Ii. Методики наружной иммобилизации

В настоящее время в наружной фиксации сложилось два основных направления:

жесткая и функциональная иммобилизации. Преследуя по сути

одну цель – восстановление у больного поврежденного органа и его функции,

– эти направления принципиально отличаются в подходе к больному,

в степени его активизации и участии в собственном лечении.

Жесткая иммобилизация направлена на максимальную обездвиженность

пациента. Повязка, которую накладывают больному, создаёт максимальную

неподвижность поврежденного сегмента и близлежащих суставов.

Режим лечения такого пациента предполагает отсутствие ранних нагрузок

на конечность. Участие больного в своем лечении в целом определяется контролем

над соблюдением определенного ему режима.

Функциональная иммобилизация напротив, рассматривает больного

как активного участника процесса лечения с первых минут наложения ему

фиксирующей повязки и предполагает ранние физические нагрузки на поврежденную

часть тела. Больной начинает с активных движений фиксированной

конечностью, с переходом на лечебную восстановительную гимнастику,

и заканчивает контролируемой нагрузкой на поврежденный сегмент

опорно-двигательного аппарата. Повязка у такого больного создаёт все

условия для реализации максимума движений в поражённом сегменте. Кроме

этого пациент работает со своими ощущениями – весь объем активности

ограничивается болевым синдромом.

Стоит отметить, что при использовании функциональной иммобилизации

повышается ответственность врача за поведение больного. Весь период

функционального лечения, до снятия фиксатора, состоит из «встреч» пациента

и медицинского персонала, которые преследуют своей целью контроль за

соблюдением режима, объемом движений, степени нагрузки на конечность.

1. Жесткая иммобилизация

Структура лечения жесткой наружной иммобилизацией сложилась под

влиянием широкого распространения гипсовой иммобилизации. Более чем

150-летний опыт использования гипса для изготовления фиксирующих повязок

широко зарекомендовал себя для лечения травм и заболеваний опорнодвигательного

аппарата. Стоит отметить большой вклад в изучение метода

директора ортопедической клиники II Московского Медицинского Института

(в последующем II МОЛГМИ, РГМУ им. Н.И. Пирогова) профессора Г.С. Бома,

стараниями которого появилась на свет в 1941 году одноимённая монография.

Г.С. Бом подробно описывал технику изготовления гипсовых повязок

и принципы лечения больных с различными повреждениями и заболеваниями

опорно-двигательного аппарата.

Традиционный подход к лечению больных в гипсовых повязках заключается

в соблюдении нескольких основных принципов, обеспечивающих максимальную

неподвижность в месте перелома:

•

Фиксация двух близлежащих суставов, смежных с зоной повреждения.

•

Запрет ранней осевой нагрузки.

•

При отёке вначале – рассеченная повязка, затем по спаданию отека – переход

на циркулярную повязку.

•

В случае наложения циркулярной повязки – контроль над состоянием конечности

по дистальному отделу, выраженности отека, болевого синдрома,

наличию гиперестезий и анестезий.

•

Восстановление нормальной оси конечности, или достижение функционально

выгодного положения, или положения коррекции.

Опыт использования гипсовой фиксации показал, что у этого направления

есть свои плюсы и минусы.

Достоинства жесткой наружной иммобилизации заключаются в той неподвижности,

которая создаётся при этом направлении фиксации. Целый

ряд медицинских ситуаций, например, гнойная эмпиема сустава, требуют

обеспечения максимальной неподвижности конечности. Доступность

и пластичность гипса как материала для фиксации дополняет положительные

свойства гипсовой иммобилизации.

Недостатки жесткой иммобилизации подробно описаны в научной медицинской

литературе. Собственный опыт и описание в научно-медицинской

литературе определили недостатки жесткой иммобилизации:

•

Возможность замедленной консолидации и образования псевдоартрозов

на фоне отсутствия нагрузок.

•

Возможность сращения мягких тканей с костной мозолью при длительной

неподвижности конечности.

•

Нарушение лимфооттока и венозная недостаточность, определяющиеся

на фоне сниженного мышечного тонуса.

•

Зачастую отсутствие возможности контроля точной репозиции вследствие

рентгенпозитивности гипса.

•

Возможность формирования ангиотрофоневрозов (синдрома Зудека,

ишемической контрактуры Фолькмана).

•

Деформации суставных концов, усиливающиеся при длительной фиксации

у больных с остоартрозом.

•

Изменения тканей, функционально связанных с суставом (мышечные, сухожильные

и связочные атрофии, деминерализация суставных концов)

•

Возможность формирования постиммобилизационных контрактур при

чрезмерных сроках наружной иммобилизации.

Следует отметить, что направление жесткой иммобилизации реализуется

через два основных способа: способ жестких повязок и способ редрессации

и этапных повязок.

Способ жестких повязок

Способ жестких повязок направлен на выполнение классической иммобилизации

у целого ряда больных с травмами и заболеваниями опорнодвигательного

аппарата. Показания выглядят следующим образом:

•

Классический вид иммобилизации у больных с повреждениями костей,

суставов, связок, сухожилий, нервов (в том числе, – как дополнительная

фиксация в послеоперационный период).

•

Больные с повреждениями костей и суставов, не имеющие возможности

самостоятельно адекватно контролировать процесс восстановительного

лечения (с психическими заболеваниями, токсикоманиями и т.п.).

•

Больные с воспалительными заболеваниями в стадии обострения (гнойный

артрит и т.п.).

•

Больные с новообразованиями костей и суставов с выраженным болевым

синдромом.

•

Сознательное формирование функционально выгодных контрактур и анкилозов.

2. Способ редрессации и этапных повязок

Способ направлен на постепенное выведение в положение коррекции

сегмента или части конечности с последующей фиксацией в этом положении

для его закрепления. На определенных этапах у пациентов с этим способом

лечения возможна функциональная нагрузка, но она не играет решающей

роли в достижении конечного результата. Показания к этому способу выглядят

так:

•

Фиксированные деформации в суставах, поддающиеся консервативной

коррекции.

•

Спастические параличи.

Интересно, что гипсовая иммобилизация при этом способе не всегда являлась

оптимальной. Поэтому существует множество устройств кустарного

и промышленного производства, реализующих принципы метода редрессации

и этапных повязок. Достаточно вспомнить классические примеры детской

ортопедии: лечение врождённой косолапости или врожденного вывиха

бедра. Использование стремян Павлика, подушки Фрейка, шины Виленского

или Волкова или других аналогичных устройств при врожденном вывихе бедра

имеет в основе 3 позиции по Лоренцу, что предполагает коррекцию положения

конечности, вертикализацию пациента на определенных этапах и,

как следствие, активизацию передвижения.

Девочка 6 месяцев на этапе редрессации стоп для коррекции

врожденной косолапости. Фотографии любезно предоставлены

НПЦ «БОНУМ», г. Екатеринбург.

3. Функциональная иммобилизация

Особенностью направления функционального лечения является создание

условий для ранней активизации пациента, поэтому мы считаем крайне

важным отметить два основных момента отличающих функциональную иммобилизацию

от жесткой:

•

Возможность движений в крупных суставах, достаточно близко расположенных

к месту повреждения, но не приводящих к вторичному смещению

отломков.

•

Ранняя опора на конечность, возможность которой реализуется с первых

минут выполнения функциональной повязки.

Принципы функционального

ортезирования

Для понимания сути функционального метода необходимо

обозначить основные принципы лечения

Достаточно длительный иммобилизационный период хорошо репонированного

перелома.

Это общий принцип как для жесткой, так и для функциональной иммобилизации.

Суть его в хорошей правильной репозиции, которая должна быть

выполнена при обращении пациента к врачу, в сроках иммобилизации, которые

соответствуют таковым для конкретного места повреждения. Если

мы говорим о сроках 1 – 1,5 месяца для перелома луча в типичном месте,

то сроки лечения пациента в повязке и при жесткой и при функциональной

иммобилизации одинаковы.

Активные движения в как можно большем количестве суставов в самый

ранний период после травмы.

При этом боль выступает, как критерий нагрузки. Вот это то -новое

и, возможно, основное, что появляется у функционального лечения

по сравнению с традиционной жесткой иммобилизацией. Суть этого принципа

в том, что мы стремимся открыть у больного как можно большее количество

суставов, движения в которых, за счет сокращения мышц не приведет

к смещению отломков на месте перелома. Рассмотрим на примере

поперечного перелома обеих костей голени. Перелом в верхней трети

голени будет нуждаться в выполнении функциональной повязки с захватом

коленного сустава, т.к. напряжение мышц, прикрепляющихся в переднем,

или медиальных отделах большеберцовой кости, может привести

к вторичному смещению отломков. Зато голеностопный сустав в такой повязке

мы обязательно откроем, и создадим возможность движений в нем.

Также будет нуждаться в иммобилизации голеностопный сустав, в случае,

если перелом располагается в нижней трети голени, а в коленном суставе

возможны движения. А перелом в средней трети вообще может быть

пролечен в функциональной повязке типа гильзы без захвата и коленного

и голеностопного сустава.

Необходимость активных движений в конечности.

Необходимо поставить перед пациентом задачу их выполнения

и четко показать и определить те движения, которые мы рекомендуем

больному. Рассмотрим на примере классической повязки

при переломе луча в типичном месте – от головок пястных

костей до области локтевого сустава. Движения в пальцах

на сгибание и разгибание фаланг у больного, как правило, не страдают, и пациент

с лёгкостью и желанием выполняет поставленную перед ним задачу.

Другое дело супинация и пронация. Любое мышечное напряжение

на выполнение этих движений приводит к появлению болевого синдрома.

Отметим, однако, что по мере спадания отека объем движений на супинацию

и пронацию до боли будет увеличиваться. Это будет происходить

в связи с регрессом болевого синдрома, и если наш пациент продолжает

активно стараться двигать своей конечностью, то уже на 5-6

сутки можно увидеть небольшой объем движений. А к концу срока фиксации

в ряде случаев возможно восстановление полного объема супинационнопронационных

движений.

Мышечное напряжение с активными движениями в конечности запускают

очень важный для функционального направления механизм мышечной

помпы. Напряжение мышечной ткани на поврежденной конечности в условиях

наружной повязки приводит к выдавливанию венозной крови, лимфы,

межтканевой жидкости из поврежденного сегмента на уровень выше повязки,

либо в магистральные сосуды, тем самым стимулируя снижение отека, и,

как следствие, болевого синдрома на 4-6 сутки с момента травмы.

ЛФК на мышцы иммобилизированного участка и ранняя дозированная

осевая нагрузка.

Нагрузочные движения в суставах и по оси конечности по мере спадания

отека помогают обеспечить у больных с функциональной иммобилизацией

направленный рост кровеносных сосудов в формирующейся костной мозоли.

Критерием нагрузки здесь также выступает болевой синдром. Таким образом,

формирующаяся костная мозоль за счет ранних нагрузок к концу срока иммобилизации

приобретает направленную структуру и готова выдерживать гораздо

большее напряжение, чем при традиционном лечении.

Исторически функциональная иммобилизация появилась при использовании

гипсовых повязок, а также различных ортезов и брейсов. В последние

десятилетия получили распространение новые материалы – термопластики,

полимерные гипсы, материалы различной жесткости и эластичности, которые

предопределили три основных способа функционального лечения.

4. Способ укороченных жестких повязок

Описан американскими ортопедами Augusto Sarmiento и Loren L. Latta

в 60-х годах прошлого века. Способ основан на создании укороченной повязки

из гипса, в которой открыты один или два близлежащих сустава, и сделан

каблук, для обеспечения опоры и переката при ходьбе. Авторы предложили

повязку в виде классического гипсового сапожка, с открытым коленным суставом,

и высоким переднебоковым бортиком, по типу ботфорт.

Варианты гипсовой повязкии и ортеза, предложенные

Augusto Sarmiento и Loren L. Latta.

В нашей стране внедрением таких повязок занимались сотрудники НИИСП

им. Н.В. Склифосовского под руководством профессора В.П. Охотского. Однако,

метод ни в самом НИИ, ни в других лечебных учреждениях широкого

распространения не получил. Пациенты в основной массе оперировались,

а если была необходимость в повязке, – выполнялась традиционная гипсовая

жесткая иммобилизация.

5. Способ функциональных полужестких повязок

Чуть более 10 лет российские травматологи-ортопеды имеют возможность

работать с различными материалами, заменяющими гипс. Формирование нового

подхода к лечению пациентов связано с полимерными бинтами, имеющими

не только традиционную жесткую структуру, но и мягкую, неэластичную. На

основе таких материалов стали выполняться повязки, скомбинированные из

жестких и мягких бинтов, получивших название «комбикаст».

В последнее время популярность таких повязок стала расти в связи с очень высоким

комфортом для пациента. Сама повязка, как правило, мягкая, и не повреждает

кожный покров. Но внутри её имеется жесткая вставка, обеспечивающая

наряду с плотным прилеганием гильзы уверенную фиксацию места перелома.

В условиях мягкой повязки с жесткой вставкой активные движения в поврежденной

конечности приводят к наиболее выраженному эффекту мышечной

помпы, что способствует быстрому спаданию отека в поврежденном сегменте.

Ряд производителей ортезов и брейсов использовали принципы полужесткой

фиксации в своих изделиях, что нашло отражение в различных поддерживающих

повязках, имеющих вставки – ребра жесткости.

Способ этапного функционального ортезирования

Название этого способа фиксации напрямую связано с желанием и возможностями

врача контролировать движения в суставах пациента. Повязки,

предусматривающие контроль над движениями, имеют специальные элементы

либо ограничивающие объем движений, либо создающие временную

неподвижность, либо работающие по типу замков с фиксацией в крайних

положениях в суставе. Классическим примером служат шарнирные брейсы

на коленный или локтевой сустав, позволяющие на разных этапах лечения

полностью исключить движения в суставе, ограничить их объем или создать

возможность полного объема, но в заданной плоскости.

В качестве особенностей данного способа необходимо указать на комплексный

охват поврежденной конечности. Пациенту могут быть наложены

ортезы или брейсы, имеющие ограничительные шарниры сразу в области

нескольких суставов конечности, что позволяет осуществлять контроль за

функцией всей конечности, а не только отдельного сустава. Важным моментом

является и решение проблемы нестабильности в суставе. За счет шарниров

и контроля за движениями у больного создаётся опороспособность конечности

при нарушении или отсутствии таковой в результате повреждения.

6. Тейпирование