Тема: нарушение гемостаза

Система гемостаза поддерживает жидкое состояние крови, а при повреждении сосудистой стенки обеспечивает остановку кровотечения. Процесс гемостаза состоит из нескольких этапов:

1. локальная вазоконстрикция;

2. изменение функционального состояния в области повреждения, агрегация и адгезия тромбоцитов к эндотелию с образованием тромбоцитарного конгломерата (первичный или сосудисто-тромбоцитарный гемостаз).

На следующем этапе активируется каскадный процесс образования фибринового сгустка (вторичный или коагуляционный гемостаз), укрепляющего тромбоцитарный конгломерат, а затем фибринолиз. Нарушения гемостаза могут проявляться в виде следующих синдромов: кровоточивости (включая геморрагические диатезы), претромбоза, тромбоза и ДВС-синдрома (или тромбогеморрагического синдрома).

Патофизиологические основы нарушений гемостаза заключаются в недостаточном или избыточном функционирования отдельных звеньев данной системы: форменные элементы крови – тромбоциты, факторы сосудистой стенки, плазменные факторы свертывания, противосвертывания, фибринолиза.

При повреждении эндотелия сразу же (в течение 3-10 секунд) начинают адгезировать, «приклеиваться» к субэндотелиальным структурам.

Агрегация – это скучивание и взаимодействие тромбоцитов между собой. В основе этих процессов лежат преимущественно биохимические процессы, сопровождающиеся активацией тромбоцитов. По Кузнику Б.И. и соавт.(1989), агрегация состоит из трех фаз:

¨ индукции – восприятия мембраны тромбоцита сигналов за счет взаимодействия индукторов с рецепторами;

¨ трансмиссии – передачи сигналов с мембраны тромбоцита на внутренние структуры, ответственные за последующие специфические реакции;

¨ собственно реакции тромбоцитов (изменение их формы, синтез эндоперекисей, простагландинов и ферментов, обеспечивающих включения тромбоцитов в процесс свертывания крови, реакцию дегрануляции, появление псевдоподий.

В качестве индукторов тромбоцитов выступают АДФ, коллаген, тромбин, адреналин, серотонин, тромбоксан А₂, компоненты комплемента, циркулирующие иммунные комплексы и др.

Адгезия тромбоцитов усиливается фактором Виллебранда (высокомолекулярный плазменный белковый компонент молекулы фактора VIII, синтезируемый эндотелиоцитами и тромбоцитами, который при их активации выделяется на поверхность тромбоцитов и обеспечивает распластывание и фиксацию тромбоцитов к стенке сосуда.

Агрегация тромбоцитов может быть первичной (обратимой) и вторичной (необратимой), это зависит от силы индуктора. Вторичная агрегация тромбоцитов опосредуется тромбоксаном А₂, АТФ, фактором активации тромбоцитов (ФАТ), который выделяется активированными лейкоцитами, тромбоцитами.

Реакция освобождения (дегрануляция тромбоцитов) идет без разрушения мембран тромбоцитов и обеспечивает следующие важные следствия:

1. Усиление агрегации (так называемая вторая волна агрегации).

2. Стимулирование включения механизма свертывания крови за счет выделения пластиночного фактора, в частности фактора Р₃ (или тромбопластиночного фактора).

3. Усиление пролиферативной активности гладкой мускулатуры в зоне повреждения за счет выделения мутогенного фактора.

Действие как первичных, так и вторичных индукторов активации тромбоцитов реализуется через систему цАМФ, снижение уровня цАМФ стимулирует активность тромбоцитов, их адгезию и агрегацию, а увеличение – наоборот, снижает их активность и ведет к дезагрегации.

Образование цАМФ из АТФ зависит от активности аденилатциклазы, а разрушение – от активности фосфодиэктеразы.

Простагландины Е₁, Д₂, I₂ (простациклин), повышая выработку цАМФ тормозят активацию тромбоцитов, а адреналин, простагландины Е₂,F₂a, Н₂ и особенно тромбоксан оказывают противоположное действие. Исследование биохимических процессов, лежащих в основе агрегации тромбоцитов, позволила предложить препараты, которые могут быть использованы для целенаправленной коррекции первичного гемостаза, так например, нестероидные противовоспалительные препараты (ацетилсалициловая кислота, бутадион, индометацин, имидазол), a и b - адреноблокаторы, психотропные средства (аминазин, хлорпромазин). Таким же влиянием обладают нитроглицерин, папаверин, резерпин, курантил, дипразил, никотиновая кислота, а из пищевых продуктов – алкоголь, уксус, чеснок. При необходимости используют препараты, повышающие активность тромбоцитов (АДФ, инфекудин, месбранол).

Итак, первичный гемостаз завершается ретракцией гемостатической пробки, обеспечивающей остановку кровотечения из поврежденного микрососуда. В сосудах высокого давления надежность гемостаза достигается путем образования более прочного фибринового тромба, что зависит от процесса коагуляции или вторичного гемостаза.

Коагуляционный (вторичный гемостаз) – многоэтапный процесс, в котором участвуют ферментативные и неферментативные белки плазмы и ткани, надмолекулярные образования, ионизированный кальций. В нем выделяют 3 фазы: 1) тромбопластино-, 2) тромбино-, 3) фибринообразовательную.

Первая фаза (образование тромбопластина) обеспечивается участием двух механизмов: внешним и внутренним. Внешний механизм образования активного тромбопластина (или протромбиназы) запускается повреждением сосудистой стенки и выходом фактора III, который при участии ионов кальция активирует факторYII (проконвертин), а последний, т.е. фактор YIIа активирует фактор Х, переводя его в фактор Ха. Биосинтез тканевого тромбопластина осуществляется почти во всех тканях. В неактивной форме он освобождается из них при травмах, гипоксии, ацидозе, под влиянием эндотоксина и протеаз. Источником тромбопластина являются также эритроциты, моноциты и макрофаги. Внутренний механизм образования активного тромбопластина запускается после контакта плазменных факторов свертывания поврежденной поверхностью сосудистой стенки. В частности фактор XII (фактор Хагемана) переходит в активную форму (фактор XIIa) при контакте с коллагеном под действием высших жирных кислот и фосфолипидов. Вместе с высокомолекулярным кинином фактора XIIа обеспечивает активацию фермента XI. Затем при участии ионов кальция и фосфолипидов следет серия превращений предшественников фактора IX и фактора VIII в активные сериновые протеазы с образованием в конечном счете фактора Ха. Таким образом, как внутренние так и внешние механизмы приводят к одному и тому же результату: образованию активной протромбиназы (фактор Ха).

Во вторую фазу коагуляции фактор Ха в присутствии ионов кальция катализирует превращение протромбина (фактор II) в фактор III и фактор Yа (акцелерин), образующий вместе с фактором Ха активный протромбиновый комплекс.

Появление тромбина запускает третью фазу свертывания – фибринообразование. При этом тромбин катализирует отщепление в молекуле фибриногена (фактор I) пептидов А и Б, остаток молекулы фибриногена (мономерный фибрин) вовлекается в процесс самосборки фибрина: молекулы мономерного фибрина образуют фибрин – полимер (растворимый фибрин). Фактор XIIIа катализирует превращение его в нерастворимую форму. Примерно через 20 минут после образования сгустка начинается его ретракция под влиянием тромбастенина (ретрактоэнзим или фактор VI). Она завершается через 2,5 – 3 часа. На этом заканчивается процесс коагуляции и начинается физиологическое растворение избыточной части тромба (фибринолиз).