Главная Случайная страница Контакты | Мы поможем в написании вашей работы! | ||
|
Позвоночник человека выполняет сложную функцию опорной конструкции и конструкции, обеспечивающей значительную подвижность. Эти функциональные возможности определяются сегментарным строением позвоночника с определенной долей свободы движений в отдельных его звеньях. Одним из важнейших элементов этой конструкции являются межпозвонковые диски, выполняющие роль межпозвонковых суставов.
Межпозвонковые диски состоят из фиброзного кольца и расположенного в центре диска студенистого ядра. Диск связан с выше- и нижележащими позвонками с помощью хрящевых гиалиновых пластинок. Фиброзное кольцо состоит из концентрически расположенных слоев прочных соединительнотканных волокон. Студенистое ядро представляет собой круглое эластичное образование, состоящее из соединительной ткани, отличающееся большой гидрофильностью. В студенистом ядре содержится 80 % воды. С возрастом содержание воды и эластические свойства диска существенно снижаются. Диски в большей степени определяют высоту позвоночного столба: на их долю суммарно приходится около 1/4 длины позвоночника.
По передней и задней поверхности позвоночника проходят мощные продольные соединительнотканные связки, которые делают конструкцию позвоночника еще более прочной. Задняя продольная связка укрепляет обращенную в спинномозговой канал поверхность фиброзного кольца межпозвонкового диска, препятствуя его смещению в этом направлении. В то же время боковые поверхности дисков, особенно в поясничном отделе, где задняя продольная связка сужается, оказываются менее прочными. Эта особенность строения межпозвонковых дисков и связочного аппарата позволяет объяснить некоторые особенности проявления дегенеративных изменений, которые претерпевают диски.
Прочность и подвижность общей конструкции позвоночника обеспечивается также суставами рядом лежащих позвонков и располагающимися между дужками позвонков желтыми связками. Межпозвонковые диски выполняют роль своеобразных амортизаторов. При вертикальной нагрузке студенистое ядро уплощается и растягивает фиброзное кольцо. При прекращении нагрузки оно занимает нормальное положение. При поворотах, наклонах, разгибании позвоночника также происходит соответствующая Деформация студенистого ядра и фиброзного кольца.
Этим |
Разные отделы позвоночника испытывают различную нагрузку, i бенно значительная нагрузка приходится на диски поясничного и шейн отделов, поскольку эти отделы отличаются наибольшей мобильность»
в значительной степени объясняется тот факт, что происходящие с
°зрастом дегенеративные изменения в позвонках, дисках и связочном аппарате наиболее выражены в шейном и поясничном отделах. Следует отметь еще одну особенность межпозвонковых дисков — их кровоснабжение.
Рис. 23.1. Боковая грыжа межпозвонкового диска, вызывающая сдавление спиналь ного корешка. Рис. 23.2. Срединная грыжа межлозвонкового диска. |
Г
Мелкие сосуды, кровоснабжающие диски, полностью запустевают уже к 20—30 годам, и обменные процессы в дисках осуществляются за счет диффузии и осмоса.
Все перечисленные факторы (постоянная механическая нагрузка, изменения обменных процессов и гидрофильности) неизбежно приводят к возрастным дегенеративным изменениям в дисках, самих позвонках и их связочном аппарате. Генетическая предрасположенность, значительная физическая нагрузка, связанная с особенностью жизни и работы, травмы влияют на выраженность структурных изменений в межпозвонковых дисках и определяют возраст, в котором они возникают. Фиброзное кольцо теряет свою эластичность, в нем образуются трещины, в которые при каждой новой нагрузке все более и более начинает впячиваться студенистое ядро, перемещаясь к периферии диска. Если еще сохраняются наружные слои фиброзного кольца, то в месте его наибольшего истончения диск начинает выпячиваться — возникает так называемая протрузия диска.
При полном разрыве волокон фиброзного кольца содержимое студенистого ядра выходит за его пределы — возникает грыжа студенистого ядра (рис. 23.1, 23.2). Выпавший фрагмент пульпозного ядра может свободно располагаться в просвете спинномозгового канала (секвестрация диска).
Очень важно, в каком направлении происходит выпячивание или выпадение диска. Как было отмечено, задняя и передняя поверхности дисков дополнительно укреплены продольными связками позвоночника, поэтому чаще происходит боковое (латеральное) смещение диска в сторону межпозвонкового отверстия, через который проходит спинномозговой корешок.
В связи с этим наиболее частым проявлением грыжевого выпячивании (грыжи) межпозвонкового диска является сдавление соответствующего корешка с развитием характерного болевого синдрома (дискогенный радикулит).
Рис. 23.3. Деформирующий спондилез и остеохондроз поясничного отдела позвоночника (а, б). Изменение замыкательной пластинки с формированием «крючко-видных» отростков. Рентгенограммы.
Реже диск может выпячиваться в просвет позвоночного канала по средней линии (задние грыжи диска). Неврологические последствия задних грыж зависят от отдела позвоночника, в которых они возникают (задние, срединные грыжи поясничного отдела могут привести к сдавлению корешков конского хвоста, в то время как шейные грыжи могут стать причиной поражения шейного отдела спинного мозга).
При разрушении прилежащих к позвонкам хрящевых пластинок студенистое ядро может проникать в рядом расположенный позвонок, в результате развиваются грыжи Шморля, которые, как правило, бессимптомны.
Вследствие дегенерации межпозвонковых дисков происходит их склерозирование, нарушается подвижность позвонков, уменьшаются промежутки между ними, т.е. развивается остеохондроз.
Спондилез характеризуется комплексом изменений в позвонках, связочном аппарате, суставах, которые могут стать причиной возникновения корешковых симптомов и симптомов поражения спинного мозга.
К этим изменениям относятся формирования костных остеофитов, вдающихся в позвоночный канал, межпозвонковое отверстие и канат п звоночной артерии. Эти остеофиты формируются по краям позвонков, суставных поверхностей, области унковертебрального сочленения. Нередко этому сопутствуют утолщение и оссификация продольной связки.
Деформированные края позвонков и оссифицирующиеся прилежашие части связок формируют костные скобки (рис. 23.3). Все эти изменения объединяются общим названием - спондилоартроз. С возрастом признаки
Таблица дисков |
спондилоартроза обнаруживаются у большинства людей (у 90 % мужчин старше 50 лет и у 90 % женщин старше 60 лет). Однако в большинстве случаев он протекает бессимптомно или с умеренно выраженными болевыми ощущениями, существенно не влияющими на активность и трудоспособность.
Рис. 23.4. МР-томограмма шейного отдела по звоночника. Грыжа диска между Civ и Су. |
Вследствие ослабления связочного аппарата, дегенеративных изменений в дисках могут возникнуть нестабильность позвоночника, смещение одного позвонка по отношению к другому (спондилолистез), что в свою очередь может стать дополнительной причиной травмирования спинного мозга и корешков.
Воздействие всех перечисленных факторов на спинной мозг и корешки может быть особенно выраженным у больных с узким спинномозговым каналом.
Клинические проявления упомянутых дегенеративных изменений позвоночника в значительной степени определяются уровнем поражения. Как было отмечено, чаще эти патологические изменения возникают в шейном и поясничном отделах позвоночника, испытывающих большую нагрузку.
Поражения межпозвонковых дисков и спондилез шейного отдела позвоночника. Наибольшая динамическая нагрузка приходится на нижние позвонки шейного отдела. Неудивительно, что в большинстве случаев наблюдается выпадение диска между позвонками Cv— CVi и Cvi—Cvn- Помимо возрастных дегенеративных изменений, существенное значение в патологических изменениях шейного отдела позвоночника имеет травма, особенно «хлыстовая», характеризующаяся быстрым сгибанием и разгибанием головы и шеи (такая травма может возникнуть при отсутствии подголовников в автомобиле при быстром торможении или при столкновении с препятствием).
Клинические проявления поражения шейных межпозвонковых дисков. В зависимости от локализации выпавшего диска (рис. 23.4) могут наблюдаться симптомы сдавления корешка, повреждения спинного мозга (миелопатия) отдельно или в комбинации. Заболевания чаще проявляются на 3—4-м десятилетии жизни.
Характер выявляемого неврологического синдрома зависит от уровня и локализации выпавшего диска.
При латеральных грыжах диска, блокирующих межпозвонковые от-
гия, заболевание начинается с острых болей в области шеи, плеча, руки (соответственно зоне иннервации пораженного корешка). Боли уси-
ливаются при движениях в шее. Может наблюдаться слабость i мышечных групп, позднее — признаки их атрофии.
При срединном выпадении диска на первый план выступают симптомы поражения спинного мозга: снижение силы в верхних конечностя уверенность, неловкость при ходьбе, нарушение функции тазовых органов В редких наиболее тяжелых случаях выпадение срединного диска может привести к развитию синдрома полного перерыва спинного мозга Особенности корешкового синдрома при грыжах диска разного уровня представ-лены в таол. 2.э.\,
23. |
Корешковые синдромы при грыжах шейных межпозвонковых
Симптомы |
Уровень выпадения диска
Cvi-vii |
Cvu |
Ciii-iv
Civ Боковая поверхность шеи до верхних отделов плеча |
Сдавленный корешок Локализация болей и парестезии |
Cv Шея, плечо, передняя, верхняя поверхность предплечья |
Cvi Латеральная поверхность плеча и тыльная поверхность предплечья, парестезии в большом пальце Плечелучевая мышца |
Cvin Внутренняя поверхность плеча и предплечья |
Cvii
Тыльная поверхность предплечья, указательный и средний пальцы
Диафрагма |
Мышечная слабость |
Подостная; двуглавая, плечелуче-вая мышцы |
Межкостные мышиы кисти |
Нарушение рефлексов |
С двуглавой мышцы |
Трехглавая мышца, супинатор и пронатор кисти, разгибатель пальцев
С двуглавой мышцы |
С трехглавой мышцы
Неврологическая симптоматика шейного спондилеза во многом схожа с клиническими проявлениями грыж межпозвонковых дисков.
Боли в области шеи, надплечий, в затылочной, межлопаточной областях — одно из наиболее постоянных и мучительных проявлений шейного остеохондроза. Боли могут быть вызваны раздражением рецепторов связочного аппарата и межпозвонковых дисков, непосредственным воздействием на корешки, влиянием на симпатическую нервную систему.
Как и при грыжах шейных межпозвонковых дисков, при остеохондро-зе (спондилезе) могут выявляться симптомы поражения спинного мозга и корешков — миелорадикулопатия.
Характерны также нейродистрофические изменения в виде периартри- та плечевого сустава, синдрома передней лестничной мышцы, болей в серд- че (кардиологический синдром).
Необходимо упомянуть о синдроме позвоночной артерии, возникающем следствие образования остеофитов в просвете канала позвоночной арте-
^ травмирующих стенку артерии и вызывающих ее спазм. мож ВЛеНИе одной позвоночной артерии, даже полная ее окклюзия.
т пРотекать бессимптомно, но при двустороннем процессе или пшо-
% |
Рис. 23.5. МР-томограмма позвоночника. Дегенерация дисков Liv—Lv, Lv—S[. Грыжа диска между Liv и Lv.
Рис. 23.6. Сколиоз позвоночника при пояснично-
крестцовом радикулите. ^>
Рис. 23.7. Симптом Ласега.
Рис. 23.8. Симптом Нери. Попытка привести подбородок к груди не удается.
плазии противоположной артерии у больных возникают симптомы нарушения кровообращения в вертебробазилярном бассейне (головокружение, рвота, атаксия, нарушение зрения, в тяжелых случаях — нарушение витальных функций). Заболевание протекает с ремиссиями и обострениями.
Диагностика. К рентгенологическим признакам шейного остеохондроза и спондилеза относятся сужение межпозвонковой щели, склероз костной ткани, наличие остеофитов. Могут выявляться признаки патологической подвижности позвонков, спондилолистеза.
Более полная и точная диагностика, необходимая, в частности, для решения вопроса о показаниях к хирургическому лечению, требует применения таких методов, как миелография, компьютерная и магнитно-резонансная томография. Лишь эти методы позволяют выявить выпадение межпозвонковых дисков, степень сдавления спинного мозга и его корешков.
- 1рыжи межпозвонковых дисков на поясничном уровне Чаще наблюдаются заднебоковые грыжи, сдавливающие корешок по выходе его из ду-
На поясничном уровне нижний край дуги позвонка располагается выше уровня межпозвонкового диска, поэтому при выпадении грыжи про- исходит сдавление нижележащего корешка (грыжа Lv-S, сдавливает коре-
1_г_10 К о | j.
Центральные грыжи сдавливают уже не один а несколько корешков,
поскольку они внедряются в спинномозговой канал на уровне конского
хвоста. Чаще повреждаются диски на уровне Lv-S, и iJ-Lv (рис. 23.5);
- I поясничных межпозвонковых грыж приходится именно на эти уров-
[60
ни. Приблизительно в 4 % случаев наблюдается выпадение грыжи на уровне Lin — Lrv и только в 1 % — на уровне Ln— Lui и Ц— Lii.
Клинические проявления. Выпадение межпозвонковой грыжи характеризуется обычно остро возникающими болями в области поясницы с иррадиацией и чаще по ходу седалищного нерва (область ягодицы, задняя поверхность бедра, задненаружный край голени). Боли резко усиливаются при движениях, наклоне туловища, натуживании. Отмечается искривление позвоночника из-за резкого рефлекторного напряжения мышц (рис. 23.6).
Возникновение приступа может быть вызвано физической нагрузкой — подъемом тяжести, резким движением. При обследовании наблюдаются оо-лезненность при надавливании на остистые отростки поясничных по ков, симптомы натяжения: симптом Ласега, симптом Нери (рис. 23.. 23.8), болезненность по ходу седалищного (реже бедренного) нерва. Могут отмечаться нарушение чувствительности и выпадение сухожильных рефлексов в зависимости от локализации выпавшего диска, парезы мышц.
Особенности неврологических симптомов, характерных для поясничных грыж межпозвонковых дисков различного уровня (табл. 23.2),
Следует иметь в виду, что в отдельных случаях могут сдавливать решки, не соответствующие уровню пораженного диска. Это может наб Даться, когда выпавший фрагмент диска (секвестр) смещается в прс позвоночного канала вверх или вниз.
Срединные грыжи дисков могут проявляться только болями, с ленными растяжением задней продольной связки и твердой моэ
Зй-
Симптомы латеральных грыж поясничных межпозвонковых |
ица 23.2. |
Снижение или выпадение коленного рефлекса Обычно без изменений |
Четырехглавая мышца бедра Разгибатели стопы, разгибатель большого пальца Сгибатели стопы |
Передняя поверхность бедра и голени Переднебоковая поверхность голени Латеральная поверхность голени (до мизинца) |
Нижняя часть поясницы, переднебоковая поверхность бедра, передняя поверхность голени
u-s, |
Пяточный (ахиллов) рефлекс снижен (отсутствует) |
Нижняя часть поясницы, латеральная поверхность бедра, переднела-теральная поверхность голени
Si |
Нижняя часть поясницы, латеральные поверхности бедра и голени
лочки Однако при выпадении большого фрагмента диска могут остро возникнуть симптомы поражения корешков конского хвоста в виде болей в поясничной области и в ногах, слабости в ногах, преимущественно в стопах, нарушений чувствительности в них, расстройства функций тазовых органов.
Заболевание обычно носит ремиттирующий характер. Возникшие симптомы под влиянием лечения или спонтанно постепенно проходят или в значительной степени ослабевают. Такая ремиссия объясняется репозицией диска при его неполном выпадении (протрузии), а также стиханием реактивных воспалительных изменений, неизбежных при выпадении диска.
В последующем болевые приступы с признаками сдавления корешка или корешков могут повторяться.
Диагностика. Диагноз поясничной межпозвонковой грыжи не представляет существенных трудностей. Характерный анамнез и неврологическая симптоматика позволяют предположить протрузию или выпадение диска и определить его уровень. Однако для окончательной верификации диагноза обычно требуются дополнительные методы исследования. При спондилографии можно выявить сужение промежутка между позвонками на уровне пораженного диска, сопутствующие изменения в позвонках — спондилез. В отдельных случаях можно выявить сам выпавший диск, если наступило его обызвествление.
Полная информация о состоянии диска, расположении выпавшего фрагмента и степени компрессии корешков может быть получена с помощью компьютерной и магнитно-резонансной томографии или миелогра-фии (рис. 23.9).
Следствием распространенного остеохондроза может быть выраженное сужение позвоночного канала, приводящее к сдавлению дурального мешка и расположенных в нем корешков. В этих случаях развивается синдром стеноза канала. Больных беспокоят боли в пояснице и ногах, усиливающиеся при разгибании позвоночника и ослабевающие, когда больной принимает полусогнутое положение, сидит или лежит с согнутыми ногами.
Рис. 23.9. Миелограмма при грыже диска Liv— Lv. Дефект наполнения.
Может наблюдаться «неврогенная перемежающаяся хромота», характеризующаяся появлением слабости в ногах и усилением болей при ходьбе. Причина появления этих симптомов — нарушение кровообращения, в первую очередь венозного оттока в корешках конского хвоста. В отличие от «перемежающейся хромоты», вызванной облитерирующим эндартериитом. У больных отсутствуют признаки нарушения периферического кровообращения в ногах.
Лечение. Прежде чем говорить о лечении дегенеративных изменений позвоночника, сопровождающихся неврологическими проявлениями, следует упомянуть об исключительной важности предупреждения этих изменений. Особое место среди мер, позволяющих предупредить развитие гех или иных вертеброгенных синдромов, занимают систематические физичес-кие Упражнения, направленные на сохранение правильной осанки, по-Движности позвоночника, укрепление его мышц.
Как было отмечено ранее, наиболее частым проявлением остеохондроз ■а позвоночника, в первую очередь грыжевого выпадения межпозвонковых дисков, является остро возникающий радикулярный синдром, крайне мучительный для больного.
Лечение больных с этим синдромом и с другими неврологическими осложнениями остеохондроза позвоночника должно быть комплексным.
Лечебные мероприятия назначаются дифференцированно с учетом па-томорфологического субстрата заболевания, ведущих клинических проявлений, давности и стадии заболевания.
Условно весь период заболевания можно разделить на острую, подо-струю стадии и стадию ремиссии.
В остром периоде показан покой (при резко выраженном болевом синдроме — постельный режим).
Целесообразно начинать лечение с назначения нестероидных противовоспалительных препаратов (пироксикам, индометаиин, вольтарен, ибу-профен, реопирин), противоотечных (фуросемид, диакарб, гипотиазид), обезболивающих препаратов и миорелаксантов, а также больших доз витаминов группы В. При этой лекарственной комбинации учитываются основные патогенетические механизмы заболевания, ее применение уменьшает явление воспаления, отек, рефлекторный спазм мышц — тем самым уменьшается компрессия нервного корешка.
При выраженном болевом синдроме эффективны внутримышечное применение комбинированных препаратов, в состав которых входят декса-метазон, фенилбутазол, лидокаин, цианкобаламин, а также корешковая и эпидуральная блокады.
Может быть показанным вытяжение для уменьшения протрузии диска.
При поражении позвоночника на шейном уровне целесообразна иммобилизация с помощью воротника или специального приспособления, фиксирующего голову и шею (Hallo-west).
Параллельно с этими мероприятиями рекомендуются физиотерапевтическое обезболивание с помощью синусоидально-модулированных токов, переменного магнитного поля, ультразвуковой терапии, электрофоретичес-кое введение анальгетиков.
После стихания болевого синдрома {подострая стадия заболевания) применяют физические методы лечения: гимнастику, мануальную терапию, физиотерапию, массаж.
Комплекс упражнений лечебной гимнастики в иодострой стадии заболевания направлен на расслабление мышц, уменьшение сдавления пораженных межпозвонковых дисков и декомпрессию корешков спинного мозга, а в последующем — на укрепление мышечного корсета позвоночника. В этой стадии следует избегать вертикальных нагрузок на позвоночник и упражнений, вызывающих ротацию в пораженном сегменте как наиболее травмирующих межпозвонковый диск.
Часто применяемые физиотерапевтические процедуры (ультрасоноте-рапия, синусоидально-моделированные и диадинамические токи, лекарственный фонофорез) дают существенный терапевтический эффект, основанный на спазмолитическом, противовоспалительном, аналгезируюшеь влиянии физиотерапевтических факторов, потенциирующих действие л -карственных препаратов. Назначаются сосудистые препараты, спазмолит ки и миорелаксанты, стимуляторы регенеративных процессов обмена
ществ в межпозвонковых дисках. В отдельных случаях эффективно применение полиферментных препаратов (папаин, лекозим, карпазим). Фермен ты, вводимые с помощью электрофореза, оказывают местное избирательное действие на соединительную ткань, в том числе самого диска и грыже вого выпячивания. Они вызывают лизис тканей грыжевого выпячивания, что приводит к уменьшению сдавления корешка нерва.
Комплексное лечение, включающее медикаментозное и физическое воздействие, более эффективно, оно позволяет быстрее добиться клинического результата. Для устранения радикулярных болей применяются также мануальная и рефлексотерапия.
В стадии ремиссии, когда на первый план выступает нарушение социально-бытовой адаптации (снижение силы мышц пораженной конечности, возникающие при физической нагрузке боли, затрудняющие деятельность в определенной позе и т.д.), наступает стадия реабилитации. Проводимые лечебно-реабилитационные мероприятия направлены в первую очередь на преодоление стойких дефектов и профилактику рецидивов. Основу лечения составляют постоянное выполнение комплекса лечебной гимнастики и санаторно-курортное лечение.
Хирургическое лечение. При неэффективности консервативного лечения в течение 2—3 мес и обнаружении при компьютерной томографии и миелографии выпавшего диска или остеофита, вызывающих болевой синдром, показана операция. Операция необходима при прогрессирующей миелопатии, обусловленной сдавлением спинного мозга. При развитии синдрома сдавления корешков конского хвоста возникает необходимость в срочной операции, поскольку длительное сдавление может вызвать нарушение кровообращения и необратимость возникших изменений.
При выпадении шейных межпозвонковых дисков и при других описанных проявлениях шейного остеохондроза используются два доступа: задний с удалением дужек позвонков или их фрагментов и передний — через тела позвонков.
Наиболее часто, особенно при выпавших дисках срединной локализации, используется передний доступ. Этот доступ имеет преимущества, поскольку позволяет удалять как выпавший диск, так и остеофиты, сдавливающие спинной мозг и корешки, а также при необходимости осуществить стабилизацию позвонков.
Операция выполняется из поперечного разреза на передней поверхности шеи соответственно пораженному диску (рис. 23.10). Мягкие ткани послойно рассекают и осуществляют подход к передней поверхности позвонков между сонной артерией с одной стороны, пищеводом и трахеей — с другой. Таким образом обнажается соответствующий межпозвонковый промежуток.
Существует несколько методов удаления диска и стабилизации позвонков. Одним из первых стал применяться метод, предложенный А.Кло-вардом. С помощью специальной фрезы удаляются часть диска и прилежащие участки тел позвонков (рис. 23.11). Через сформированное костное окно удаляется измененный диск, резецируются остеофиты, задняя продольная связка и таким образом устраняется компрессия спинного мозга и корешков. Стабилизация позвонков осуществляется с помощью костного трансплантата, сформированного корончатой фрезой из гребешка подвздошной кости (рис. 23.12). Во время операции осуществляется гракдия
шейных позвонков с помощью груза, фиксированного к голове больного специальной скобой для костного вытяжения. Через освободившийся промежуток между позвонками удаляется выпавший в позвоночный канал фрагмент диска и резецируются остеофиты. Стабилизация осуществляется с помощью костной пластинки из подвздошной кости. Спустя 3 мес наступает консолидация костной ткани. При показаниях такая операция может быть выполнена на нескольких уровнях. В этих случаях для более надежной стабилизации позвонков используются специальные пластинки, прикрепляемые к позвонкам с помощью винтов.
Рис. 23.10. Передний доступ к телам шейных позвонков. |
При сдавлении позвоночной артерии, проявляющемся симптомами нарушения мозгового кровообращения, возникают показания для декомпрессии канала позвоночной артерии.
Для удаления грыж межпозвонковых дисков на поясничном уровне предложены разные методы, включая эндоскопическую дискэктомию. Тем не менее наиболее распространенными и оправданными являются операции с достаточно широким обнажением области выпавшего диска, что позволяет избежать дополнительной травматизации сдавленного корешка или дурального мешка с расположенными в нем корешками конского хвоста.
Рис. 23.11. Стабилизация шейных позвонков по Кловарду с помощью аутотранс-
плантата из подвздошной кости.
а — аутотрансплантат; б - вид спереди; в — вид сбоку.
Рис. 23.12. Удаление диска и его замена аутотрансплантатом из подвздошной кости. а _ аутотрансплантат; б — вид спереди; в — вид сбоку.
Больного оперируют в положении на животе или на боку. В первом случае важно уложить больного таким образом, чтобы не сдавливались органы брюшной полости, поскольку это приводит к повышению венозного давления и кровотечению из вен во время операции.
При боковой грыже из срединного разреза мягких тканей над остистыми отростками скелетируются мышцы только на стороне расположения выпавшего диска. Резецируются фрагменты дужек верхнего и нижнего позвонков на уровне расположения диска и в промежутке между дужками иссекается желтая связка. Это позволяет обнажить корешок и выпавший диск (рис. 23.13). При необходимости резекция дужек может быть расширена. Удаление самого диска производится с помощью конхотома (рис. 23.14). Затем удаляют выпавшую части диска и его фрагменты, расположенные в межпозвонковом промежутке (рис. 23.15).
Для удаления срединных грыж диска в ряде случаев приходится производить ламинэктомию (резецировать остистые отростки и дужки с обеих сторон). Это позволяет широко обнажить дуральный мешок, сместить его в сторону и с меньшей травмой удалить выпавший диск.
При правильном определении показаний к операции удаление диска приводит к быстрому прекращению болей и больной может встать на ноги уже в первый день после операции.
При сочетании выпадения
диска с выраженным спондилезом
операция более сложна и менее
эффективна. Задача хирурга — на
сколько возможно устранить от
^давления пораженные корешки и
ДУральный мешок. В этих случаях рис. 23.13. Резекция края дужек поз
оправданы более широкая резек- ков — фораминотомия с обнажен
Ция дужек и удаление не только спинального корешка и выпавшего
Диска, но и остеофитов. фрагмента межпозвонкового лиска.
Рис. 23.15. Удаление дегенеративно измененного межпозвонкового диска. |
Рис. 23.14. Удаление латеральной межпозвонковой грыжи, вызывающей сдав-ление спинального корешка.
При синдроме узкого спинального канала показана широкая декомпрессия дурального мешка и сдавленных корешков.
При нестабильности позвоночника на поясничном уровне (спондило-листезе) возникает необходимость в стабилизации позвонков с помощью специальных титановых конструкций.
Глава 24 |
НАСЛЕДСТВЕННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ
24.1. Нервно-мышечные заболевания
Наследственные нервно-мышечные заболевания — большая гетерогенная группа болезней, в основе которых лежит генетически детерминированное поражение нервно-мышечного аппарата (рис. 24.1; 24.2). Заболевания характеризуются мышечной слабостью, мышечными атрофиями, нарушениями статических и локомоторных функций.
При постановке диагноза учитываются возраст проявления первых клинических симптомов заболевания, локализация атрофии и характер распространения миодистрофического процесса (восходящий, нисходящий, наличие или отсутствие псевдогипертрофий, фасцикуляций, расстройств чувствительности, пароксизмов мышечной слабости), а также
Потенциал действия --_____ мембраны ■нейрона Высвобождение ацетилхолина _ из везикул пресинаптичесной мембраны -^-^ |
Тетродотоксин Батрахотонсин Местные анестетини
Деполяризация |
{Гемихолин Ботулотонсин Прокаин, Мд2+ Недостаток Са2+ Избыток Са2+ - Алкалоиды нураре
(при увеличении проницаемости для Na+и K+) |
Са, вератрин Хинин |
Декаметон Неостигмин, К
Потенциал ~^к — действия пост —
снналтичесной -*(---
мембраны (мышечной клетки)
Распространение возбуждения в мышце через систему трубочек и канальцев
Мышечное сокращение
/ Метаболические яды 1 Недостаток Са-**
фармакологическая активация
-<------ Фармакологическая блокада
Ранвье. 4 - пресинаптнчи * - _______..,,,,,->- Л1ТС1НН|>В- |
Рис. 24.1. Мионевральный синапс.
1 - миелиновая оболочка; 2 - аксон; 3 - пе
Hai 5 - синоптическая щель; 6 - постсинаптическая wig»:' к'.ш"пьисв. 10 - мно
екая клетка); 8 - митохондрия; 9 - поперечная система грубочек и канадьц
Фибриллы; 11 — ядро; 12 — саркоплазма,
^
^ 12
Рис. 24.2. Основные типы мышечных атрофии.
I СПИиальная прогрессирующая детская амиотрофия Верднига — Гоффманна; 2 — интер-
i ПШИальная гипертрофическая невропатия Дсжерина - Сотта; 3 - невральная амиотрофия
(ПР.... '" и|)уюшая невральная перонеальная мышечная атрофия Шарко — Мари — Тута);
I болезнь Фрилрейха (семейная спинно-моэжечковая атаксия); 5 — миастения; 6 — па- рО1 < И шальная миоплегин (семейный периодический паралич); 7 — прогрессирующая мышеч-
темп течения. Прогрессирующие мышечные дистрофии — науг ширная группа. В зависимости от характера первичных изменени. различают первичные (миопатии) и вторичные формы прогрессир;. мышечных дистрофий (денерваиионные амиотрофии — спинальные i вральные).
24.1.1. Прогрессирующие мышечные дистрофии -
Для объяснения причин возникновения миодистрофий предложено несколько гипотез (нейрогенная, сосудистая, мембранная), рассматривающих механизмы возникновения прогрессирующих мышечных дистрофий с позиций первичного, генетически детерминированного дефекта.
Прогрессирующая мышечная дистрофия Дюшенна. Заболевание описано Дюшенном в 1853 г. Частота 3,3 на 100 000 населения, 14 на 100 000 родившихся. Наследуется по рецессивному, сцепленному с Х-хромосомой типу. В подавляющем большинстве случаев болеют мальчики. Дистрофия Дюшенна связана с поражением гена, ответственного за выработку дистро-фина. При обследовании матерей — носителей гена в генетических консультациях (биопсия ворсинок хориона на 8—9-й неделе) выявляют заболевание у мальчиков. Случаи заболевания у девочек крайне редки, хотя и возможны при кариотипе Х0, мозаицизме X0/XX, X0/XXX, X0/XXX/XXX и при структурных аномалиях хромосом.
Пато морфологи я. Характеризуется перерождением мышечной ткани, замещением ее жировой и соединительной тканью, некрозом отдельных волокон.
Клинические проявления. Признаки заболевания проявляются в первые 1—3 года жизни. Уже на 1-м году обращает на себя внимание отставание детей в моторном развитии. Они, как правило, с задержкой начинают садиться, вставать, ходить. Движения неловкие, при ходьбе дети неустойчивы, часто спотыкаются, падают. В 2—3 года появляются мышечная слабость, патологическая мышечная утомляемость, проявляющаяся при физической нагрузке — длительной ходьбе, подъеме на лестницу, изменение походки по типу «утиной». В этот период обращает на себя внимание своеобразная «стереотипная» динамика движений детей во время вставания из горизонтального положения, из положения на корточках или со стула. Вставание происходит поэтапно, с активным использованием рук — «взбирание лесенкой» или «взбирание по самому себе». Атрофии мыши всегда симметричны. Вначале они локализуются в проксимальных группах мышц нижних конечностей — мышцах тазового пояса, бедер, а через 1—3 года быстро распространяются в восходящем направлении на проксимальные группы мышц верхних конечностей — плечевой пояс, мышцы сш Вследствие атрофии появляются лордоз, «крыловидные» лопатки, -ост талия (рис. 24.3). Типичным, «классическим» симптомом заболевания яв-
ная дистрофия; 8 - врожденная миотония Томаенв (неирофкчесюш); * - атроф. миотония; 10 - врожденная амиотония Оппенгейма, II - хроническая прог. змеиная спинальная амиотрофия взрослых Драна - Дюшенна. 12 - боковой ™«*т «скиЯ склероз Шарко. Желтым цветом обозначено проявление заболевания в «етеж "ым - в подростковом периоде, синим - в зрелом возрасте, коричневым - ■
Рис 24.3. Мышечная дистрофия.
а _ гипотрофия мышц плечевого и тазового пояса, проксимальных отделов конечностей; «крыловидные» лопатки, «осиная. талия; 'б - вставание с корточек «лесен кой» (прием миопата); в - псевдогипер трофия мыши икроножной группы.
ляется псевдогипертрофия икроножных мышц. При пальпации мышцы плотны, безболезненны. У многих больных в результате селективного и неравномерного поражения различных групп мышц рано возникают мышечные контрактуры и сухожильные ретракции. Мышечный тонус снижен преимущественно в проксимальных группах мышц. Сухожильные рефлексы изменяются с различной последовательностью. В ранних стадиях болезни исчезают коленные рефлексы, позднее — рефлексы с двуглавой и трехглавой мышц. Пяточные (ахилловы) рефлексы длительное время остаются сохранными.
■ •; | \ '■:
Itt...................:........... '......:...................:...................:................... г..................:...................:...................;■
II
. \.........:'......... I......... |
Ii..
J.;
vty4^j:^#^
мнВ | 100 мс
Рис. 24.3. Продолжение.
г — электромиограмма при мышечной дистрофии Эрба — Рота. Первично-мышечный тип.
Снижение амплитуды осцилляции и увеличение полифазности.
Одной из отличительных особенностей миодистрофии Дюшенна является сочетание данной формы с патологией костно-суставной системы и внутренних органов (сердечно-сосудистой и нейроэндокринной систем). Костно-суставные нарушения характеризуются деформациями позвоночника, стоп, грудины. На рентгенограммах обнаруживаются сужение кост-но-мозгового канала, истончение коркового слоя длинных диафизов трубчатых костей.
Сердечно-сосудистые расстройства клинически проявляются лабильностью пульса, артериального давления, иногда глухостью тонов и расширением границ сердца. На ЭКГ регистрируются изменения миокарда (блокада ножек пучка Гиса и др.). Нейроэндокринные нарушения встречаются У 30-50 % больных. Чаще других наблюдаются синдром Иценко—Кушин-га, адипозогенитальная дистрофия Бабинского—Фрелиха. Интеллект у многих больных снижен в различной степени.
Течение. Болезнь имеет быстро прогрессирующее злокачественное течение. К 7—10 годам возникают глубокие двигательные расстройства -выраженное изменение походки, снижение мышечной силы, в значительной степени ограничивающие свободное, самостоятельное передвижение больных. К 14—15 годам наступает обездвиженность.
Диагностика и дифференциальный диагноз. Диагноз ставится на основании данных генеалогического анализа (рецессивный сцепленный с Х-хромосомой тип наследования), клинических обострений болезни (раннее начало в 1-3 года, симметричные атрофии проксимальных групп мышц, развивающиеся в восходящем направлении.
мышц грубые соматические и нейроэн-
мышигру ЗЛОкачественное
^^Дифференцировать заболевание следует от спинальной амиотрофии Веоднига-Гоффманна, рахита, врожденного вывиха бедра.
Прогрессирующая мышечная дистрофия Беккера. Заболевание описано Беккером в 1955 г. Частота точно не установлена. Наследуется по рецессивному сцепленному с Х-хромосомой типу.
К л и н и ч е с к и е проявления. Первые признаки заболевания проявляются в 10-15-летнем возрасте, иногда раньше. Начальные симптомы - мышечная слабость, патологическая мышечная утомляемость при физической нагрузке, псевдогипертрофии икроножных мышц. Атрофии развиваются симметрично. Вначале они локализуются в проксимальных группах мышц нижних конечностей - тазового пояса и бедер, а в дальнейшем распространяются на проксимальные группы мышц верхних конечностей. В результате атрофии возникают изменения походки по типу «утиной», компенсаторные миопатические приемы при вставании. Мышечный тонус в проксимальных группах мышц умеренно снижен. Сухожильные рефлексы длительное время остаются сохранными, рано снижаются только коленные рефлексы. Сердечно-сосудистые расстройства умеренно выражены. Иногда наблюдаются кардиалгии, блокада ножек пучка Гиса. Эндокринные нарушения проявляются гинекомастией, снижением либидо, импотенцией. Интеллект сохранен.
Течение. Заболевание медленно прогрессирует. Темп распространения атрофии невысок, и больные длительное время сохраняют работоспособность.
Диагностика и дифференциальный диагноз. Диагноз ставится на основании генеалогического анализа (рецессивный сцепленный с Х-хромосомой тип наследования), особенностей клинических проявлений (начало болезни в 10—15 лет, атрофии в проксимальных группах мышц, медленное, в течение 10—20 лет, распространение атрофии в восходящем направлении, массивные псевдогипертрофии икроножных мышц, умеренные соматические расстройства, медленное течение), данных биохимических исследований (повышение в крови активности КФК, ЛДГ), игольчатой электромиографии и морфологических результатов, позволяющих выявить первично-мышечный тип изменений.
Дифференцировать болезнь следует от прогрессирующих мышечных Ведана?"*? ДюШеННа' ЭРба-Рота' спинальной амиотрофии Кугельберга-
Прогрессирующая мышечная дистрофия Дрейфуса. Заболевание описано Дрейфусом в 1961 г. Частота не установлена. Наследуется по рецессивному сцепленному с Х-хромосомой типу.
Клинические проявления. Первые признаки заболевания проявляются в 5-7 лет. Как и при других формах прогрессирующих мыше-чых дистрофии для начала болезни характерны мышечная слабость, патологическая мышечная утомляемость при физической нагрузке. Атрофии возникают симметрично и вначале локализуются в проксимальных группах
мышц нижних конечностей — тазового пояса, бедер. Проксимальные группы мышц верхних конечностей вовлекаются в миодистрофический процесс значительно позднее. Отличительными особенностями данной формы являются ранние контрактуры в локтевых суставах, ретракции ахилловых сухожилий. У многих больных имеются нарушения ритма сердечной деятельности. Интеллект сохранен.
Течение. Заболевание медленно прогрессирует.
Диагностика и дифференциальный диагноз. Диагноз ставится на основании генеалогического анализа (рецессивный сцепленный с Х-хромосомой тип наследования), особенностей клиники (начало болезни в 5—7-летнем возрасте, симметричные атрофии с первоначальной локализацией в проксимальных группах мышц нижних, а в дальнейшем с медленным распространением миодистрофий на проксимальные группы мышц верхних конечностей, ранние контрактуры локтевых суставов, ретракции ахилловых сухожилий, сердечно-сосудистые нарушения в виде аритмий сердечной деятельности, медленное, прогрессирующее течение), данных биохимических исследований (высокая активность КФК), электромиографии и морфологических данных, позволяющих выявить первично-мышечный характер изменений.
Дифференцировать болезнь следует от прогрессирующих мышечных дистрофий Беккера, Дюшенна, Эрба—Рота, спинальной амиотрофии Ку-гельберга— Веландера.
в Прогрессирующая мышечная дистрофия Эрба—Рота. Частота 1,5 на 100 000 населения. Наследуется по аутосомно-рецессивному типу.
Патоморфология. Соответствует первично-мышечному поражению.
Клинические проявления. Первые признаки заболевания проявляются преимущественно в 14—16 лет, крайне редко — в 5—10-летнем возрасте. Начальными симптомами являются мышечная слабость, патологическая мышечная утомляемость при физической нагрузке, изменение походки по типу «утиной». Атрофии в начале болезни локализуются в проксимальных группах мышц нижних конечностей. Иногда миодистрофический процесс одновременно поражает мышцы тазового и плечевого пояса. В значительно более поздних стадиях в процесс вовлекаются мышцы спины и живота. Вследствие атрофии возникают лордоз, «крыловидные» лопатки, «осиная» талия. При вставании больные применяют вспомогательные приемы — вставание «лесенкой». Псевдогипертрофии мышц, контрактуры суставов, сухожильные ретракции, как правило, выражены умеренно. Уже в ранних стадиях болезни типично снижение коленных рефлексов и рефлексов с двуглавой и трехглавой мышц плеча.
Течение. Заболевание быстро прогрессирует. Инвалидизация наступает рано.
Диагностика и дифференциальный диагноз. Диагноз ставится на основании данных генеалогического анализа (аутосомно-Рецессивный тип наследования), особенностей клиники (начало болезни преимущественно в 14—16 лет, атрофии проксимальных групп мышц, умеренные псевдогипертрофии, быстрое прогрессирование), результатах игольчатой электромиографии и морфологических данных, позволяющих выявить первично-мышечный характер изменений.
Дифференцировать болезнь следует от прогрессирующей мышечной Дистрофии Беккера спинальной амиотрофии Кугельберга- Веландера.
LHO Ландузи и Дежерином в ^
Наследуется по аутосомно-доминантному типу. ^ ^ проявляются
преимущественно в кализуются в области ствие атрофии лоб, лагофтальм, губы (*^ шои груд возникновение |
К л и н и ч е с к Ш£ °"**™ Мышечная слабость, атрофии ло-
'"^" лица, лопаток, плеч. Вслед-
Типичны «полированный» ^^Г^ые, иногда вывороченные ^ в^лавой и трехглавой мышц плеча, боль-
мыши обусловливают
зуочатлш, у й вкрыловидных» лопаток,
^^^^^^ уплошения грудной
на мышцы ног
лицелопаточно-плечеперонешныи, лицадо-
К^^^адн^бвЩ^нный, лицелопаточно-плечеягодично-бед-пекно пемнеалиый и другие варианты). Псевдогипертрофии выражены в ГкроножныГи^ельтов^ых мышцах. Мышечный тонус в ранних стадиях "ни снижен в проксимальных группах мышц. Сухожильные рефлексы снижены преимущественно с двуглавой и трехглавой мышц плеча.
Течение. Как правило, болезнь медленно прогрессирует. Больные длительное время сохраняют работоспособность.
Диагностика и дифференциальный диагноз. Диагноз ставится на основании генеалогического анализа (аутосомно-доми-нантный тип наследования), особенностей клиники (преимущественно плечелопаточно-лицевая локализация миодистрофического процесса).
Дифференцировать заболевание следует от других прогрессирующих мышечных дистрофий: Эрба—Рота, Беккера.
24.1.2, Нейрогенные амиотрофии
• Спинальная амиотрофия Верднига—Гоффманна. Заболевание описано Дж. Верднигом в 1891 г. и Ж. Гоффманном в 1893 г. Частота I на 100 000 населения, 7 на 100 000 новорожденных. Наследуется по аутосомно-рецессив-ному типу.
Пато морфологи я. Обнаруживаются недоразвитие клеток передних рогов спинного мозга, демиелинизация передних корешков. Часто имеются аналогичные изменения в двигательных ядрах и корешках V, VI, VII, IX, X, XI и XII черепных нервов. В скелетных мышцах нейрогенные изменения характеризуются «пучковой атрофией», чередованием атрофированных и сохранных пучков мышечных волокон, а также нарушениями, типичными для первичных миопатий (гиалиноз, гипертрофия отдельных мышечных волокон, гиперплазия соединительной ткани).
Клинические проявления. Выделяют три формы заболевания: врожденную, раннюю детскую и позднюю, различающиеся временем проявления первых клинических симптомов и темпом течения амио-трофического процесса.
При врожденной форме с первых дней жизни у детей выражены генерализованная мышечная гипотония и гипотрофия мышц, снижение либо отсутствие сухожильных рефлексов. Рано определяются булъбарные расстройства, проявляющиеся вялым сосанием, слабым криком, фибрилля-
циями языка, снижением глоточного рефлекса. Заболевание сочетается с костно-суставными деформациями: сколиозом, воронкообразной ил, риной» грудной клеткой, контрактурами суставов. Развитие статических локомоторных функций резко замедлено. Лишь у ограниченного числа детей с большим опозданием формируется способность держать голову и самостоятельно садиться. Однако приобретенные двигательные навыки быстро регрессируют. У многих детей с врожденной формой болезни снижен интеллект. Часто наблюдаются врожденные пороки развития: врожденная гидроцефалия, крипторхизм, гемангиома, дисплазия тазобедренных суставов, косолапость и др.
Течение. Болезнь имеет быстро прогрессирующее течение. Летальный исход наступает до 9-летнего возраста. Одной из основных причин смерти являются тяжелые соматические расстройства (сердечно-сосудистая и дыхательная недостаточность), обусловленные слабостью мускулатуры грудной клетки и снижением участия ее в физиологии дыхания.
При ранней детской форме первые признаки болезни возникают, как правило, на втором полугодии жизни. Моторное развитие в течение первых месяцев удовлетворительное. Дети своевременно начинают держать голову, сидеть, иногда стоять. Заболевание развивается подостро, нередко после инфекции, пищевой интоксикации. Вялые парезы первоначально локализуются в ногах, затем быстро распространяются на мышцы туловища и руки. Диффузные мышечные атрофии сочетаются с фасцикуляциями, фибрилляциями языка, мелким тремором пальцев, сухожильными контрактурами. Мышечный тонус, сухожильные и надкостничные рефлексы снижаются. В поздних стадиях возникают генерализованная мышечная гипотония, явления бульбарного паралича.
Течение. Злокачественное, хотя и мягче по сравнению с врожденной формой. Летальный исход наступает к 14—15 годам жизни.
При поздней форме первые признаки болезни возникают в \{Л— 2кг года. К этому возрасту у детей полностью завершено формирование статических и локомоторных функций. Большинство детей самостоятельно ходят и бегают. Заболевание начинается незаметно. Движения становятся неловкими, неуверенными. Дети часто спотыкаются, падают. Изменяется походка: они ходят, сгибая ноги в коленях (походка «заводной куклы»). Вялые парезы первоначально локализуются в проксимальных группах мышц нижних конечностей, в дальнейшем сравнительно медленно переходят на проксимальные группы мышц верхних конечностей, мышцы туловища; атрофии мышц обычно малозаметны вследствие хорошо развитого подкожного жирового слоя. Типичны фасцикуляции, мелкий тремор пальцев, бульбарные симптомы — фибрилляции и атрофия языка, снижение глоточного и небного рефлексов. Сухожильные и надкостничные рефлексы угасают уже в ранних стадиях болезни. Костно-суставные деформации развиваются параллельно основному заболеванию. Наиболее выражена деформация грудной клетки.
Течение. Злокачественное, но мягче, чем у первых двух форм. На-РУШение способности самостоятельной ходьбы происходит в 10—12-летнем возрасте. Больные живут до 20—30 лет.
Диагностика и дифференциальный диагноз. Диагноз строится на основании данных генеалогического анализа (аутосомно- Рецессивный тип наследования), особенностей клиники (раннее начало, наличие диффузных атрофии с преимущественной локализацией в прокся-
i генерализованной мышечной гипотонии, фаСцИ-
мальных группах мыши, ^Р8'1" ствие псевдогипертрофий, прогреди-
куляций и ФибР™"Ис^зев злокачественное течение и др.), результа-
ентное и в «ольшип ' ИГОльчатой электромиографии и морфологи-
ГескТо" мышц, позволяющего выявить денерваци-
°HHUi3^uS^H-WH"y» и раННЮЮ Ф°РМЫ СЛ6ДУеТ В П?РВУЮ от заболеваний, входящих в группу синдромов с врожденной мы-
?ипотонией (синдром «вялого ребенка»): амиатонии Оппенгейма,
й доброкачественной формы мышечной дистрофии, атоничес-
......., ш детского церебрального паралича, наследственных болезней об
мена веществ, хромосомных синдромов и др. Позднюю форму следует диф
ференцировать от спинальной амиотрофии Кугельберга-Веландера, про
грессирующих мышечных дистрофий Дюшенна, Эрба-Рота и др.
Лечение При спинальной амиотрофии Верднига-Гофмана назначают ЛФК, массаж, препараты, улучшающие трофику нервной ткани - це-ребролизин, аминалон (гаммалон), пиридитол (энцефабол).
Спинальная юношеская псевдомиопатическая мышечная атрофия Ку-гельберга-Веландера. Частота не установлена. Наследуется по аутосомно-рецессивному, реже — по аутосомно-доминантному, рецессивному сцепленному с Х-хромосомой типу.
Патоморфология. Обнаруживаются недоразвитие и дегенерация клеток передних рогов спинного мозга, демиелинизация передних корешков, дегенерация двигательных ядер IX, X, XII черепных нервов. В скелетных мышцах — сочетанные изменения, типичные для нейрогенных амиотрофии (пучковая атрофия мышечных волокон) и первичных миодис-трофий (атрофии и гипертрофии мышечных волокон, гиперплазия соединительной ткани).
Клинические проявления. Первые признаки заболевания проявляются в 4—8 лет. Описаны случаи начала болезни и в более позднем возрасте — 15—30 лет. В начале болезни характерными симптомами являются патологическая мышечная утомляемость в ногах при длительной физической нагрузке (ходьба, бег), иногда спонтанные подергивания мышц. Внешне обращают на себя внимание увеличенные икроножные мышцы. Атрофии первоначально локализуются в проксимальных группах мышц нижних конечностей, тазового пояса, бедер и всегда симметричны. Их появление вызывает ограничение двигательных функций в ногах — затруднение при подъеме на лестницу, вставании с горизонтальной поверхности. Постепенно изменяется походка. В стадии выраженных двигательных расстройств она приобретает характер «утиной». Атрофии в проксимальных группах мышц верхних конечностей обычно развиваются спустя несколько лет после поражения нижних конечностей. Вследствие атрофии лопаточной и плечевой областей уменьшается объем активных движений в руках, лопатки становятся «крыловидными». Мышечный тонус в проксимальных группах мышц снижается. Сухожильные рефлексы угасают вначале на ногах, а затем на руках (рефлексы с двуглавой и трехглавой мышц плеча). Характерными симптомами, отличающими спинальную амиотрофию Ку-гельберга—Веландера от фенотипически сходной первичной прогрессирующей мышечной дистрофии Эрба-Рота, являются фисцикуляции мыши, фибрилляции языка, мелкий тремор пальцев. Костно-суставные нарушения, сухожильные ретракции выражены умеренно либо отсутствуют. 578
Течение. Болезнь медленно прогрессирует.
Диагностика и дифференциальный диагноз.. гноз ставится на основании данных генеалогического анализа (аугосом» рецессивный, аутосомно-доминантный, рецессивный сцепленный с Х-хро мосомой тип наследования), особенностей клиники (начало болезни п имущественно в возрасте 4—8 лет, симметричные атрофии мыши, распространяющиеся по восходящему типу фасцикуляции мышц, мелкий тремор языка, псевдогипертрофий икроножных мышц, медленое прогредиентное течение), результатов глобальной и игольчатой электромиографии и морфологического исследования скелетных мышц, позволяющего выявить де-нервационный характер изменений.
Дифференцировать болезнь следует от прогрессирующих мышечных дистрофий Беккера, Эрба—Рота, спинальной амиотрофии Верднига— Гофф-манна.
Наследственная дистальная спинальная амиотрофия. Частота не установлена. Наследуется по аутосомно-рецессивному, реже — по аутосомно-доминантному, рецессивному сцепленному с Х-хромосомой типу.
Патоморфология. Соответствует другим спинальным амиотро-фиям.
Клинические проявления. Первые признаки заболевания проявляются преимущественно в первой декаде жизни. Начальными симптомами болезни являются слабость и атрофия дистальной мускулатуры ног. В 25 % случаев наблюдаются слабость и атрофия дистальной мускулатуры рук. Отличительные особенности — грубые деформации стоп, ранняя утрата ахиллова рефлекса при сохранности коленных и глубоких рефлексов с рук, отсутствие чувствительных расстройств.
Течение. Болезнь медленно прогрессирует.
Диагностика и дифференциальный диагноз. Диагноз ставится на основании генеалогического анализа (аутосомно-доми-нантный, аутосомно-рецессивный, рецессивный сцепленный с Х-хромосомой тип наследования), особенностей клинической картины (начало в первой декаде жизни, преимущественная локализация атрофии в дисталь-ных отделах нижних конечностей, грубые деформации стоп, отсутствие чувствительных нарушений, медленное прогрессирование миодистрофи-ческого процесса), результатов глобальной и игольчатой электромиографии, позволяющей выявить вовлечение в процесс передних рогов спинного мозга.
Дифференцировать заболевание следует от дистальной миопатии Го-верса—Веландера, невральной амиотрофии Шарко—Мари—Тута.
* Невральная амиотрофия Шарко—Мари—Тута. Частота 1 на 50 000 населения. Наследуется по аутосомно-доминантному, реже — по аутосомно-рецессивному сцепленному с Х-хромосомой типу.
Патоморфология. Обнаруживается сегментарная демиелинизация в нервах, в мышцах — денервация с явлениями «пучковой* атрофии мышечных волокон.
Клинические проявления. Первые признаки заболевания проявляются в 15—30 лет, реже в дошкольном возрасте. В начале болезни характерными симптомами являются мышечная слабость, патологическая утомляемость в дистальных отделах нижних конечностей. Больные быстро устают при длительном стоянии на одном \fecre и нередко хтя Уменьшения утомления в мышцах прибегают к ходьбе на месте («симптом
S79
кштания») Реже заболевание начинается с чувствительных расстройств ~~ „ парестезии, ощущения ползания мурашек. Атрофии первоначально, иваются в мышцах голеней и стоп. Мышечные атрофии, как правило, симГГичны. Поражаются перонеальная группа мыши и передняя боль-шеберц^вая мышца. Вследствие атрофии ноги резко сужаются в дисталь-ных отделах и приобретают форму «переверн>ггых бутылок» или «ног аиста» Стопы деформируются, становятся «выеденными», с высоким сводом Парез стоп изменяет походку больных. Они ходят, высоко поднимая ноги- ходьба на пятках невозможна. Атрофии в дистальных отделах рук -мышцах тенара гипотенара, а также в мелких мышцах кистей присоединяются спустя несколько лет после развития амиотрофических изменений в ногах Атрофии в кистях симметричны. В тяжелых случаях при выраженных атрофиях кисти приобретают форму «когтистых», «обезьяньих». Мышечный тонус равномерно снижен в дистальных отделах конечностей. Сухожильные рефлексы изменяются неравномерно: ахилловы рефлексы снижаются в ранних стадиях болезни, а коленный рефлекс, рефлексы с трех- и двуглавой мышц плеча длительное время остаются сохранными. Чувствительные расстройства определяются нарушениями поверхностной чувствительности по периферическому типу («тип перчаток и носков»). Часто имеются вегетативно-трофические нарушения — гипергидроз и гиперемия кистей и стоп. Интеллект обычно сохранен.
Течение. Болезнь медленно прогрессирует. Прогноз в большинстве случаев благоприятен.
Дата публикования: 2014-11-18; Прочитано: 2383 | Нарушение авторского права страницы | Мы поможем в написании вашей работы!