Ушиб головного мозга

По степени тяжести:

легкой степени средней степени тяжелой степени

По наличию или отсутствию смещения полушария мозга:

со смещением без смещения

По локализации:

конвекситальный

базальный

полюсный

полюсно-базальный

полюсно-конвекситальный

По клиническим формам:

диэнцефальная мезэнцефальная мезэнцефалобульбарная экстрапирамидная

188

— ушиб головного мозга средней степени — проявляется большей
выраженностью общемозговой и очаговой неврологической симптомати­
ки, менингиальным синдромом, незначительно выраженными преходящи­
ми нарушениями жизненных функций;

— ушиб мозга тяжелой степени — характеризуется длительной поте­
рей сознания (до нескольких суток), сопорозно-коматозным состоянием,
грубой очаговой полушарной или стволовой (диэнцефальной, мезэнце-
фальной или бульбарной) неврологической симптоматикой, тяжелыми на­
рушениями жизненных функций.

Клиническое проявление ушиба отличается от клиники сотрясения моз­га тяжестью состояния, наличием стойких очаговых симптомов. Сознание утрачивается от часа до нескольких суток (от сопора до запредельной комы). Степень ретроградной амнезии соответствует степени утраты со­знания. В случаях ушиба ствола мозга глубина утраты сознания может нарастать до необратимого состояния.

Учащение дыхания — свыше 25—30 в минуту, аритмия пульса. Буль-барные симптомы свидетельствуют об ушибе ствола мозга и прогностиче­ски неблагоприятны. Рвота может быть многократной. Легкая пирамидная недостаточность проявляется анизорефлексией, монопарезами или геми-парезами. Очаговые симптомы соответствуют локализации травмы. При локализации очага в лобной доле бессознательное состояние сменяется психомоторным возбуждением, спутанностью сознания, агрессией, эйфо­рией, значительным снижением критики, иногда преобладает вялость. В случаях перелома передней черепной ямки отмечается первичное рас­стройство обоняния в виде гипосмии и анасмии, указывающее на пораже­ние обонятельной луковицы или тракта. Наблюдаются хватательный и хо­ботковый феномены, автоматизированные движения по типу сложного гиперкинеза, изменение мышечного тонуса по экстрапирамидному типу, гемипарез, моторная афазия. Для конвекситальных ушибов характерно по­явление очаговой полушарной симптоматики (контрлатеральные парезы, параличи, нарушения речи, расстройства в чувствительной и рефлексор-ной сферах, фокальные эпилептические припадки и др.). Очаги, локализу­ющиеся в премоторной области, вызывают нарушения интеграции мотори­ки с потерей способности к тонким дифференцированным движениям. Двигательные расстройства чаще ограничиваются одной конечностью.

В случаях поражения теменной доли очаговая симптоматика грубая. Двигательные нарушения в нижних конечностях регрессируют медленно. Характерны нарушения поверхностной и глубокой чувствительности, па­резы в нижних конечностях, нарушения речи типа сенсорной или амнести-ческой афазии.

При массивных поражениях височной доли почти всегда выражена диэнцефальная симптоматика. Повреждения нередко проявляются бурным двигательным возбуждением на фоне общего тяжелого состояния, по выхо­ду из которого появляются более очерченные височные симптомы. Очаги, локализующиеся в левой височной доле, вызывают амнестическую и сен­сорную афазию, центральную глухоту, частичную или полную геминап-

сию, гомолатеральный мидриаз, сочетанный поворот глазных яблок в сторону пораженного полушария, эпилептические припадки. Очаги, ло­кализующиеся в левой височной области, вызывают афатические, афази-ческие и апрактические синдромы.

Ушиб базальных отделов мозга (основания) или гипоталамогипофизар-ной области и ствола проявляется длительной потерей сознания и тяжелым нейровегетативным синдромом (расстройством дыхания, сердечно-сосу­дистой системы, терморегуляции, гуморальных и эндокринных нару­шений).

В случаях ушиба мозга в спинномозговой жидкости примесь крови, давление жидкости, количество белка, фосфора, сахара увеличено.

Диагностика ушиба основывается не столько на определении отдель­ных симптомов, сколько на оценке их динамики.

Морфология характеризуется наличием очагов повреждений вещества мозга вплоть до глубинных отделов желудочков мозга, кровоизлияний в область коры, прилежащего к ней белого вещества и мозговых оболочек с первичными травматическими кровоизлияниями, осложняющимися вторичным некрозом мозга и перифокальной тканевой реакцией. Размоз-жение мозговой ткани — наиболее тяжелая степень ее повреждения — проявляется разрывом мозговых оболочек, выходом мозгового детрита на поверхность, разрывом сосудов и излиянием крови в субарахноидальное пространство. При этом образуются различного вида гематомы, что в свою очередь влечет за собой дальнейшее разрушение мозговой ткани, ее дефор­мацию, раздвигание, оттеснение. Размозжение мозга соответствует по­вреждению мягких тканей с переломом кости и твердой мозговой обо­лочки.

На расположение очагов повреждений головного мозга влияют: место и область приложения силы, направление и угол удара, площадь, скорость орудия травмы, ускорение, приобретенное головой человека в момент уда­ра тупым орудием, неровность внутренней поверхности черепа, отростки твердой мозговой оболочки, локализация цистерн мягкой мозговой обо­лочки, слой спинномозговой жидкости.

Ушибы мозга возникают по механизму прямого удара — в точке прило­жения травмирующей силы к своду черепа и по механизму противоудара о противоположную стенку черепной коробки, особенно о костные высту­пы основания черепа (малые крылья основной кости, пирамидки височных костей, блюменбахов скат, края большого затылочного отверстия), острые упругие края серповидного отростка, мозжечкового намета. Поэтому кон-тузионные очаги в мозгу часто бывают множественными, располагаясь одновременно как на выпуклой (конвекситальной) поверхности больших полушарий (прямой удар), так и в отдалении (противоудар). Удар ликвор-ной волной причиняет контузионные очаги с кровоизлияниями в области мозжечка, мозгового ствола и стенок желудочков мозга. Характеризуется молниеносным течением, оканчивается летальным исходом в момент трав­мы или в ближайшие часы после ее причинения. Кроме того, очаги ушиба по типу противоудара образуются вследствие возникновения вакуума

и сложных ротационных движений мозга. Для ушибов головного мозга по типу противоудара характерна локализация очагов ушиба на основании лобных и височных долей, а также на полюсах височных долей.

Источниками кровотечений в зоне очагового ушиба мозга являются многочисленные разрывы мелких сосудов коры и мягких мозговых оболо­чек. Очаги кровоподтеков в коре головного мозга образуются из-за разрыва сосудов и возникновения характерных некрозов, преимущественно на гребне извилин и в бедных ликвором областях основания мозга, где поверх­ность его непосредственно прилегает к костям черепа. В области цистерн участки мозга остаются нетронутыми. Очаги контузии в центральных об­ластях мозга возникают в результате раздавливания свободным краем па­латки мозжечка. Вдоль края палатки вследствие растяжения вен могут разрываться мелкие сосуды, входящие в мягкие мозговые оболочки, и вызывать кровоизлияния в кору (Jerlach и соавх, 1959). От хиазмы до спинного мозга, то есть в отделах, где расположены цистерны со спинно­мозговой жидкостью, повреждения коры головного мозга не наблюдаются. Очаги ушибов мозга располагаются преимущественно в местах, где мозг отделен от черепа лишь капиллярной ликворной прокладкой и извилины близки к костям. Области основания лобных долей мозга, особенно бедные ликвором, преимущественно подвержены образованию контузии коры. Обонятельный нерв и его луковица, полюсы лобных долей и боковые области третьей лобной извилины, основание, полюсы, 3 и 4 извилины височных долей, область перехода основания мозга к выпуклой поверхно­сти наиболее подвержены ушибам. В теменной доле очаги ушибов встреча­ются в области перехода основания мозга к выпуклому участку и редко на прилежащей к твердой мозговой оболочке поверхности.

В мозжечке очаги повреждений коры встречаются на основании полу­шарий, прилежащих к затылочной кости (Kocher, 1901; Esser, 1933).

Начальные изменения в очаге ушиба появляются через 20 мин после травмы, в дальнейшем очаг расширяется вследствие нарастания кровоиз­лияний, слияния их, нарастания отека-набухания мозга, гемодинамических расстройств.

Контузионные очаги в больших полушариях мозга при закрытой череп­но-мозговой травме (ЗЧМТ) чаще всего локализуются на поверхности моз­га и имеют вид желтоватых пятен или ограниченных участков геморраги­ческого размягчения мозговой ткани, покрытых неповрежденной мягкой мозговой оболочкой. Субпиальные кровоизлияния чаще всего не распрост­раняются далеко за пределы контузионного очага. Нередко эти очаги име­ют клиновидную форму, вершиной обращенную в глубь мозга на 1—2 см.

Повреждения полушарий мозга

Очаги прямоударной кровоподтечности возникают вследствие удара по нефиксированной голове орудием травмы с ограниченной поверхностью, вызвавшим повреждение полушарий мозга и прогиб костей свода черепа. Такие повреждения локализуются на конвекситальной (выпуклой) поверх­ности мозга.

От удара орудием травмы с распространенной поверхностью они рас­полагаются в местах ударов костями черепа и мозгом о неровности черепа, выступы твердой мозговой оболочки, ударной и противоударной кавита­ции.

Морфология. В зависимости от силы удара по голове могут образо­ваться прямоударные очаги кровоподтечности, размозжения коры и раз-мозжения коры с прилежащим слоем белого вещества. Иногда излившаяся под мягкие мозговые оболочки кровь прикрывает очаги повреждения. Для их выявления необходимо удалять мягкие мозговые оболочки в области подозрительных участков под медленно текущей струей воды.

Макроскопически очаги ушиба костями представляют собой участки сгруппированных точечных кровоизлияний, расположенных на поверх­ности извилины, иногда на различной глубине серого вещества или на границе с белым. На разрезе такого участка определяется конус, вершиной обращенный к серому веществу. Мягкие мозговые оболочки ударной ка­витацией повреждаются больше.

Удар по фиксированной голове орудием травмы как с ограниченной, так и с распространенной поверхностью вызывает ударные и противоударные повреждения головного мозга.

Очаги противоударной кровоподтечности причиняет ушиб мозга о ко­стные неровности черепа вследствие его деформации, об отростки твердой мозговой оболочки и противоударной кавитации. На основании мозга про­тивоударные очаги возникают в результате удара крышей глазницы и боль­ших крыльев основной кости. Кости крыши глазницы толщиной до 0,05 см получают ударную вибрацию, являющуюся причиной ушибов базальных отделов лобных и полюсов височных долей мозга. Полюсы лобных долей травмируются противоударной кавитацией ударами сзади. Очаг поврежде­ния в случаях противоудара о внутреннюю поверхность черепа больше и глубже, а мягкие мозговые оболочки повреждены меньше. Очаги размоз­жения коры головного мозга без пропитывания кровью выявляются в ме­стах ударов поврежденными костями. В месте противоудара разрушение ткани мозга обычно сопровождается пропитыванием кровью, что позволя­ет разграничить ударные и противоударные повреждения мозга.

По локализации ударных и противоударных повреждений можно судить о направлении удара. Welte (1956), Conrville (1965) различают 6 типов направления прямого удара орудием с распространенной поверхностью по нефиксированной голове и об орудие с распространенной поверхностью нефиксированной головой (рис. 76):

/ тип — удар сзади, в сагиттальном направлении называется классиче­ским, так как встречается чаще всего в случаях падения назад и при ударе затылочной областью. Особенно часто наблюдается у лиц, находящихся в состоянии опьянения.

// тип — удар спереди, в область лба в направлении сзади. Бывает у пассажиров автотранспорта от ударов о лобовое стекло в момент резкого торможения или фронтального столкновения. Иногда встречается при па­дении на поверхности, может быть у эпилептиков.

/// тип — удар справа налево. Бывает редко.

IV тип — удар слева направо. Наблюдается нечасто. Этому типу удара препятствует плечо, смягчающее удар.

Vтип — удар сверху в направлении позвоночника. Встречается редко. Причиняется в случаях падения с большой высоты с приземлением на теменную область и при падении тяжелых предметов на теменную область.

VI тип — удар снизу вверх. Встречается редко. Наблюдается при паде­нии на ноги и ягодицы с большой высоты.

Удары в указанных направлениях наносятся не только орудиями с рас­пространенной поверхностью и ударом о них, но и ударами орудиями с ограниченной поверхностью, действующими как в прямом, так и в косом, а также в тангенциальном направлениях.

При первом типе удара очаги противоудара Welte обнаружил в 97,2% наблюдений. Ни в одном из случаев не диагностировалось повреждений в месте удара. Противоударные очаги располагались преимущественно в орбитальной области лобных долей, особенно в прямой извилине и сбоку от них, на основании лобной и височной долей, в извилинах лобных и височных долей, в переднем отделе Сильвиевой борозды.

Базальная поверхность височных долей чаще всего повреждается уда­рами по голове сзади, в затылочную область, и особенно при падении навзничь. При ударе в затылочную область, в стороне от срединной линии и смежных с ней областей (теменной и височных), контузионные очаги

Рис. 76. Расположение ударных и противоударных повреждений при ударах различными областями и поверхностями головы (по Courville,1965): I — областью лба; II — теменной областью; III — боковой поверхностью головы; IV — боковой поверхностью затылочной области; V — падение на затылочную область; VI — удар затылочной областью и боковой поверхностью головы. Большие стрелки указы­вают направление движения головы, малые — расположение противоударных повреждений (затушеванные черные участки)

возникали на заднем крае и основании соответствующей гемисферы моз­жечка или на наружной поверхности и в полюсе затылочной доли. В зоне противоудара повреждаются полюс и базально-наружная поверхность лоб­ной доли, и редко — височной доли противоположного полушария.

В случаях удара в срединные отделы затылочной области контузионные очаги, как правило, отсутствуют, что связано с анатомическими особенно­стями этой области. В зоне противоудара они располагались на базальной поверхности и в полюсах лобных и височных долей обоих полушарий. По направлению распространения силовых линий удара часто появлялись разрывы стенки передних и нижних рогов боковых желудочков и очаги повреждения глубоких отделов белого вещества указанных долей.

Второй тип удара в 94,4% случаев оставлял изменения в месте удара и в 51,3% — в месте противоудара.

Удар лобным отделом мозга часто травмирует базальные отделы его коры. Очаги контузии чаще всего обнаруживаются в орбитальных долях, фронтальном полюсе и по обе стороны Сильвиевой борозды, против края малого крыла клиновидной кости. Иногда ударные повреждения распола­гались на поверхности лобных долей симметрично сторонам борозды меж­ду полушариями, на основании височных долей, полюсах затылочных. Локализация ушибов на медиальной поверхности лобных долей объясняет­ся отрицательным давлением, возникающим в результате уплощения чере­па в переднезаднем направлении в момент действия тупой силы.

Удар в лобную и лобно-теменную области в направлении спереди назад и сверху вниз оставляет очаги повреждений на конвекситальной поверхно­сти этих долей; в зоне противоудара — на базальной поверхности лобных и височных долей, симметрично в обоих полушариях мозга или с преобла­данием в одном из них. От такого удара травмируются дно 3-го желудочка, сосковидные тела, серый бугор, воронка гипофиза, хиазма, основание ножек мозга и Варолиева моста.

В глубоких отделах мозга очаги повреждений локализуются в семи-овальном центре, мозолистом теле, подкорковых ганглиях, в стенках 3-го и 4-го желудочков и Сильвиева водопровода. Затылочные доли и полуша­рия мозжечка в зоне противоудара травмируются редко из-за амортизирую­щего действия мозжечкового намета.

При III типе удара (воздействие силы слева) в 75% случаев преобладали изменения на противоударной стороне. Как правило, контузионные очаги располагаются в месте перехода основания в выпуклости в промежутке между лобной и затылочной долями. Иногда противоударные очаги огра­ничивались лобным и затылочным секторами этой области. Удар о серпо­видный отросток травмировал внутреннюю (медиальную) поверхность на стороне удара. Воздействие силы спереди и сбоку (переходный тип между II и III, III и IV) определяло локализацию очагов повреждений коры пре­имущественно на нижней поверхности противоположной стороны. Часто кровоизлияния различной интенсивности располагались в области крюка. Редко противоударные изменения находились на полюсе затылочной доли наружной поверхности затылочной и височной долей, в задней части наруж­ной поверхности теменной доли. Кроме того, очаги контузии обнаружива-

лись по обеим сторонам борозды между полушариями в теменной и затылоч­ной долях. Изредка противоударные изменения проявлялись на нижней по­верхности обеих затылочных долей, прилегающих к палатке мозжечка, на заднем крае и нижней поверхности обоих полушарий мозжечка.

IV тип удара (воздействие силы справа) характеризовался у 67,7% слу­чаев пострадавших преобладанием изменений на противоударной стороне и, иногда, как и при типе III оказывались единственными. Выпуклые по­верхности височных долей чаще всего повреждаются от ударов боковыми поверхностями головы о тупые предметы (III и IV типы ударов).

При V типе удара (воздействие силы сверху) противоударные очаги выявлялись в орбитальном отделе лобной части мозга и на нижней поверх­ности височной доли, в хиазме и в области воронки.

При VI типе удара очаги ушибов располагались на нижней (базальной) поверхности затылочной доли и мозжечка. Вертикальным ударом вниз травмировалось мозолистое тело, что объясняется внезапным действием растягивающей силы вследствие эластичного прогибания черепа и мозга в момент нанесения удара. Мозолистое тело может повреждаться и краем серповидного отростка.

Тяжелые повреждения мозга (ушиб с гематомами) чаще наблюдаются вследствие удара, нанесенного под углом к черепу, или при перемещении его в пространстве после травмы, когда нарушается связь между твердой мозговой оболочкой и мозгом. Этот вид травмы характерен для образова­ния субдуральных гематом.