КЛИНИКА. Клинические проявления возникают внезапно и продолжаются от нескольких часов до нескольких дней (angina abdominis)

Клинические проявления возникают внезапно и продолжаются от нескольких часов до нескольких дней (angina abdominis). Классические симптомы включают внезапную абдоминальную боль, в дальнейшем, через несколько часов, развивается диарея, которая приобретает геморрагический характер из-за некроза слизистой кишки. Прогрессирование ишемии и развитие некроза кишки сопровождается исчезновением перистальтических шумов и напряжением живота, симптомами раздражения брюшины.

Основным и постоянным симптомом при поражении мезентериальных сосудов является боль в животе. Наиболее яркую клиническую картину наблюдают при острых нарушениях артериального мезентериального кровообращения, особенно при эмболии.

Начало заболевания характеризуется внезапным неожиданным началом для больного с появления интенсивных болей в животе, которые возникают на фоне вполне удовлетворительного самочувствия. Боль носит постоянный нарастающий характер, плохо купируется наркотическими анальгетиками, к правило, носит диффузный характер, имеет неопределенную локализацию, иррадиирует во все отделы живота. Редко больные могут указать на боль в эпигастрии, околопупочной области. Однако, В.С. Савельев, И.В. Спиридонов (1979) указывают, что болезненность и симптомы перитонита чаще всего соответствуют месту наибольшего поражения кишечника (рис. 331)

А Б

В Г

Рис. 331. Болезненность и развитие перитонита при поражении различных отделов кишечника: а) тощей кишки; б) подвздошной и правой половины толстой кишок; в) сигмовидной и левой половины толстой кишок; г) при тотальном поражении кишечника. I – стадия инфаркта. II – стадия перитонита 1. Болезненность, 2. Наибольшая болезненность, симптом Щеткина-Блюмберга, мышечное напряжение. (С. Савельев, И.В. Спиридонов, 1979).

Для острой мезентериальной ишемии патогномонично несоответствие выраженной клинической симптоматики, быстро нарастающей тяжести состояния больного со скудными физикальными данными, полученными при осмотре пациента. При выраженном болевом синдроме больные крайне беспокойны, нередко стонут и кричат. Имеет место беспокойное поведение пациентов, они мечутся, занимают вынужденное колено – локтевое положение, прижимают ноги к животу. При этом кожные покровы становятся бледными, выступает холодный пот, на лице присутствуем гримаса ужаса. В этот период характерна тахикардия, возможна аритмия и дефицит пульса. Подобная реакция характерна для эмболии верхней брыжеечной артерии.

При детальном расспросе пациента можно выявить характерные симптомы, возникшие незадолго до развития острой ишемии кишки. Для медленно развивающегося тромбоза характерно появление абдоминальной боли через 5—15 минут после каждого приема пищи или физической нагрузки. Боль, как правило, не очень интенсивная, может сочетаться с болью в области сердца, проходит самостоятельно через 40-60 минут после еды или после прекращения нагрузки, легко купируется с помощью нитроглицерина. Поэтому больные (часто это категория пациентов с хронической ишемической болезнью сердца) относят эти болевые ощущения к заболеванию сердца и не сообщают об этом врачу или вообще не придают ей значения и не обращаются за медицинской помощью.

Клиническая симптоматика быстро нарастает, состояние пациента резко ухудшается с течением времени. К болевому синдрому присоединяются тошнота, рвота «кофейной гущей», появляются симптомы интоксикации, перитонита. При развитии инфаркта кишечника появляется кровь в кале по типу «малинового желе» или в виде кровяных сгустков. При развитии паралитической кишечной непроходимости появляется вздутие живота, метеоризм, может возникнуть диарея или наоборот — полное отсутствие стула.

Реже клиническая симптоматика бывает скудная, симптомы стертые и неясные, что особенно характерно для пациентов пожилого и старческого возраста.

При острых нарушениях мезентериального кровообращения боли часто носят схваткообразный характер, что объясняется сильными спастическими волнообразными сокращениями кишечника в ответ на острую ишемию. По этой причине боли имеют мигрирующий характер. Характерной особенностью болей в этом периоде является отсутствие эффекта от применения наркотиков.

В стадии инфаркта боли несколько уменьшаются вследствие некротических изменений в стенке кишки и разрушения болевых рецепторов. Уменьшение болей воспринимается больными как улучшение, что позволило некоторым авторам именовать эту стадию "обманчивой".

В стадии перитонита боли усиливаются при перемене положения, кашле, пальпации, что связано с вовлечением в воспалительный процесс не только висцеральной, но и париетальной брюшины. В отличие от стадии ишемии в стадии инфаркта и в стадии перитонита болевые ощущения уменьшаются при назначении наркотиков.

Эвакуаторная функция кишечника. Если для кишечной непроходимости характерным признаком является не отхождение стула и газов, то для острых нарушений мезентериального кровообращения - сохранение эвакуаторной функции кишечника: оформленный или жидкий одно-двукратный стул, понос, стул с примесью крови. После очистительной или сифонной клизмы легко добиться отхождения газов и каловых масс. Однако сифонная клизма может привести к перфорации кишечной стенки. Поэтому сифонная клизма при этом заболевании является грубой ошибкой.

В стадии ишемии очень важным в диагностическом отношении является появление после начала болей одно-двукратного жидкого стула, который в начале заболевания, как правило, бывает при высоких окклюзиях верхней брыжеечной артерии, особенно при ее эмболии. Этот симптом называют "ишемическим опорожнением кишечника".

У ряда больных в стадии ишемии отмечается длительный понос.

Появление диареи объясняется частичным сохранением кровотока в ишемизированной зоне кишечника. Больных госпитализируют в инфекционное отделение.

Очень важный признак - появление крови в испражнениях.

В зависимости от преобладания тех или иных симптомов при нарушении мезентериального кровообращения выделяют ряд клинических форм: ангиоспастическую, с клинической картиной диаpеи, по типу кишечной непроходимости, с клинической картиной аппендицита или аппендикуляpного инфильтрата, атипичные формы (токсико-инфекционная и гастpодуоденального кровотечения).

Очень быстро, вследствие пропотевания жидкости в кишечник, у больных появляются заостренные черты лица, кожа лица с землистым оттенком, часто покрыто холодным потом, бледные кожные покровы.

Нередко имеется выраженный цианоз видимых слизистых оболочек, кончика носа, ушных раковин, ногтей. Конечности холодные.

При позднем поступлении состояние больного еще более тяжелое: он менее активен, принимает вынужденное положение на спине или на боку с подтянутыми конечностями.

Состояние шока и коллапса нередко сопровождает тромбоз и эмболию брыжеечных сосудов.

В большинстве случаев заболевание протекает с нормальной или даже с пониженной температурой тела. Пониженная температура обусловливается шоком и коллапсом.