________________________________________________

3. Паспортные данные: серия_____№__________, кем когда выдан_______________________

4. Профессия ________________, профессиональная вредность _________________________

5. Группа наблюдения в соответствии с Белорусским государственным регистром лиц, подвергшихся воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС ___________________________________________

6. Которая беременность _____________, роды___________________________________

7. Исходы и особенности течения предыдущих беременностей, родов, послеродового периода____________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________8. Перенесенные общие и гинекологические заболевания, операции ________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________9. Аллергологический анамнез ________________________________________________

10. Гемотрансфузионный анамнез______________________________________________

11. Менструации с _______ лет; установились сразу, через______ лет (подчеркнуть), по_____ дней, через _____дней. Дата последней менструации ______________________

12. Дата первого шевеления плода _____________________________________________

13. Срок беременности при первом посещении женской консультации ______. Дата первого посещения женской консультации______________________________________

14. Рост ___________Вес __________________________Размеры таза________________

_{при постановке на учет по беременности}

16. Положение плода ___________________ Предлежащая часть плода______________

17. Консультации специалистов:

врача-терапевта (1 консультация) _____________________________________________

___________________________________________________________________________

врача-терапевта (2 консультация) _____________________________________________

___________________________________________________________________________

врача-оториноларинголога ___________________________________________________

___________________________________________________________________________

врача-офтальмолога _________________________________________________________

врача-эндокринолога ________________________________________________________

Оборотная сторона

врача стоматолога-терапевта __________________________________________________

других врачей-специалистов: __________________________________________________

___________________________________________________________________________

18. Рекомендуемый метод родоразрешения _________________, уровень родоразрешения (организация здравоохранения) ____________________________________________

19. Данные обследования в медико-генетической консультации ____________________

___________________________________________________________________________

20. Анализ крови на альфафетопротеин в _______недель___________________________

21. Данные лабораторного и инструментального обследования:

а) группа крови _____________ резус -принадлежность крови ______________________

анализ крови на резус-антитела: _______________________________________________

___________________________________________________________________________ б) реакция Вассермана 1__________________________ 2 __________________________

3 __________________________________________в) ВИЧ _________________________

г) анализ крови на токсоплазмоз_______________________________________________

д) анализ крови на носительство австралийского антигена _________________________

е) анализ крови на коревые антитела ___________________________________________

ж) анализ бактериологического исследования мазков из носа и зева на носительство патогенного стафилококка _____________________________________________________

з) анализ крови на сахар_____________, на протромбиновый индекс_________________

и) общий анализ мочи: _______________________________________________________

___________________________________________________________________________

к) общий анализ крови: ______________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________л) анализ мазков из цервикального канала и уретры на гонорею, трихомонады и флору:

____________________________________________________________________________________________________________________________________

м) обследование на инфекции, передающиеся половым путем______________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________

н) анализ кала на яйца глистов_________________________________________________

о) ультразвуковое исследование плода: _________________________________________

___________________________________________________________________________п) другие методы обследования _______________________________________________

___________________________________________________________________________р) флюорография родственников беременной________________________________________ с) резус-принадлежность крови мужа беременной__________________________________

22. Физиопсихопрофилактическая подготовка к родам ___________________________

________________________________________________________________

23. Дата выдачи и номер листа нетрудоспособности по беременности и родам________

24. Дата предполагаемых родов _______________________________________________

Врач акушер-гинеколог ________________ __________________________

подпись инициалы, фамилия

продолжение

25. Дневник наблюдений за беременной в 3 триместре беременности

Дата	Срок беременности	Масса беременной	Артериальное давление	Общий анализ мочи	Сердце-биение плода	Особенности, дата следующего посещения	Инициалы, фамилия врача

26. Особенности течения данной беременности (проводимое амбулаторное и стационарное лечение):

а) угроза прерывания беременности____________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________

б) токсикоз II половины беременности__________________________________________

___________________________________________________________________________

в) кольпит__________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

г) анемия __________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

д) острые респираторные инфекции____________________________________________

___________________________________________________________________________

е) пиелонефрит беременных, обострение хронического пиелонефрита_______________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________

ж) гестационный сахарный диабет______________________________________________

___________________________________________________________________________

з) прочие особенности _______________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________

27. Прибавка веса за беременность _____________________________________________

28. Всего беременная посетила женскую консультацию ________________________раз

29. Дата выдачи обменной карты__________________________________

Врач акушер-гинеколог ___________________ _____________________________

(подпись) (имя, отчество, фамилия)

II. Сведения родильного отделения больницы о новорожденном

1.Наименование организации здравоохранения___________________________________

2. Фамилия, имя, отчество родильницы__________________________________________

3. Адрес места жительства (места пребывания)___________________________________

___________________________________________________________________________

4. Наблюдалась в женской консультации _______________________________________

5. Дата родов _______________________________________________________________

6. Ребенок родился от _____по счету беременности, в сроке беременности ____ недель.

7. Предшествующие беременности закончились: абортами искусственными_______, абортами самопроизвольными _____, срочными родами _____, преждевременными родами ______, в том числе родами мертвым плодом________________________________

8. Группа наблюдения в соответствии с Белорусским государственным регистром лиц, подвергшихся воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС ___________________________________________________________________________

9. Роды одноплодные, многоплодные (подчеркнуть), при многоплодных родах родился по счету____________________________________________________________________

10. Особенности течения родов (продолжительность, осложнения в родах у матери и плода)_____________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Длительность периодов родов: I период ______________; II период _______________; безводный период ___________________________________________________________

11. Течение послеродового периода у матери (заболевания) ________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

12. Состояние матери при выписке из родильного дома ___________________________

13. Сведения о ребенке:

пол ребенка ______, масса при рождении ______при выписке _______, рост при рождении _________, окружность головы _________, большой родничок ________________;

состояние ребенка при рождении ______________________________________________,

оценка новорожденного по шкале Апгар _________, закричал сразу, нет (подчеркнуть). проводились ли меры по оживлению новорожденного (какие) ______________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________;

ребенок приложен к груди матери в родильном зале, на ________ день жизни (подчеркнуть); вскармливание грудное, сцеженным молоком матери, донорским молоком (подчеркнуть). В случае перевода на вскармливание донорским грудным молоком, смесями указать причину ____________________________________________________________;

ребенок находился на совместном пребывании с матерью _________________________;

пуповина отпала на _______ день жизни; состояние пупочной ранки при выписке из родильного дома ____________________________________________________________

во время пребывания в родильном доме ребенок болел ___________________________

_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________;

выписан домой на __________сутки, переведен в _________________________________

оборотная сторона

14. Данные лабораторного и инструментального обследования:

общий анализ крови _________________________________________________________

общий анализ мочи __________________________________________________________

группа крови и резус-фактор ребенка ___________________________________________

обследование на фенилкетонурию _____________________________________________

15. Физиологические и пограничные состояния, наблюдавшиеся у новорожденного ___

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________16.Консультации врачей-специалистов _________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

17. Диагноз при выписке из родильного дома ____________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

18. Лечение ________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

19. Вакцинация против вирусного гепатита В (вакциной Engerix-B) проведена, нет (подчеркнуть), дата проведения вакцинации ___________, если не проведена, указать причину____________________________________________________________________

20. Противотуберкулезная вакцинация проведена, нет (подчеркнуть), дата проведения вакцинации _________________, если не проведена, указать причину________________

___________________________________________________________________________

21. Состояние ребенка при выписке ____________________________________________

___________________________________________________________________________

22. Группа здоровья _________________________________________________________

23. Группа риска по _________________________________________________________

___________________________________________________________________________

24. Рекомендации врача-неонатолога ___________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

25. Особые замечания: _______________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

26. Дата выписки _________________

Врач–педиатр (неонатолог) _____________ ________________________

(подпись) (имя, отчество, фамилия)

III. Сведения родильного отделения о родильнице

1. Наименование организации здравоохранения__________________________________

2. Фамилия, имя, отчество родильницы_________________________________________

3. Адрес места жительства (места пребывания)___________________________________ ___________________________________________________________________________

4. Паспортные данные: серия_____№__________, кем когда выдан__________________

5.Дата поступления в родильный дом _____________Дата родов ____________________

6. Особенности течения родов_________________________________________________

_{(продолжительность, осложнения у матери и плода и другое)} ___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________7. Оперативные пособия в родах _______________________________________________

___________________________________________________________________________

8. Гемотрансфузии___________________________________________________________

___________________________________________________________________________

9. Течение и осложнения послеродового периода _________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________

10. Выписана на _______день после родов, переведена в ________________________ отделение с ребенком, без ребенка (подчеркнуть).

11. Состояние матери при выписке _____________________________________________

12. Рекомендации родильнице при выписке: _____________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________

13. Сведения о ребенке:

состояние ребенка при рождении ______________________________________________,

в родильном доме ________________________________________________, при выписке ____________________________________________________;

пол ребенка ___________, вес ребенка при рождении ________, при выписке __________ рост ребенка _______.

14. Нуждается ли в патронаже мать: да, нет (подчеркнуть), показания: ___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

14. Листок нетрудоспособности по беременности и родам №_______________________

с_________по_____________показания_________________________________________

(_{в случае осложненных родов, рождении двух и более детей)_}

__________________________________________________________________________

15. Рекомендации врачей-специалистов ________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

16. Рекомендуемый период контрацепции ______________________________

17. Особые замечания ________________________________________________________

___________________________________________________________________________

18. Дата выписки _________________

Врач акушер-гинеколог _________________ _____________________________

(подпись) (имя,отчество, фамилия)