По количеству

острые

одиночные

Внутричерепные гематомы

подострые

хронические

множественные

По локализации

эпидуральные

субдуральные

субарахноидальные

внутримозговые

внутримозжечковые

	конвекситальные
^—*	базальные
	конвекситальные
~~~~ —*•	базальные
	конвекситальные
	базальные
	конвекситальные
~~~~ —*■	базальные
	конвекситальные
	базальные

внутрижелудочковые

внутристволовые

риальное, венозное), размеров повреждения сосуда, состояния свертываю­щей системы крови, возрастных и преморбидных особенностей организма, перераспределения в нем крови и депонирования ее в случаях алкогольной интоксикации.

Травматические внутричерепные гематомы, оказывая давление, смеща­ют головной мозг, вызывая определенную клиническую симптоматику, по­зволяющую детализировать очаг поражения. Среди симптомов выделяют общемозговые симптомы и синдромы, очаговые симптомы, пирамидные патологические симптомы, глазодвигательные нарушения, расстройства чувствительности, нарушения речи, стволовые симптомы.

Очаговые симптомы проявляются парезами (снижение мышечной си­лы) или параличами (отсутствие активных движений, обусловленное нару­шением иннервации мышц) черепно-мозговых нервов и конечностей, при­ступами Джексоновской эпилепсии (приступообразными клоническими судорогами, возникающими в результате раздражения участка двигатель­ной зоны коры в мышцах соответствующей ему области противоположной половины тела). Двигательная патология протекает по типу гемипареза или гемиплегии на стороне, противоположной очагу поражения и сопровож­дается односторонним повышением или понижением мышечного тонуса (гипертония или гипотония), односторонним повышением или понижени­ем сухожильных и периостальных рефлексов, преобладающих на стороне поражения, односторонними пирамидными патологическими симптома­ми — клонусом стоп и коленной чашечки.

Глазодвигательные нарушения указывают на поражение глазодвига­тельного 3 (nervus okulomotorius) и блоковидного 4 (nervus trochlearius) двигательного нервов.

Эти нарушения проявляются: сужением глазной щели — птозом, кото­рый определяется на противоположной очагу поражения стороне. Чаще наблюдается в случаях эпидуральных и субдуральных гематом, свидетель­ствует о нарушении функции симпатических образований глазодвигатель­ного нерва, травме стволовых образований, хотя при этом чаще наблю­дается двустороннее сужение глазной щели; анизокорией (неодинаковой величиной зрачков глаз); расходящимся косоглазием, обусловленным паре­зом глазодвигательного нерва на стороне, противоположной очагу, что объясняется дислокацией мозга; сходящимся косоглазием; деформацией и равной шириной зрачков; офтальмоплегией; экзофтальмом — потерей тонуса наружных мышц; мидриазом — патологическим расширением зрачков; миозом — патологическим сужением зрачков; аносмией — отсут­ствием обоняния; гипосмией — понижением обоняния; грубым парезом лицевого нерва по центральному типу; расстройством чувствительности; речевыми нарушениями, проявляющимися моторной, корковой, подкорко­вой, сенсорной, амнестической или тотальной афазией и свидетельствую­щими о поражении височной доли.

Стволовые симптомы свидетельствуют о поражении ствола мозга. По уров­ню расположения очага повреждения стволовую симптоматику делят на два основных синдрома: верхнестволовой — мезэнцефальный и нижне­стволовой — бульбарный. Мезэнцефальный синдром характеризуется на-

личием и нарастанием анизокории, вялости зрачковых реакции, пареза взора вверх, вертикального и конвергирующего нистагма, децеребрации, двусторонних патологических пирамидных симптомов, диссоциированно­го характера изменения сухожильных рефлексов, мышечного тонуса и ме-нингиальных симптомов, нарушением конвергенции.

Для бульбарного синдрома характерно выпадение околовестибулярно­го, цилиоспинального и корнеального рефлексов, появление и углубление (ушиб мозга со сдавлением) дисфагии, дисфонии, дизартрии, тонических судорог. Присоединяются нарушения дыхания и сердечной деятельности. Стволовая симптоматика наблюдается в случаях транспортной травмы, падения с высоты, удара в подбородок (травма ускорения) и возникает от ушиба ствола. Вторичные дислокационные изменения приводят к дисфун­кции многочисленных ядерных и проводниковых образований.

Двусторонние зрачковые нарушения (нарушения величины, формы зрачков и зрачковых реакций), парезы взора и околовестибулярные нару­шения указывают на поражение верхнестволовых образований.

Двусторонние патологические симптомы свидетельствуют о поражении двигательных проводниковых трактов на уровне стволовых отделов.

Двусторонние изменения мышечного тонуса проявляются как его сниже­нием (гипотонией, атонией), так и повышением вплоть до децеребральной ригидности, горметонии. Двусторонняя патология рефлекторной сферы характеризуется гипорефлексией, или арефлексией, или гиперрефлексией и диссоциацией рефлексов по оси тела.

Эпидуральные излияния крови (гематомы)

Эпидуральная гематома — это скопление излившейся крови или ее свертков между внутренней поверхностью черепа и твердой мозговой обо­лочкой. Эпидуральные гематомы возникают вследствие локального (кон­центрированного) удара по боковой поверхности головы и сопровождают­ся переломами свода черепа в области костных борозд в проекции ветвей средней оболочечной артерии.

Эпидуральные гематомы чаще локализуются в месте приложения силы и редко на стороне, противоположной удару. Это связано, по мнению укра­инского нейрохирурга А.П. Ромоданова (1982), с деформацией черепа во время удара, отслоением твердой мозговой оболочки и кровотечением из отслоившихся и разорвавшихся оболочечных артерий. Чаще других трав­мируется средняя оболочечная артерия, в связи с чем эпидуральные гема­томы наиболее часты в височной и прилегающей к ней лобной, теменной и затылочной областях, а также в средней черепной ямке. Эпидуральные гематомы ограничены сагиттальным, коронарным (венечным) и лямбдо-видным швами, редко образуются на основании черепа, где твердая мозго­вая оболочка прочно сращена с костями. Такие анатомические особенно­сти обусловливают их шарообразную форму и расположение в пределах одной кости. Эта локализация позволяет судить об области удара, что имеет важное значение для оценки действий участников происшедшего. Кровоте­чение из поврежденных крупных ветвей или основного ствола средней оболочечной артерии и сопровождающих ее вен, вен наружной поверхно-

сти твердой мозговой оболочки и вен диплоэ, а также сагиттальных и по­перечных синусов и эмиссарных вен, идущих к синусу, чаще всего образует эпидуральные гематомы. При нарушении целостности твердой мозговой оболочки скопление крови эпидурально может происходить и в случаях повреждений корковых сосудов мозга. По мере накопления в эпи-дуральном пространстве крови твердая мозговая оболочка отслаивается от кости, усиливая кровотечение за счет дополнительного разрыва сосудов, проходящих в эпидуральном пространстве и не поврежденных в момент травмы. Размеры эпидуральных гематом невелики и ограничены по площа­ди, что связано с достаточно плотным сращением твердой мозговой обо­лочки с внутренней поверхностью черепа, особенно в области костных швов и выступов кости. Объем эпидуральных гематом колеблется от 2— 3 см³ до 250 см³. Наиболее часты гематомы объемом около 100 см³, которые приводят к сдавлению мозга и без хирургической помощи либо запоздалых или малоэффективных хирургических мероприятиях заканчиваются смер­тельным исходом. К сдавлению мозга могут привести гематомы объемом 30—50 см³, но это, как правило, толстые, полушаровидные скопления крови, располагающиеся на ограниченном по площади участке.

Объем эпидуральной гематомы обусловлен характером кровотечения (артериальное, венозное), калибром и числом поврежденных сосудов, тем­пом и длительностью кровотечения, плотностью сращения твердой мозго­вой оболочки с внутренней поверхностью костей черепа, состоянием свер­тывающей системы крови.

Морфология. На секции в области расположения гематомы полушарие мозга уменьшено, имеет блюдцеобразное вдавление. Противоположное полушарие увеличено, набухшие извилины мозга уплощены, а борозды сглажены.

По состоянию эпидуральной гематомы можно установить давность травмы, считает В.Л. Попов (1988).

При смерти на месте происшествия кровь жидкая.

У погибших в течение 1-х сут жидкая кровь смешана со свертками, к 12—14 ч соотношение их объемов примерно одинаково.

На 2—3 сут сверток полностью сформирован, влажный, блестящий, эластичный. После удаления его твердая мозговая оболочка имеет красно­ватый оттенок на участке, повторяющем форму и размеры удаленного свертка.

На 4—5 сут поверхность свертка матовая с буроватым оттенком. После удаления его твердая мозговая оболочка покрыта тонкими, буровато-красными наложениями, плотность свертка возрастает, эластичность сни­жается.

На 6—7 сут сверток выраженного буроватого оттенка, матовый, плот­ный. Сильным сдавлением разделяется на крупные фрагменты с суховатой поверхностью излома, не полностью отделяется от твердой мозговой обо­лочки, сохраняя на ней темно-коричневые наложения.

На 2-й неделе сверток темно-коричневый с утраченной прочностью, крошится, часть крошек сохраняет прочную связь с твердой мозговой оболочкой.

В последующем вокруг свертка образуется прочная соединительно­тканная капсула.

Значение для практики

По эпидуральным гематомам можно судить о месте приложения силы, давности травмы, генезе смерти.

Субдуральные излияния крови (гематомы)

Субдуральные гематомы — это скопления излившейся крови или ее свертков между паутинной оболочкой и внутренней поверхностью твердой мозговой оболочки. Они могут возникать от удара, противоудара и за счет ротационных движений головного мозга, но чаще всего являются след­ствием противоудара в момент удара движущейся головы о неподвижный предмет. Обычно местом приложения силы является затылочная область. Удар в боковую поверхность черепа формирует субдуральные гематомы, как в зоне приложения силы, так и противоудара.

Субдуральные гематомы встречаются не только в случаях переломов костей черепа, но и сохранения его целости. При переломах, локализую­щихся на удалении от источника кровотечения, разрыв сосудов наступает в результате перерастяжения, вследствие деформации черепа и смещения головного мозга. В случаях сохранения целости костей и твердой мозговой оболочки причиной разрыва пиальных сосудов может быть ротация голов­ного мозга в вертикальной (повреждения вен, впадающих в сагиттальные синусы) и в горизонтальной (повреждения вен, впадающих в поперечный синус) осях.

Травма, ведущая к ротационному и линейному смещению мозга, изме­нению скорости в линейном направлении, не смещает сагиттальный синус по отношению к мозгу. Вены отрываются в месте впадения их в сагитталь­ный синус, на участке, где они не покрыты арахноидальной оболочкой. По локализации различают конвекситальные, базальные, межполушарные и околостволовые субдуральные гематомы. По времени появления их делят на острые (до 3-х сут после травмы), подострые (до 3-х недель) и хрониче­ские (в более поздние сроки, когда сформировалась соединительнотканная капсула). Такое деление гематом важно для определения места удара и давности травмы.

Клиника. Субдуральные гематомы постоянно раздражают мозг, вызы­вая сосудистые патологические реакции, отек, что может привести к синд­рому сдавления мозга.

Причиной кровотечения в субдуральное пространство могут быть по­вреждения и заболевания сосудов головного мозга.

Травматическими источниками кровотечения являются повреждения: артерий — средней оболочечной и внутренней сонной, артериальной ветви конвекситальной поверхности мозга, особенно в случаях наличия анев­ризм артерий мозга; вен — внутричерепных вен коры, мозговых вен, тон­костенных, коротких и прямых вен (сагиттальных и поперечных), впадаю­щих в синусы твердой мозговой оболочки (А.П. Ромоданов и соавх, 1982), переходных вен на участке между поверхностью мозга и сагиттальными

синусами, переходных вен при впадении в поперечный синус, венозных синусов, диплоэтических вен; корковых и пиальных сосудов, сосудов внут­реннего листка твердой мозговой оболочки и вен, проходящих в субдураль-ном пространстве, артерий и вен мягких мозговых оболочек, поверхност­ных мозговых сосудов в зоне очагов ушиба коры мозга, внутримозговых или внутрижелудочковых гематом, кровь из которых прорывается в субду-ральное пространство, вызывая вторичные мозговые излияния крови.

Нетравматическими источниками кровотечения могут быть: внутрен­ний геморрагический пахименингит, прорыв внутримозговых излияний крови у лиц, страдающих гипертонической болезнью и атеросклерозом, разрыв артериальных и артериовенозных аневризм сосудов головного моз­га, сопровождающийся прорывом крови из субарахноидального простран­ства, или в субдуральное пространство, или в желудочковую систему.

По локализации субдуральных гематом без повреждения костей черепа можно решить вопрос об области приложения силы и направления удара.

После боковых и множественных ударов возникают субдуральные ге­матомы супратенториальной локализации. Источником кровотечения бу­дут вены, впадающие в поперечный синус, травмирующиеся во время вращения головы вокруг горизонтальной оси.

При ударе в сагиттальном или несколько косом диагональном направ­лении, падении назад и ударе затылочной областью образуется кратковре­менный противоударный вакуум между лобными долями мозга и твердой мозговой оболочкой, с наличием отрицательного давления в вакууме; скольжение и смещение мозга в полости черепа спереди назад или же в косом направлении создают условия для резкого натяжения парасагит-тальных вен, с вероятностью обрыва пиальных вен, впадающих в сагит­тальный синус, и развитием субдуральных гематом.

При ударе по голове сзади в косом диагональном направлении или же ударе по боковой поверхности головы происходит смещение обоих полу­шарий по направлению действия сил. Полушарие, находящееся в месте приложения силы, начинает передвигаться и прижимается к большому серповидному отростку твердой мозговой оболочки, пиальные вены сжи­маются. Полушарие, расположенное на противоположной стороне, отхо­дит от серповидного отростка, вены натягиваются и надрываются, что ведет к образованию односторонней субдуральной гематомы по механизму противоудара.

Удар в сагиттальном направлении создает благоприятные условия для образования двусторонних гематом по механизму противоудара, а в косом (диагональном) направлении или же удар в боковую поверхность головы вызывает образование односторонней гематомы.

Исключительно редко субдуральные гематомы возникают изолирован­но в пределах передней черепной ямки. Это объясняется наличием только единичных пиальных вен, направляющихся к сагиттальному синусу, в пре­делах основания передней черепной ямки и самих передних отделах полю­са лобной доли.

В средних отделах сагиттального и прилегающего к нему участка пере­днего отрезка синуса имеется много легко рвущихся больших парасагит-

тальных вен, которые формируют одно- и двусторонние гематомы. В зад­них отделах они образуются реже, чем в передних.

Кровотечение из разорванных сосудов в субдуральном пространстве практически не встречает препятствий, в связи с чем субдуральные гемато­мы обычно больших размеров, нередко распространяются над двумя-тремя долями мозга, а иногда и над всем полушарием.

Объем субдуральных гематом колеблется в пределах от 5—10 см³ до 250—300 см³. В случаях, закончившихся летальным исходом от сдавления и дислокации мозга субдуральной гематомой, объем крови составляет бо­лее 120 см³.

Количество излившейся крови зависит от характера источника кровоте­чения (венозное, артериальное), калибра и числа поврежденных сосудов, темпа и длительности кровотечения, сопутствующих внутричерепных кро­воизлияний, состояния свертывающей системы крови.

Форма субдуральных гематом чаще всего плащевидная или пластинча­тая. Толщина их составляет около 1 см. Такие гематомы способны распро­страняться на выпуклую поверхность и основание мозга, а двусторонние могут полностью покрыть весь головной мозг. Локальные гематомы при одном и том же объеме излившейся крови оказываются более опасными из-за более грубого местного сдавления и смещения головного мозга.

Морфология. На секции после удаления пластинчатой односторонней гематомы покрытое ею полушарие представляется несколько уменьшен­ным в объеме, извилины его выпуклые, рельефные, борозды широкие. Противоположное полушарие увеличено в объеме, поверхность его глад­кая, извилины резко уплощены, а борозды сужены и сглажены.

По состоянию субдуральной гематомы возможно установить давность травмы. Так считает Т.М. Уткина и др. (1978).

В течение 1-го часа кровь жидкая. Через 2—3 ч начинается ее сверты­вание.

В течение суток кровь жидкая с неоформленными мелкими и рыхлыми свертками.

К концу 2—3-х сут гематома полностью сформирована и представлена сплошным рыхлым темно-красным свертком.

К концу 1-й недели сверток приобретает коричневый оттенок, непрочно сращен с внутренней поверхностью твердой мозговой оболочки.

В течение 2-й недели сращение свертка с твердой мозговой оболочкой более прочное. При выделении гематомы на твердой мозговой оболочке сохраняется тонкий крошащийся коричневый пласт сухих свертков крови.

В более поздние сроки формируется соединительнотканная капсула, которая постепенно утолщается, и через несколько месяцев гематома при­обретает коричневато-серый оттенок.

Субдуральные гематомы рассасываются очень медленно. Их следы в виде серовато-желтых пятен или наложений на твердой мозговой оболоч­ке можно обнаружить спустя много лет после травмы.

Значение для практики

По субдуральным гематомам можно установить механизм и давность травмы, генез смерти, степень тяжести телесных повреждений.

Субарахноидальные излияния крови (гематомы)

Субарахноидальные излияния крови — это скопления излившейся кро­ви из поврежденных сосудов мягких мозговых оболочек, коры мозга или вследствие диапедеза в подпаутинном пространстве. Они наблюдаются при целости и повреждении мягких мозговых оболочек, бывают ограниченно-диффузными и пятнистыми.

Субарахноидальные кровоизлияния могут локализоваться в месте удара и противоудара, на любой поверхности мозга. В месте удара они ограниче­ны, а противоудара — окружают эрозивные повреждения мягких мозговых оболочек.

Эрозивные повреждения образуются в случаях целости костей черепа под действием сил кавитации. Эти кровоизлияния, сочетающиеся с разры­вами мягких мозговых оболочек, образовавшимися от сломавшихся костей черепа, располагаются на ограниченном участке, окружающем очаг по­вреждения оболочек и мозговой ткани. Они образуются под действием деформации черепа.

По локализации таких кровоизлияний можно судить о направлении воздействия силы (рис. 77), концентрированном ударе и травме ускоре­ния. Первые локализуются в месте удара, вторые — в зонах удара и проти­воудара.

Среди этих кровоизлияний особую группу составляют базальные (рас­положенные на основании мозга), субарахноидальные кровоизлияния, воз­никающие в результате челюстно-лицевой травмы или патологии сосудов.

Травматические базальные кровоизлияния могут образоваться от уда­ров в подбородок и область затылка, хлыстообразных повреждений шей­ного отдела позвоночника, непрямых травматических воздействий, не­однократных подпороговых ударов, от ударов в рефлексогенные зоны, расположенные на боковых поверхностях шеи, при смещении атланто-окципитального сочленения и повреждении его фиксирующего аппарата, прямом повреждении позвоночных артерий после переломов поперечных отростков атланта.

Диффузные кровоизлияния по всей поверхности полушарий свидетель­ствуют о тяжелых вазомоторных расстройствах.

О давности травмы можно судить по контурам субарахноидальных крово­излияний. В.Г. Науменко (1969) обращает внимание на то, что в первые 4 ч после травмы контуры субарахноидальных кровоизлияний достаточно четкие. С увеличением срока до 12 ч они начинают распространяться по бороздам и ко 2-м сут приобретают диффузный характер. Наряду с этим пятнистые субарахноидальные кровоизлияния хорошо сохраняют свою перво­начальную локализацию, форму и размеры в течение длительного времени.

Значение для практики

Эти кровоизлияния позволяют решить вопрос о виде, типе, направ­лении и силе травматического воздействия, последовательности причине­ния множественных ударов, давности ЧМТ, генезе смерти при изолирован­ной ЧМТ.

II

Рис. 77. Схематическое изображение наиболее частой локализации субарахноидальных кровоизлияний в зонах удара (I) и противоудара (II) при разных типах

травматического воздействия (по В.Л. Попову, 1988):

а — первый тип удара — выпуклая поверхность затылочных долей; 6 — второй тип удара — выпуклая поверхность полюса и основания лобных долей; в — выпуклая поверхность височных долей; г — выпуклая и медиальная поверхность теменных и лобных долей; д — основание лобных долей

Внутримозговые излияния крови (гематомы)

Внутримозговые гематомы — это излияния крови в ткань мозга за исключением стволового отдела, желудочков и мозжечка.

Внутримозговые гематомы являются следствием тяжелой ЧМТ и возни­кают обычно на фоне тяжелого ушиба-размозжения мозга, при повреж­дениях внутримозговых сосудов, что происходит от удара головой с ус­корением, сопровождающегося деформацией и смещениями мозгового вещества, а также ушибом мозга, чаще всего базальных отделов лобных и височных долей.

Как самостоятельный вид первичных внутричерепных излияний крови внутримозговые гематомы встречаются редко. Существенную роль в их возникновении играют менингит и интоксикация, чаще всего алкогольная.

Гематомы могут быть в толще мозга (центральные гематомы) и вблизи коры мозга. Объем внутримозговых гематом может достигать 150 мл. При внутричерепных гематомах долго сохраняются автоматические движения, в то время как смерть наступает мгновенно.