Iii. Принципы функционального лечения в наружной иммобилизации

Принцип стабильности, или «трёх точек»

Классический принцип «трех точек» впервые описанный J. Charnley

в 40 - 50 годах двадцатого века. Традиционно считается, что две точки фиксации

должны располагаться в поврежденном сегменте как можно дальше

от места повреждения, а третья прямо над ним, образуя геометрический

треугольник.

Принцип «трех точек» описан J. Charnley.

Такая фигура создает стабильность над местом повреждения, обеспечивает

неподвижность отломков. В функциональных повязках, использующих

ребра жесткости, как правило, две точки фиксации располагаются на вершинах

этих ребер. А вот третью точку четко определить не всегда удается. Роль

третьей точки играет непосредственно гильза повязки за счет плотного прилегания

к тканям поврежденного сегмента. Таким образом, стабильность

в комбинированных повязках обеспечивается также 3-мя точками фиксации.

Но если две точки фиксации имеют классическое расположение по оси поврежденного

сегмента, то третья точка обеспечивается самой повязкой,

плотно прилегающей к тканям конечности.

Реализация принципа «трех точек» в различных ортезах.

Естественно, что при нарушении плотного контакта тканей конечности

и самой повязки третья точка, может просто исчезать, приводя к нестабильности

фиксации.

Принцип функциональной нагрузки

Данный принцип работы функциональных повязок основан на ранней

нагрузке на поврежденный сегмент конечности. Возникающее мышечное

напряжение в условиях замкнутой наружной гильзы повязки приводит

к давлению на внутреннюю стенку гильзы, что, в свою очередь, создает силу

давления противоположного направления – в центр сегмента. Если условно

предположить, что сила противоположного давления равномерно распределяется

в повязке по всей длине и периметру, то получится, что при мышечном

напряжении в конечности будет возникать давление, обеспечивающее

механизм профилактики вторичного смещения.

Косвенно важность данного принципа показана в отдельных клинических

случаях, опубликованных в литературе, когда при поперечных переломах

голени репозиция отломков достигалась за счет мышечного напряжения и

давления на них в полужестких повязках при ходьбе пациентов.

Реализация принципа функциональной нагрузки.

Принцип сохранения объема

Использование мягких и полужестких материалов приводит к тому, что

повязка не просто детально повторяет контуры конечности, но и претерпевает

изменение её формы при мышечном напряжении.

Стоит отметить, что большинство материалов, идущих на изготовление

полужестких повязок, ортезов и брейсов, не обладают

эластичностью. В связи с этим изменение формы повязки

вслед за напрягающейся мышечной группой не приводит

к изменению объема. Изменение формы приводит также к уравновешиванию

силы давления мышц на внешний контур и отломки, в условиях неравномерного

мышечного заполнения сегмента.

Реализация принципа сохранения объема.

Принцип многослойности, или «хот-дога»

В своих лекциях A.Sarmiento использовал иллюстрацию, на которой одинаковая

нагрузка на сломанную палочку, обмотанную свежим филеем, и такую

же палочку, но дополнительно обернутую пергаментной бумагой, приводит

к различной степени деформации при осевой нагрузке. Тонкий листок

бумаги в условиях плотного прилегания удерживал палочку от деформации

за счет появления дополнительных линий напряжения.

Опыт со сломанной палочкой, кусочком мяса и пергаментной бумагой.

Принцип компрессионного воздействия

Ряд производителей, занимающихся производством эластичных брейсов,

заявляют о необходимости эластичной компрессии I (18-21 мм рт. ст.)II

(23-32 мм.рт. ст) класса на область иммобилизации для достижения фиксирующего

эффекта. Различное качество материалов, применяемых в брейсах,

зачастую приводит к очень неравномерной компрессионной нагрузке.

Целесообразно говорить о равномерности компрессии на пораженную

область, которая достигается свойствами используемого материала – различной

вязкой, эластичностью материи, вставками и элементами фиксации

у съемных ортезов, а также о создании избыточной компрессии на отдельные

участки пораженного сегмента за счет использования силиконовых, пластиковых,

пружинных и других вставок. Например использование силиконового

кольца для избыточного давления на область наколенника приводит

к уменьшению его подвижности.

Дозированная компрессия в различных ортезах.

Функциональное ортезирование в лечении больных 27

с повреждениями и заболеваниями опорно-двигательного аппарата

Принцип динамического газо- и влагообмена

Использование различных компонентов в эластичной ткани, идущей

для изготовления фиксаторов, позволяет регулировать газо- и влагооб-

мен кожи пораженного сегмента конечности. Вплетенные шерстяные нити,

крупносетчатая или мелкосетчатая структура ткани, специальные охлаж-

дающие вставки реализуют в динамике эффекты охлаждения и согревания

части тела, на которой находится фиксатор. Согревающий эффект необхо-

дим для пациентов с воспалительным компонентом в области повреждения

или проявления заболевания. Напротив охлаждающий компонент усили-

вает эффект обезболивания, требующийся в спортивной иммобилизации,

и при интенсивной физической деятельности.

Технология BIOCERAMIC

Добавление керамического порошкв структуру полимерной нити, переплетенной в определенном порядке по специальной технологии, позволяет создать материал, обладаю-

щий согревающим действием (современный технологичный заменитель шерсти).

Технология COOLMAX®

Запатентованный способ производства материала - заменителя хлопка, в состав которого входят особые волокна DACRON с четырехлепестковым поперечным сечением,

обуславливающим активный влаговоздухообмен.

Принцип обратной рефлекторной афферентации

Описанная Н.А. Бернштейном и П.К. Анохиным обратная афферентация

в рефлекторной дуге служит механизмом восстановления координации движений

и их коррекции. Принцип хорошо известен и используется в лечебной

физкультуре и спортивной медицине для восстановления утраченных навыков

у пациентов.

Использование наружных фиксаторов способствует правильному пространственному

восприятию движений самим пациентом, позволяет дозировать нагрузку на отдельные группы мышц, осевую нагрузку на конечность, координировать сложные виды движений, такие как сложные захваты, ходьба, бег, или наклоны туловища.

1. Мышечные веретена

2. Кровеносные сосуды

3. Сухожилия

4. Суставные рецепторы

Реализация принципа обратной афферентации.

Принцип разгрузки и динамической стабилизации

Уже говорилось о значении ребер жесткости для обеспечения стабильности

фиксации. Медицинское назначение жестких вставок в различных повязках

связано с созданием внешнего каркаса над пораженной областью.

За счет такого каркаса реализуется разгрузка мышц, уменьшается их напряжение

и, как следствие, уменьшается болевой синдром.

Примеры ортезов, реализующих принцип разгрузки и динамической стабилизации.

В фиксаторах, имеющих встроенные шарниры, в случае сниженного

мышечного тонуса каркасная конструкция обеспечивает стабильность выполняемого

движения. В этом случае неуверенная работа мышечных групп

подкрепляется внешней страховкой в виде прилегающего к конечности

шарнира, или замка, строго повторяющего движения или ограничивающего

крайние положения в суставе.

Варианты двуосного и рессорного (многоосного) шарниров.

Интересным технологическим решением голландского производителя

Nea International является безосевая рессорная система в ортезах марки

Push Braces. Уникальный механизм ребер жесткости, действующих по принципу

рессоры (ребра жесткости выполнены из чередующихся металлических

и пластиковых плоских пластин) обеспечивает прочную боковую и центральную

стабилизацию, не ограничивая естественное сгибание и разгибание

колена. Особенность действия данного фиксатора сохраняет биомеханику

коленного сустава за счет создания множественных осей движения в саггитальной

плоскости.

Принцип функционально – выгодного положения

Использование внешнего фиксатора позволяет достичь функциональновыгодного

положения. Если речь идет о деформации, возникшей в результате

травматического воздействия, то такое положение обеспечивает удержание

отломков, или минимализацию нагрузки на мягкотканый компонент.

Вследствие чего восстанавливается нормальная ось поврежденного сегмента.

Если у больного имеется ортопедическая деформация, то задачей фиксатора

становится коррекция деформации и удержание состояния коррекции

во время движения.

Примерами наиболее значимых корригирующих ортопедических

устройств считаются корсеты при кифосколиозах, повязки для лечения

врожденной косолапости и врожденного вывиха бедра, стопо- и кистедержатели.

Ортезы для удержания конечностей в определенном положении.