При ££^ g

пая дистальная <*«<%^?^£^ поражения периферичес p^^^^^ характерного для заболеваний

ssssrre^^ - ^лфк- ^{лечебный массаж}'

метаболические и антихолинэстеразные средства.

21.3. Мононевропатии

В основе поражения отдельных нервов чаше всего лежит прямая внешняя травма либо компрессия на определенных уровнях нервного ствола. Пред-^полагаюшими факторами _дат поверхностное^спал^жение нерва или его прохождение в узких костных, мышечно-связочных каналах.

При атеросклерозе, сахарном диабете, узелковом периартериите и дру­гих коллагенозах мононевропатии связаны с поражением сосудов. Имеют значение переохлаждение и инфицирование (опоясывающий герпес).

21.3.1. Невропатия лицевого нерва

Заболевание имеет различную этиологию. Наиболее уязвимым отрезком нерва является тот, который расположен в узком извитом канале длиной 30—33 см, где вследствие отека, вызванного воспалением, может наступить его сдавление.

Провоцирующими моментами являются переохлаждение, травма и ин­фекция. Невропатия может быть осложнением отита, мезотимпанита, па­ротита, воспалительных процессов в мозге, но может быть и результатом нейротропной вирусной инфекции, чаще опоясывающего герпеса и полио­миелита. Случаи полиомиелитного поражения лицевого нерва отмечаются обычно в период эпидемии.

Клинические проявления. Клиническая картина пораже­ния лицевого нерва в основном характеризуется остро развившимся пара­личом или парезом мимической мускулатуры. Крайне редко встречается двустороннее поражение нерва. В начале заболевания могут появляться легкие или умеренные боли и парестезии в области уха и сосцевидного от­ростка. Обычно боли возникают одновременно или за 1—2 дня до развития двигательных расстройств. Боли характерны для поражения лицевого нерва до отхождения барабанной струны. Реже боли возникают спустя 2—5 дней после развития паралича мимической мускулатуры и держатся 1—2 нед. Особенно сильные боли отмечаются при поражении лицевого нерва на уровне расположения узла коленца.

Клиническая картина невропатии лицевого нерва зависит от уровня поражения. При поражении ядра VII черепного нерва, возникающем при понтийной форме полиомиелита, у больных развиваются лишь явления па­реза или паралича мимической мускулатуры. При поражении корешка ли­цевого нерва в области выхода его из мозгового ствола клиническая карти­на невропатии VII нерва сочетается с симптомами поражения VIII череп-

ного нерва. Поражение лицевого нерва в костном канале до отхождения большого каменистого нерва, кроме паралича мимической мускулатуры, приводит к уменьшению слезоотделения вплоть до сухости глаза (ксеро-фтальмия) и сопровождается снижением надбровного и корнеального реф­лексов, расстройством вкуса, слюноотделения, гиперакузией. Поражение этого нерва до отхождения стременного нерва дает ту же симптоматику, но вместо сухости глаза повышается слезоотделение; если лицевой нерв пора­жается дистальнее отхождения стременного нерва, то гиперакузия не на­блюдается. В случаях, когда лицевой нерв поражается в месте выхода из шилососцевидного отверстия, преобладают двигательные расстройства.

Прогноз. При большинстве невропатий лицевого нерва клиничес­кий прогноз благоприятный. Полное выздоровление наступает примерно у 75 % больных. Считают, что после 3-месячного паралича шансы на восста­новление значительно уменьшаются. Более благоприятен прогноз в случа­ях, когда нерв поражается после выхода из шилососцевидного отверстия, но лишь при отсутствии отогенных факторов, хронических воспалений околоушной слюнной железы, воспаления располагающихся в этой облас­ти лимфатических узлов. При отогенных и травматических невропатиях восстановление может вообще не наступить. Относительно благоприятно течение рецидивирующих невропатий лицевого нерва, но каждый после­дующий рецидив протекает тяжелее предыдущего, восстановление функ­ций затягивается и становится неполным. Через 2—3 мес при любой форме, кроме полиомиелитической, могут развиться контрактура мимичес­ких мышц лица, стойкое повышение их тонуса. При этом глазная щель су­жена, мимические складки, особенно носогубная, подчеркнуты, в пора­женных мышцах возможны миоклонические подергивания.

Лечение. При острых поражениях лицевого нерва в первую оче­редь назначают противовоспалительную и противоотечную терапию, спаз­молитические и сосудорасширяющие средства. Показаны большие дозы никотиновой кислоты внутрь (эндурацин) и внутривенно (компламин). При болевом синдроме используют анальгетики. Из противовоспалитель­ных средств применяют глкжокортикоиды, в частности преднизолон и его аналоги. Отмечено, что благодаря применению глюкокортикоидов обычно не развиваются контрактуры мышц лица. Можно использовать нестероид­ные противовоспалительные средства (индометацин).

Дальнейшие лечебные мероприятия должны быть направлены на уско­рение регенерации пораженных нервных волокон и восстановление прово­димости сохранившихся, предупреждение атрофии мимических мышц, профилактику контрактур. С 5—7-го дня заболевания назначают тепловые процедуры: УВЧ-терапию, парафиновые, озокеритовые и грязевые аппли­кации на здоровую и пораженную стороны лица. Хороший эффект дает ультразвук с гидрокортизоном на пораженную половину лица и область со­сцевидного отростка.

При необходимости назначают вещества, влияющие на тканевый об­мен, — метандростенолон (дианабол, неробол), улучшающие обмен ве­ществ (преимущественно белковый и кальциевый) и снижающие катаболи-ческие процессы. Применяют также витамины группы В (Bi> B₆, Вп, 1 глутаминовую кислоту, антихолинэстеразные препараты (амиридин, галан тамин, нивалин), дибазол. В подостром периоде назначают лечебную гим­настику, массаж мимической мускулатуры, рефлексотерапию (иглотер* пия) Возможно хирургическое вмешательство в случаях, не поддающихся

консервативной терапии - декомпрессия нерва в костном канале, невро- лиз сшивание нерва, его пластика, корригирующие операции на мимичес- кихмТпиах в сл^ае осложнений (контрактуры мимических мышц).

С™м узТколенца. Синдром узла коленца (ганглионит узла колен­ца невЛшя узла коленца, синдром Ханта) вызывается вирусом. Может протекТГв легкой выраженной и тяжелой форме. Проявляется характер­нойдляганглионитов триадой: болевым синдромом, герпетическими вы­сыпаниями и пшестезией в зоне иннервации узла. Периодические или по­стоянные боли возникают преимущественно в области уха, но нередко рас­пространяются на затылок, лицо, шею. Появляются высыпания, которые определяются зоной иннервации коленчатого узла (барабанная полость, ба­рабанная перепонка, наружный слуховой проход, ушная раковина, козе­лок противокозелок, область слуховой трубы, язычок, небо, миндалины, нередко лицо и волосистая часть головы). Рядом с коленчатым узлом про­ходят двигательные волокна лицевого нерва, поэтому синдром включает и симптомы, связанные с поражением этого нерва. Кроме нарушения вкуса в области передних Vh языка, у больных отмечается гиперестезия, а в даль­нейшем гипестезия в области наружного слухового прохода, передней трети языка и, реже, всей половины лица. Иногда снижается слух, возникают звон в ушах, горизонтальный нистагм и головокружение.

Заболевание может длиться несколько недель, но чаще бывает более продолжительным. В большинстве случаев прогноз в отношении выздоров­ления благоприятный, хотя и бывают рецидивы.

Лечение. Начинают с назначения анальгетиков. Часто приходится прибегать к инъекциям промедола и внутривенным вливаниям новокаина. Вводят также новокаин подкожно перед наружным слуховым проходом или методом электрофореза. Одновременно проводят лечение витаминами группы В. В тяжелых случаях рекомендуется тот же курс лечения, что и при опоясывающем герпесе.

213.2. Невропатии периферических нервов

Невропатия лучевого нерва. Среди нервов верхней конечности лучевой нерв поражается чаще других.

Этиология. Часто нерв поражается во время сна, когда больной спит, положив руку под голову или под туловище, при очень глубоком сне, связанном часто с опьянением или в редких случаях с большой усталостью сонный» паралич). Возможны сдавление нерва костылем («костыльный» паралич), при переломах плечевой кости, сдавлении жгутом неправильно произведенной инъекции в наружную поверхность плеча, особенно при аномальных расположениях нерва. Реже причиной являются инфекция сыпной тиф, грипп, пневмония и др.) и интоксикация (отравление свин­цом, алкоголем). Самый частый вариант сдавления - на границе средней и ней трети плеча у места прободения нервом латеральной межмышеч-

Клинические проявления. Клиническая картина зависит

от уровня поражения лучевого нерва. При поражении в подмышечной ямке

и верхней трети плеча возникает паралич иннервируемых им мышц (рис.

.1.1): при поднимании руки вперед кисть свисает («висячая» кисть)' I па-

приведен ко II пальцу; невозможны разгибание предплечья и кисти,

Рис. 21.2. Поражение левого лучевого нерва.

отведение I пальца, наложение III пальца на соседние, супина­ция предплечья при разогнутой руке; ослаблено сгибание в лок­тевом суставе; утрачивается лок­тевой разгибательный рефлекс и снижается карпорадиальный; расстройство чувствительности I, II и частично III пальцев, исклю­чая концевые фаланги, выражено нерезко, чаще в виде парестезии (ползание мурашек, онемение). При поражении лучевого нерва в средней трети плеча сохраняются разгибание предплечья, локтевой разгибательный рефлекс; отсутст­вует расстройство чувствитель­ности на плече при обнаружении остальных описанных выше симптомов. При поражении нерва в нижней трети плеча и в верхней трети предплечья может сохраняться чувствительность на задней поверхности предплечья,

выпадает функция разгибателей кисти и пальцев и нарушается чувствитель­ность на тыле кисти. Диагностические тесты позволяют обнаружить по­вреждение лучевого нерва: 1) в положении стоя с опущенными руками не­возможны супинация кисти и отведение I пальца; 2) невозможно одновре­менное прикосновение к плоскости тылом кисти и пальцами; 3) если кисть лежит на столе ладонью вниз, то не удается положить III палец на соседние пальцы; 4) при разведении пальцев (кисти прижаты друг к другу ладонны­ми поверхностями) пальцы пораженной кисти не отводятся, а сгибаются и скользят по ладони здоровой кисти.

Невропатия локтевого нерва среди поражений нервов плечевого спле­тения по частоте занимает второе место.

Этиология. Чаще всего это компрессия нерва в области локтевого сустава, возникающая у лиц, которые работают с опорой локтями о станок, верстак, письменный стол и даже при длительном сидении с положением рук на подлокотниках кресел. Компрессия локтевого нерва на уровне лок­тевого сустава может локализоваться в локтевой борозде позади медиально­го надмыщелка или у места выхода нерва, где он сдавливается фиброзной аркой, натянутой между головками локтевого сгибателя запястья (синдром локтевого нерва). Изолированное поражение нерва наблюдается при пере­ломах внутреннего мыщелка плеча и при надмыщелковых переломах. Ком­прессия нерва может возникать и на уровне запястья. Иногда поражение нерва наблюдается при сыпном и брюшном тифе и других острых инфек­циях.

Клинические проявления. Появляются онемение и паресте­зии в области IV и V пальцев, а также по локтевому краю кисти до >ровня зл-пястья. По мере развития болезни наступает снижение силы в приводящих и отводящих мышцах пальцев. Кисть при этом напоминает «когтистую ладу*

Рис. 21.3. Поражение правого локтевого нерва (а, 6).

(рис. 21.3)- Вследствие со­хранности функции лучево­го нерва основные фаланги пальцев оказываются резко разогнутыми. В связи с со­хранностью функции сре­динного нерва средние фа­ланги согнуты, V палец обычно отведен. Отмечается гипестезия или анестезия в области ульнарной полови­ны IV и всего V пальца с ла­донной стороны, а также V, IV и половины III пальца на тыле кисти. Атрофируются мелкие мышцы кисти — межкостные, червеобраз­ные, возвышений мизинца и I пальца. Для постановки диагноза прибегают к спе­циальным приемам: 1) при сжатии кисти в кулак V, IV и отчасти III пальцы сгибают­ся неполностью; 2) при плотно прилегающей к столу кисти «царапание» мизинцем по столу невоз­можно; 3) в этом же положе­нии кисти невозможны раз­ведение и приведение паль­цев, особенно IV и V; 4) при пробе бумага не удерживает­ся выпрямленным I паль­цем, не происходит сгиба­ния концевой фаланги I пальца (функция, осуществляемая длинным сгиба телем 1 пальца, иннервируемого срединным нервом).

Невропатия срединного нерва. Изолированное поражение срединного нерва встречается реже, чем локтевого.

Этиология. Травмы верхних конечностей, повреждения при внут­ривенных инъекциях в локтевую вену, резаные раны выше лучезапястного сустава на ладонной поверхности, профессиональные перенапряжения кисти (синдром запястного канала) у гладильщиц, столяров, доильщиц, зубных врачей и др. На плече нерв может быть сдавлен «шпорой», располо­женной на внутренней поверхности плечевой кости на 5—6 см выше меди­ального надмышелка (обнаруживается на рентгенограммах).

Клинические проявления. Боли в I, II, III пальцах, обыч­
но выраженные и носящие каузалгический характер, болезненность на
внутренней поверхности предплечья. Страдает пронация, ослабляется ла-
ЮННОе сгибание кисти, нарушаются сгибание I, II и III пальцев и разгиба-
НИС i реДИИНЫХ фаланг II и III пальцев. Наиболее отчетливо выявляется ат­
рофия mi...... 1 в области возвышения I пальца, в результате чего он устанав-

ливается в одной плоскости со II пальцем; это приводит к развитию формы кисти, напоминающей «обезьянью лапу» (рис. 21.4). По­верхностная чувствительность нару­шается в области радиальной части ладони и на ладонной поверхности I, II, III пальцев и половины IV пальца. Основные тесты для выяв­ления двигательных расстройств:

Рис. 21.4. Поражение срединного нерва.

1) при сжимании кисти в кулак I, II
и отчасти III пальцы не сгибаются;

2) при прижатии кисти ладонью к
столу царапающие движения II
пальцем не удаются; 3) больной не
может вращать I палец вокруг друго­
го (симптом мельницы) при скре­
щенных остальных пальцах; 4) на­
рушено противопоставление I и V
пальцев.

Лечение. Назначают витамины группы В, антихолинэстеразные препараты, дибазол, дуплекс. Применяют физиобальнеотерапию, массаж. ЛФК. При отсутствии признаков восстановления в течение 1—2 мес пока­зана операция.

21.4. Плексопатии

Наиболее частыми причинами поражений плечевого сплетения (плексопа­тии) являются травма при вывихе головки плечевой кости, ножевое ране­ние, высоко наложенный на плечо жгут на длительный срок, травма спле­тения между ключицей и I ребром или головкой плеча во время опералий под ингаляционным наркозом с заложенными за голову руками, давление ложки акушерских щипцов на сплетение у новорожденных или растяжение сплетения при родоразрешающих манипуляциях. Сплетение может сдавли­ваться костной мозолью после перелома ключицы лестничными мышцами (с кале нус-синдром Нафцигера), шейными ребрами.

Клинические проявления. При поражении всего пле­чевого сплетения возникают периферический паралич (парез) и анестезия (гипестезия) руки. Изолированное повреждение верхнего первичного ствола сплетения приводит к параличу и атрофии проксимальных мышц руки - дельтовидной, двуглавой, внутренней плечевой, плечелучевой короткого супинатора. Вследствие этого невозможны отведение верхней конечности в плечевом суставе и сгибание ее в локтевом. Движения п Цев руки и самой кисти сохраняются. Больные жалуются на боли и парес­тезии по наружному краю плеча и предплечья. В этой зоне отмечается снижение чувствительности. Это так называемый верхний паралю шенна - Эрба. При поражении нижнего первичного ствола сплетен! возникает паралич а затем и атрофия мелких мышц кисти, сгибателей кисти и пальцев. Движения плеча и предплечья сохранены в пе объеме. Отмечается гипестезия на кисти и пальцах (зона локтевого

_rtVUAPT1, поелплечья. Это нижний паралич Дежерин-И по внутренней поверхности предидсчол

Клюмпке. симптоматика, сходная с клинической кар-

Следует иметь в ^'„сплетения может наблюдаться при шейном
тиной поражения ™^ч**™™™"$_Лтюс (синдром Дюплея). Болез-
остеохондрозе, и ^^^^^^сус^, особенно при отведе-
ненное ограничение дожении ^в воспалительными изменениями

нии и внутренней №^ш>*^^пжмк>Ш**с* отложением солей bSSS мышцы яяТ: п^дакромиальной синовиальной

^СУМКЛ е ч е н и е Как правило, показаны анальгетики, ноотропные пре­параты массаж, ЛФК, рефлексотерапия, физиотерапия. При травматичес-ком повреждении стволов плечевого сплетения возникают показания для реконструктивных микрохирургических операции.