Кровотечение

Удаление зуба, как всякая другая операция, сопровождается кровотечением. Через несколько минут кровь в лунке сверты­вается, кровотечение прекращается. Однако в некоторых случаях оно самостоятельно не останавливается, продолжается дли­тельное время (первичное кровотечение). Иногда кровотечение прекращается в обычные сроки, но спустя некоторое время появ­ляется вновь (вторичное кровотечение). Продолжительные крово­течения чаще всего обусловлены местными причинами, реже - общими.

Местные причины. В большинстве случаев первичное кровотечение возникает из сосудов мягких тканей и кости вслед­ствие травматично проведенной операции с разрывом или размозжением десны и слизистой оболочки полости рта, отломом части альвеолы, межкорневой или межальвеолярной перегородки. Кровотечение из глубины лунки обычно связано с повреждением сравнительно крупной зубной веточки нижней альвеолярной ар­терии. Обильным кровотечением может сопровождаться удаление зуба при развившемся в окружающих тканях остром воспали­тельном процессе, так как сосуды в них расширены и не спа­даются.

У некоторых больных после удаления зуба под влиянием действия адреналина, применяемого вместе с анестетиком при обезболивании, наступает раннее вторичное кровотечение. Вна­чале адреналин вызывает сокращение стенок артериол в ране, но через 1-2 ч наступает вторая фаза его действия - расши­рение сосудов, вследствие чего и может возникнуть кровотечение. Позднее вторичное кровотечение из лунки происходит через нес­колько дней после удаления зуба Оно связано с развитием воспалительного процесса в ране и гнойным расплавлением орга­низующихся тромбов в сосудах, поврежденных во время опе­рации.

Общие причины. Длительные кровотечения после удале­ния зуба бывают при заболеваниях, характеризующихся наруше­нием процесса свертывания крови или нарушениями сосудистой системы. К ним относятся геморрагические диатезы: гемофилия, тромбоцитопеническая пурпура (болезнь Верльгофа), геморраги­ческий васкулит, геморрагический ангиоматоз (болезнь Рендю-Ослера), ангиогемофилия (болезнь Виллебранда), С-авитаминоз; заболевания, сопровождающиеся геморрагическими симпто­мами: острый лейкоз, инфекционный гепатит, септический эндо­кардит, сыпной и брюшной тиф, скарлатина и др.

Процесс свертывания крови нарушается у больных, получаю­щих антикоагулянты непрямого действия, подавляющие функцию образования протромбина печенью (неодикумарин, фенилин, синкумар), а также при передозировке антикоагулянта прямого действия - гепарина. Склонность к кровотечению наблюдается у больных, страдающих гипертонической болезнью.

В результате длительного кровотечения, вызванного местными или общими причинами, и связанной с этим кровопотерей общее состояние больного ухудшается, появляются слабость, головокру­жение, бледность кожных покровов, акроцианоз. Пульс учаща­ется, может снизиться артериальное давление. Лунка удаленного зуба, альвеолярный отросток и соседние зубы покрыты кровяным сгу­стком, из-под которого вытекает кровь. Местные способы останов­ки кровотечения. Пинцетом и хирургической ложкой удаляют кровя­ной сгусток, марлевыми тампонами высушивают лунку и окружающие участки альвеолярного отростка. Осмотрев рану, определяют при­чину кровотечения, его характер и локализацию.

Кровотечение из поврежденной слизистой оболочки чаще бывает артериальным, кровь вытекает пульсирующей струей. Остановку такого кровотечения производят путем наложения швов на рану и сближения ее краев, перевязки сосуда или прошивания тканей. При наложении швов на разорванную десну иногда приходится произвести мобилизацию краев раны, отсло­ить от кости слизистую оболочку вместе с надкостницей. Крово­течение из мелких сосудов можно остановить электрокоагуляцией кровоточащего участка тканей.

Кровотечение из стенок лунки, межкорневой или межальве­олярной перегородки останавливают, сдавливая кровоточащий участок кости штыковидными или крампонными щипцами. Для введения щечек щипцов в лунку удаленного зуба в ряде случаев нужно отслоить десну.

Для остановки кровотечения из глубины лунки производят ее тампонаду различными средствами. Простым и наиболее до­ступным методом является тугая тампонада йодоформной турундой. После удаления сгустка крови лунку орошают раствором перекиси водорода и высушивают марлевыми тампонами. Затем берут йодоформную турунду шириной 0,5-0,75 см и начинают тампонировать лунку с ее дна. Плотно придавливая и склады­вая турунду, постепенно заполняют лунку до краев (рис.1). Если кровотечение возникло после удаления многокорневого зуба, лунку каждого корня тампонируют отдельно.

Рис. 1. Тампонада лунки йодоформной турундой при кровотечении после удаления зуба.

Для сближения краев раны и удерживания турунды в лунке поверх нее, отступя от края десны на 0,5-0,75 см, накладывают швы. Сверху на лунку помещают сложенную марлевую салфетку или несколько тампонов и просят больного сжать зубы. Через 20-30 мин марлевую салфетку или тарпоны убирают и при отсутствии кровотечения отпускают больного. Если кровотечение продолжается, лунку вновь тщательно тампонируют.

Турунду из лунки извлекают только на 5-6-й день, когда на­чинается гранулирование ее стенок. Преждевременное удаление турунды может привести к повторному кровотечению.

Помимо йодоформной турунды, лунку можно тампонировать биологическим тампоном, кровоостанавливающей марлей «Оксицелодекс», а также марлей, пропитанной раствором тромбина, гемофобина, эпсилон-аминокапроновой кислоты или препаратом амифером (капрофер). Хороший гемостатический эффект дает введение в лунку рассасывающихся биологических гемостатических препаратов, приготовленных из крови человека (гемостатическая губка, фибринная пленка), крови и ткани животных (гемостатическая коллагеновая губка), желатиновая губка «Крово-стан», антисептическая губка с канамицином, гемостатическая губка с амбеном).

При позднем вторичном кровотечении удаляют распавшийся кровяной сгусток из лунки, орошают ее антисептическим раст­вором, высушивают и заполняют каким-нибудь гемостатический препаратом. Предпочтительно в этих случаях использовать анти­септическую губку с канамицином, обладающую гемостатическими и противомикробными свойствами.

Общие способы остановки кровотечения. Одновременно с остановкой кровотечения местными способами применяют средства, повышающие свертывание крови. Их назна­чают после определения состояния свертывающей и противо-свертывающей систем крови (развернутая коагулограмма). В экстренных случаях, до получения коагулограммы, внутривен­но вводят 10 мл 10 % раствора кальция хлорида или 10 мл 10 % раствора глюконата кальция, или 10 мл 1 % раствора амбена. Одновременно с этими препаратами вводят внутривенно 2-4 мл 5 % раствора аскорбиновой кислоты. В дальнейшем общую гемостатическую терапию проводят целенаправленно, исходя из показателей коагулограммы.

При кровотечении, связанном с низким содержанием протром­бина в результате нарушения его синтеза печенью (гепатит, цирроз), назначают аналог витамина К - викасол. Внутримы­шечно вводят 1 мл 1 % раствора этого препарата 1-2 раза в день, внутрь - 0,015 г 2 раза в день. При повышенном уровне фибринолитической активности крови назначают эпсилон-аминокапроновую кислоту внутрь по 2-3 г 3-5 раз в день или внутривенно капельно по 100 мл 5 % раствора этого препарата.

При повышенной проницаемости сосудистой стенки и кровоте­чении, связанном с передозировкой антикоагулянтов, целесооб­разно назначать внутрь рутин (содержит витамин Р) по 0,02- 0,05 г 2-3 раза в день.

Быстрым кровоостанавливающим действием отличается дицинон. После внутривенного введения 2 мл 12,5 % раствора пре­парата гемостатический эффект наступает через 515 мин. В последующие 23 дня его вводят по 2 мл внутримышечно или дают внутрь по 0,5 г через 46 ч.

Больным, страдающим гипертонической болезнью, одновре­менно с остановкой кровотечения местными средствами проводят гипотензивную терапию. После снижения артериального давления кровотечение у них быстро прекращается.

При обильном и длительном кровотечении, не прекращающем­ся несмотря на проведенные общие и местные гемостатические лечебные мероприятия, показана срочная госпитализация боль­ного. В стационаре тщательно осматривают послеоперационную рану и в зависимости от источника кровотечения проводят ос­тановку его описанными выше местными средствами. В соответ­ствии с показателями коагулограммы осуществляют общую гемостатическую терапию. Выраженное гемостатическое действие оказывает прямое переливание крови или переливание свежецитратной крови.

Профилактика кровотечения. Перед удалением зуба необходимо выяснить, не было ли у больного длительных кровотечений после случайного повреждения тканей и произве­денных ранее операций. При склонности к кровотечению перед хирургическим вмешательством делают общий анализ крови, определяют количество тромбоцитов, время свертывания крови и продолжительность кровотечения, составляют развернутую коагулограмму. При отклонении показателей гемостаза от физио­логической нормы проводят мероприятия, направленные на по­вышение функциональной активности свертывающей системы крови (введение раствора кальция хлорида, аминокапроновой и аскорбиновой кислоты, викасола, рутина и других препаратов), консультируют больного у гематолога или терапевта.

Удаление зубов больным с геморрагическими диатезами про­водят в условиях стационара. Подготовку их к операции осу­ществляют совместно с гематологом. Под контролем коагуло­граммы назначают средства, нормализующие показатели гемоста­за. При гемофилии вливают антигемофильную плазму, криопреципитат или антигемофильный глобулин, свежецитратную кровь, при тромбопении - тромбоцитарную взвесь, цельную кровь, витамины К и С. Изготовляют пластмассовую защитную плас­тинку.

Удаление зуба у таких больных стремятся выполнить с наи­меньшей травмой кости и окружающих мягких тканей. После удаления зуба лунку тампонируют гемостатической губкой, анти­септической гемостатической губкой или сухой плазмой, накла­дывают защитную пластинку. Прошивать края десны для удер­жания в лунке гемостатических препаратов не рекомендуется, так как проколы слизистой оболочки являются дополнительным источником кровотечения.

В послеоперационном периоде продолжают общую терапию, направленную на повышение свертываемости крови (трансфу­зии крови, антигемофильной плазмы, криопреципитата, амино­капроновой и аскорбиновой кислот, назначение кальция хлорида, гемофобина, рутина, викасола). Гемостатические препараты в лунке оставляют до полного ее заживления. Таким больным не следует удалять одновременно несколько зубов.

Оказание неотложной хирургической стоматологической помо­щи больным с геморрагическими диатезами проводят только в условиях стационара. Предоперационная подготовка предусмат­ривает полный объем общих гемостатических мероприятий. Пос­ле операции кровотечение останавливают общими и местными средствами.