Хирургическое лечение. Большинство больных с острым мезентериальным тромбозом требуют проведения экстренной операции, которая состоит в проведении лапаротомии и восстановлении

Большинство больных с острым мезентериальным тромбозом требуют проведения экстренной операции, которая состоит в проведении лапаротомии и восстановлении кровообращения. Обычно применяется срединная лапаротомия. После этого определяется уровень и границы жизнеспособности кишки и решается вопрос о резекции. При тотальном некрозе операция ограничивается объемом эксплорационной лапаротомии. Если инфаркт кишки не полный ставится вопрос о реваскуляризации.

Цель опеpации: коppекция мезентеpиального кpовообpащения; удаление некpотизированной кишки; боpьба с пеpитонитом.

Виды оперативных вмешательств можно объединить в три группы:

1) опеpации на сосудах;

2) опеpации на кишке;

3) комбиниpованные опеpации н а сосудах и кишке.

I. Сосудистые операции:

а) тромбэктомия и протезирование;

б) эмболэктомия;

в) операции "переключения" артерии.

г) тpомбоинтимэктомия (аpтеpия).

II. Резекция кишки

III. Смешанные операции (реваскуляризация и резекция кишки)

IY. Диагностические и паллиативные операции

а) ангиография и эндоваскулярные операции

б) диагностическая лапаротомия и релапаротомия

в) периартериальная симпатэктомия

Операции на сосудах показаны в стадии ишемии кишечника, когда эмбол располагается в верхней брыжеечной артерии. Операции на брыжеечных венах и нижней брыжеечной артерии выполняются весьма редко. Оперативные вмешательства при окклюзии верхней брыжеечной артерии в стадии инфаркта должны быть выполнены на сосудах вместе с резекцией соответствующего отдела кишечника. Операция на сосудах преследует цель предупредить распространение тромбоза и сохранить жизнеспособность оставшегося после резекции участка кишечника. Если операции на сосудах не производят, то объем резекции кишки существенно увеличивается и в большей степени возникает опасность нарастающего тромбоза. При инфаркте кишки в результате эмболии или тромбоза ветвей основного ствола верхней брыжеечной артерии выполняют резекцию соответствующего отдела кишечника, ревизию основного ствола артерии и интестинальных ветвей, расположенных выше и ниже нарушения кровообращения.

Операция тромбэмболэктомии из верхней брыжеечной артерии начинается с выделения артерии смещения поперечноободочной кишки вверх и мобилизации двенадцатиперстной кишки путем рассечения связки Трейца. Верхняя брыжеечная артерия обнаруживается пальпаторно в корне брыжейки. После выделения артерии проводится поперечная артериотомия и удаление эмболов и тромбов баллонным катетером Фогарти (рис. 333).

А

Б

Рисунок. 333. Тромбэмболэктомия из верхней брыжеечной артерии А) Выделение верхняя брыжеечная артерия В). Удаление эмболов и тромбов баллонным катетером Фогарти (Я.Н. Шойхет, Н.Г. Хорев. 2009)

После восстановления кровотока исследуется жизнеспособность кишки. Для этого визуально определяется восстановление цвета серозной оболочки, и появление артериальной пульсации. Полезно применение Доплера для определения артериального сигнала. Эти вопросы решаются в течение 30 минут после раваскуляризации. Нежизнеспособные участки резецируются. В большинстве случаев такой тактики показана second-look operation (операция второго взгляда). Через 24-36 часов вновь выполняется лапаротомия, устанавливается кумулятивный эффект реперфузии и исследуется жизнеспособность кишечного анастомоза.

Лечение тромбоза артерии на фоне атеросклеротического поражения возможно с применением следующей техники. Артерия выделяется в проксимальном направлении и рассекается в продольном направлении. Далее решается вопрос о наложение аорто-мезентериального шунта (супрацелиакального или ретроградного) или при наличии хорошего притока артериотомия закрывается заплатой из аутовены.

При неокклюзионной ишемии лечение проводится с использованием вазодилятаторов и папаверина. Для профилактики тромбообразования назначается гепарин. При некрозе кишки требуется проведение резекции. Second-look operation у этих больных выполняется через 24-48 часов.

При венозных мезентериальных тромбозах лечение заключается в коррекции свертывания и резекции нежизнеспособных участков кишки. Венозная тромбэктомия не применяется.

ПРОГНОЗ

Острые нарушения мезентериального кровообращения, протекающие с декомпенсацией кровотока, без оперативного лечения заканчиваются смертью больных.

Результаты оперативного лечения всё ещё далеки от удовлетворительных. Летальность до последнего времени остается крайне высокой.

В отдалённом послеоперационном периоде после резекции кишки происходит снижение массы тела - синдром короткой кишки. Длительный приём непрямых антикоагулянтов (варфарин и др.) в профилактических дозах улучшает отдалённые результаты.

Контрольные вопросы по изучаемой теме

· Эпидемиология заболевания

· Кровоснабжение тонкого и толстого кишечника

· Этиология заболевания

· Основные механизмы патогенеза заболевания. Патоморфологические изменения при острых нарушениях мезентериального кровообращения.

· Виды острых нарушений мезентериального кровообращения.

· Изменения водно-электролитного, белкового, кислотно-щелочного гомеостаза и их лабораторная диагностика.

· Классификация острых нарушений мезентериального кровообращения

· Симптомы, клиника, течение острых нарушений мезентериального кровообращения.

· Изменения в свертывающей и противосвертывающей системах крови, других показателях гомеостаза.

· Стадии болезни (ишемия, инфаркт кишечника, перитонит).

· Клиническое обследование пациентов с острыми нарушениями мезентериального кровообращения

· Лапароскопическая диагностика острых нарушений мезентериального кровообращения

· Рентгенологическая диагностика острых нарушений мезентериального кровообращения.

· Дифференциальная диагностика острых нарушений мезентериального кровообращения с другими острыми заболеваниями органов
брюшной полости.

· Принципы интенсивной терапии острых нарушений мезентериального кровообращения.

· Хирургическая тактика при острых нарушениях мезентериального кровообращения.

· Принципы хирургического лечения острых нарушений мезентериального кровообращения.

· Виды хирургического лечения мезентериальных тромбозов и эмболий

· Послеоперационное ведение больных с мезентериальными тромбозами и эмболиями.

ОСНОВНАЯ ЛИТЕРАТУРА

1. Глава 50. Острые нарушения мезентериального кровообращения. Инфаркт кишечника. B.C. Савельев, В.В. Андрияшкин С.279; Клиническая хирургия. Национальное руководство: в трех томах, Т. 2/ под ред. В. С. Савельева. - М.: ГЭОТАР - Медиа, 2009. - 832 с.

2. Хирургические болезни. / Под ред. акад. РАН и РАМН В.С. Савельева и чл.-корр. РАМН А.И. Кириенко. – Москва, 2005.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ЛИТЕРАТУРА

1. Мартсон А. Сосудистые заболевания кишечника.М. 1989.-304 с.

2. Савельев B.C., Спиридонов И.В. Острые нарушения мезентериального кровообращения. - М.: Медицина, 1979. - 232 с.