Металлических зубных протезов

В тридцатые годы нашего столетия появились первые сообщения о патологических реакциях на зубные протезы, изготовленных на основе акриловых полимеров. Термином «непереносимость» обозначают неприятные ощущения в полости рта, которые заставляют больного отказаться от пользования пластмассовым протезом или пользоваться им кратковременно. Больные жалуются на парестезии, жжение, сухость и боли в слизистой протезного ложа. Гиперестезии наблюдаются как при клинически неизменной слизистой оболочки протезного ложа, так и при очаговом и диффузном воспалении. Повышенная чувствительность к акриловым материалам колеблется от 0,7% до 12,3%, причем 85-90% больных составляют женщины, 60-70% среди которых находятся в период менопаузы. Самыми частыми и важными причинами «непереносимости» акрилатов являются:

1. механическая травма протезами слизистой оболочки полости рта;

2. аллергическое и химико-токсическое воздействие веществ, входящих в состав протезов;

3. воздействие налета на протезах;

4. нефизиологические условия под съемными протезами;

5. заболевания внутренних органов (анемия, диабет, атеросклероз, гормональные расстройства - климакс и др.);

6. психологические факторы.

Считают, что механическая травма является одной из основных причин непереносимости съёмных пластмассовых протезов. Давление протеза может вызвать ишемию слизистой оболочки, которая, в большинстве случаев, является кратковременной, так как развиваются коллатерали. Итак, механическая травма слизистой оболочки зависит не только от качества изготовления протезов, но и от устойчивости самой слизистой к воздействию, которые зависят от генетических факторов, сопутствующих заболеваниям внутренних органов. Плохо изготовленные протезы приводят к травмированию слизистой оболочки протезного ложа.

Акриловые пластмассы могут вызвать аллергические и токсические стоматиты. Реакция на аллергены, содержащиеся в акрилатах чаще идет по замедленному типу Основная роль в механизме реакции замедленного типа принадлежит образованию сенсибилизированных Т-лимфоцитов на внедрение в организм аллергена. В результате аллергических реакций замедленного типа развивается воспаление, которое одновременно является и защитным, так как способствует разрушению и элиминации аллергена, и, в то же время, повреждающим фактором, который приводит к нарушению функции тех органов, где оно развивается. Сенсибилизирующее и токсическое воздействие акриловых протезов усиливается включениями в порошковые рецептуры базисных пластмасс других химически активных компонентов: пластифакторов, замутнителей, красителей и катализаторов. Располагаясь между молекулами, они нарушают монолитность протеза и вымываются слюной, или попадают в полость рта в результате стирания пластмассы при приеме пищи. Все указанные вещества способствует развитию непереносимости.

Акриловые протезы во время использовании поглощают воду, что способствует разрыхлению пластмассы, возникает напряжение и образуются поры. Шероховатость и пористость, а также плохой уход за протезами благоприятствуют проникновению микроорганизмов полости рта в базис и образованию на его поверхности налета. В налете содержатся углеводы, белки, клетки слущенного эпителия, лейкоциты. Под верхними протезами задерживаются чаще остатки пищи. Следовательно, создаются благоприятные условия для жизнедеятельности грибов, особенно рода Candida albicans, продукты метаболизма которого могут вызвать боли в области протезного ложа, жжение. Кроме того, антигены этих грибов могут вызвать аллергические реакции.

Под съемными протезами создаются нефизиологические условия, так как пластмасса является плохим проводником тепла и может привести к локальному повышению температуры. При хорошей фиксации пластинчатые протезы закрывают протоки малых слюнных желез, вызывая стаз слюны, изменяется вязкость слюны, содержание защитных бактерицидных и трофических веществ. Многие заболевания внутренних органов могут способствовать развитию непереносимости акриловых протезов. Это эндокринные заболевания, болезни обмена веществ, патология кроветворной системы, кровообращения, заболевания вегетативной нервной системы. Чувство жжения в полости рта может возникать при сахарном диабете, анемиях, особенно пернициозной, в постклимактерическом периоде, атеросклерозе язычной артерии, интоксикациях, например, солями тяжелых металлов, заболеваниях желудочно-кишечного тракта.

Клинические наблюдения бесспорно говорят о том, что слизистая оболочка тесно связана с различными органами и системами. Так, при заболеваниях сердечно-сосудистой системы в тканях полости рта нарушается микроциркуляция, снижаются окислительно-восстановительные реакции, развиваются явления гипоксии, в тканях накапливаются продукты метаболизма. У больных субъективно отмечается чувство жжения, явления парестезии, давления, распирания слизистой. Характерно отечность всей слизистой оболочки протезного ложа. Нередко отмечается жжение языка, сочетающееся с атрофией нитевидных сосочков и истончением эпителия языка.

У больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки при хроническом течении заболевания нередко отмечается гипосаливация, что способствует непереносимости зубных протезов. При заболеваниях желудочно-кишечного тракта наиболее характерными жалобами со стороны полости рта является: жжение, парестезии слизистой оболочки, особенно языка, гипер- и гипосаливация.

При синдроме Крона (хронический стенозирующий язвенный илеит) на слизистой оболочке полости рта обнаруживаются афты, которые могут глубоко рубцеваться, иногда развивается фибриноидное набухание сосудистых стенок вплоть до их некроза.

При железодефицитной анемии развиваются трофические нарушения слизистой оболочки полости рта, больные жалуются на извращение вкусовой чувствительности, парестезии и сухость слизистой оболочки полости рта. Причиной непереносимости акриловых протезов может быть снижение резистентности слизистой оболочки протезного ложа при железодефицитной и особенно пернициозной анемии.

У больных сахарным диабетом в результате уменьшения стойкости капилляров и повышения сосудистой проницаемости происходят нарушения в слизистой полости рта. Больные жалуются на сухость во рту, снижение вкусовой чувствительности, при травмировании протезами быстро развиваются декубитальные язвы. Повышение концентрации глюкозы в слюне может способствовать размножению микрофлоры, особенно Candida albicans, повышенному образованию налёта мягкой консистенции на зубах и протезах. Учитывая, что гигиеническое состояние полости рта у больных сахарным диабетом значительно ухудшается, это может привести к воспалению протезного ложа.

При тиреотоксикозе нередко выявляют такие симптомы: жжение слизистой оболочки, снижение вкусовой чувствительности, глоссит. У 60-80% женщин в постменопаузе наблюдается нарушение вкусовых ощущений, глоссалгия, рецидивирующий афтозный стоматит, поэтому пациентки не могут пользоваться съёмными протезами, независимо от качества их изготовления. Сухость слизистой оболочки наблюдается при микседеме, недостаточности половых желёз, при инфекционных заболеваниях, применении медикаментов, угнетающих функцию парасимпатической нервной системы, при угнетении ЦНС и др.

Важную роль в развитии непереносимости съемных акриловых протезов играет психологическое состояние больного. Явления непереносимости могут отмечаться у больных с психозами, шизофренией в депрессивную фазу, неврозами, депрессиями, органическими заболеваниями ЦНС.

Клиническая картина непереносимости акриловых протезов.

Наиболее полно клиническая картина непереносимости съёмных пластинчатых протезов из пластмассы акрилового ряда описана профессором Е.И.Гавриловым (1979). Больные жалуются на жжение, пощипывание, сухость и боль в слизистой оболочке протезного ложа, появившиеся сразу или через некоторое время после наложения протеза. Эти тягостные ощущения у подавляющего большинства больных появляются на верхней челюсти, реже и слабее выражены на нижней челюсти. Чувство жжения может локализоваться только в отдельных пунктах протезного ложа, например, на задней трети твёрдого нёба, а может распространяться и по всему протезному ложу, кончику и спинки носа, языка. Жжение, покалывание и сухость в полости рта бывают настолько выраженными, что становятся причиной отказа больных от протеза. После удаления протеза из полости рта жжение медленно или быстро исчезает, а также, и после вставления, медленно или быстро может возникать снова. При осмотре полости рта у одних больных явления гиперестезии развиваются на фоне нормальной, у других атрофической, у третьих – воспалённой слизистой оболочки твёрдого нёба.

Диагностика непереносимости.

Большое значение для выявления сенсибилизации имеют иммунологические методы исследования, являющиеся наиболее безопасными. Специфические реакции обнаружения сенсибилизированных клеток (лимфоцитов, макрофагов) включают иммунологические тесты: реакцию бластной трансформации лимфоцитов, реакцию торможения миграции макрофагов, тест иммунного розеткообразования, реакции цитотоксичности лимфоцитов и др.

1. Реакция бластной трансформации лимфоцита (РБТЛ) основана на выявлении сенсибилизированных лимфоцитов. При контакте с соответствующим аллергеном, они претерпевают бластную трансформацию, которую можно наблюдать под микроскопом или используя радиоизотопную технику

2. Реакция торможения миграции макрофагов (РТММ) основана на определении соответствующего лимфокина (М IF), выделяющегося при взаимодействии сенсибилизированного лимфоцита с аллергеном.

3. Реакция торможения миграции лейкоцитов (РТМЛ) основана на угнетении миграции сенсибилизированных лейкоцитов при воздействии специфического аллергена. Реакцию можно проводить как с лейкоцитами крови, так и с нейтрофильными лейкоцитами, мигрировавшими из крови на слизистую оболочку полости рта.

При наличии сенсибилизации у пациента индекс миграции лейкоцитов снижается, тест оценивается как положительный при снижении числа мигрирующих клеток более чем на 30 %

4. Тест иммунного розеткообразования (ТИР)

Профилактика и принципы лечения явлений непереносимости.

Прежде всего, надо ликвидировать все очаги хронической инфекции в полости рта, устранить недостатки в границах протеза, выявить возможные ошибки при его изготовлении и обработке. Недоброкачественные протезы, вызывающие воспаление, травмы, а также протезы с пониженной межальвеолярной высотой нужно заменить.

При наличии дисфункций рецепторного аппарата слизистой протезного ложа (гиперестезия, гипералгезия, парестезия), возникших под влиянием протезов, следует заменить пластмассовые протезы на металлические, использовать протезы с мягкой эластической прокладкой из пластмассы марок «Эладент-100» и «Ортосил», которая улучшает фиксацию протезов и устраняет болезненность слизистой оболочки (Василенко З.С., 1960 год)

Лечение непереносимости к акриловым протезам может сводиться к исключению контакта слизистой протезного ложа с материалом протеза. Для этого рекомендуют применение изоляционной прокладки из тонкого слоя клея, лавсановой пленки, впрессованной и наклеенной золотой фольги, либо проводят стеклование поверхностей пластинчатых протезов, обрабатывая их в разогретом Н-бутиловом эфире уксусной кислотой. В качестве материала покрытия используется золото, серебро, палладий и их сплавы.

Наибольшее распространение получило химическое серебрение поверхности пластмассового протеза, основанное на реакции восстановления серебра и его соединений. После окончания реакции восстановления, серебро оседает на поверхности протеза в виде пленки толщиной 2-3 м.к.м. Благодаря серебрению акрилового протеза исчезают жалобы на неприятные ощущения во рту, происходит эпителизация эрозированной слизистой оболочки протезного ложа. Однако, серебро исчезает с поверхности протеза через 2-3 недели, поэтому требуется повторное серебрение. При непереносимости, обусловленной инфекцией Candieda aldicans и другими, проводят дезинфекцию протезов в 0,3-0,5 % растворе хлоргексидина. При лечении непереносимости используют стимуляторы, противогрибковые препараты, витамины и минеральные соли.

При наличии во рту металлических включений возможны три основных вида патологического воздействия на организм человека: химико-токсическое, электрогальваническое (повреждающее действие гальванического тока) и аллергическое.

Для обозначения патологии, обусловленной металлическими включениями в полости рта, используется свыше 10 терминов. Обычно пользуются следующими терминами: «гальванизм полости рта», явления «гальванизма», «патогальванизм», «оральный гальванизм» - непереносимость разнородных сплавов металлов, непереносимость металлических включений в полости рта - «металлоз». Используются и более универсальные термины: «гальванический синдром» – явления непереносимости к металлическим включениям в полости рта. Данный симптомокомплекс проявляется не только у лиц, использующих зубные протезы из неблагородных (недрагоценных) сплавов металлов или их сочетаний с благородными, но и у тех, кто пользуется протезами из сплавов благородных металлов. Основными поражающими факторами, приводящими к непереносимости, являются действие гальванического тока и влияние продуктов коррозии материала зубных протезов.

Истинные аллергические реакции, вызванные металлами в полости рта редки (С.Т. Пырков, 1990), тем не менее, у женщин данная патология встречается в 3 раза чаще, чем у мужчин.

Клиническая картина непереносимости

стоматологических «реставраций»

Патологический симптомокомплекс, характерный для непереносимости электрогальванической природы, характеризуется следующими признаками: металлическим привкусом, вкусом соли, горечи, кислоты (особенно после приема кислой пищи), парестезией слизистой оболочки полости рта и языка, глоссалгией, гипо- или гиперсаливацией, чувством «прохождения тока» при введении металлических предметов в полость рта, гиперкератозом в виде красного плоского лишая и лейкоплакии.

Г.Д. Овруцкий и А.Д. Ульянов (1976г.) выделили три синдрома клинических проявлений гиперчувствительности к нержавеющей стали.

Первый синдром, при котором объективные признаки поражения слизистой не обнаруживаются, характеризуются болью в языке, деснах, слизистой оболочке полости рта, сухостью во рту, чувством вязкости на губах, привкусом металла, извращением вкуса, в ряде случаев - жжением, пощипыванием, зудом в языке, деснах и других участках слизистой полости рта. Больные раздражительны, часто страдают бессонницей, нередко депрессивны, жалуются на недомогание, общую слабость, склонность к канцерофобии.

Второй синдром характеризуется сочетанием болевых и неприятных ощущений во рту с объективно выявленными морфологическими элементами поражения слизистой полости рта. При этом, наряду с жалобами, характерными для первого синдрома, на участках слизистых оболочек полости рта, главным образом контактирующих с зубными протезами, появляется гиперемия, отек, папулезные, афтозные, буллезно-эрозивные элементы, реже явления десквамации, кератоза.

Для третьего синдрома, наряду с объективными ощущениями и морфологическими поражениями слизистой полости рта, характерно поражение кожи, на которой обнаруживаются эритематозные, папулезные и буллезно-эрозивные элементы.

Реакции гиперчувствительности проявляются в виде местных субъективных (привкус металла и кислоты, жжение языка, сухость во рту, отек слизистых оболочек полости рта) и объективных (разлитая гиперемия всех слизистых оболочек полости рта, на которых часто наблюдаются эрозии; отек слизистых оболочек щек, губ и языка; петехиальные кровоизлияния на слизистой мягкого неба; тягучая или пенистая слюна). Аллергический стоматит может сопровождаться функциональными нарушениями со стороны нервной системы:раздражительностью, бессонницей, эмоциональной лабильностью, канцерофобией, а также обострением хронических холециститов, гастритов, колитов. По данным зарубежной литературы аллергия на компоненты зубных протезов из кобальто-хромового сплава проявляется местной (папулезная сыпь под протезом), катаральной, эрозивной реакцией или язвенным стоматитом, экземой и др.

Пользование зубными протезами из никельхромовых сплавов с высоким содержанием никеля также может сопровождаться аллергическими реакциями в местах их расположения, в виде воспаления и гиперплазии слизистой оболочки, очагового пародонтита, гиперемии, отека, эрозирования и изъязвления слизистой, а также крапивницей без поражения слизистой оболочки полости рта. Подобные патологические реакции могут быть вызваны и зубными протезами из сплавов драгоценных металлов.

Таким образом, клиническая картина аллергии на компоненты стоматологических «реставрации» из металла выражается следующими признаками: изменениями вкуса (привкус металла, кислоты, горечи), парастезиями различных участков слизистой оболочки полости рта и языка, глоссалгия, стомалгия, которые всегда сочетаются с объективными изменениями слизистой рта, губ, языка: гиперемия, отек, папулы, эрозии, афты, язвы, точечные кровоизлияния, очаговый пародонтит.

Диагностика непереносимости металлических

включений в полости рта.

Диагностика непереносимости металлических протезов аллергической природы значительно затруднена, так как тесты элиминации и экспозиции не могут быть выполнены из-за того, что несъемные зубные протезы удаляются лишь с их разрушением. В настоящее время прибегают к накожным (эпикутантным) аллергическим пробам: капельным компрессным скарификационно-пленочным, копрессно-скарификационным. Они просты и доступны. Перечисленные методы могут представлять наибольшую ценность лишь при использовании стандартизированных аллергенов и при правильном учете результатов. Кроме того, диагностическая ценность кожных проб во многом зависит от правильного подбора концентрации тест аллергена (она не должна оказывать раздражающего, действия на кожу, но быть достаточной для проникновения надпороговой дозы аллергена в кожу). В качестве стандартных аллергенов используются 0, 1 % раствор двухлористой ртути; 2 % раствор хлорида золота; 0,5 % раствор бихромата калия; 0,25 –1 % раствор хромата калия; 5 % сульфат никеля в вазелине; 2 % раствор кобальта; 1% хлорид палладия в вазелине.

Местные пробы проводят следующим образом: несколько миллиграммов материала суспензируют в минеральном масле и наносят на кусочек льняной ткани, находящейся на резиновой присоске, которую больной прикрепляет к слизистой оболочке щеки.

Спустя 20-25 минут определяют результат. При наличии отечности, гиперемии слизистой в месте контакта реакция считается положительной.

Однако, накожные пробы не имеют абсолютного диагностического значения. В последние годы широко используются методы иммунодиагностики in vitro. Основные достоинства этих методов: безопасность (безвредность) для пациента, возможность использовать любые препараты, объективность критериев при учете результатов диагностики. Итак, используют следующие методы:

1. Реакция агломерации лейкоцитов. В этой реакции определяется показатель агломерации лейкоцитов с использованием оптимальных концентраций хрома, никеля и кобальта.

2. Тест повреждения нейтрофилов по В. А. Фрадкину. Он используется для выявления повышенной чувствительности сразу к трем металлам-аллергенам (гаптенам): хрому, никелю и кобальту.

3. Для выявления повышенной чувствительности к золоту используется реакция бласттрансформации лейкоцитов.

4. В последние годы разработаны серологические реакции для диагностики заболеваний, вызванных металло-аллергенами (гаптенами): реакция пассивной гемаглютинации, реакция дегрануляции базофилов и тучных клеток, реакция связывания комплемента с хлоридами кобальта и никеля и хлоридом хрома.

Выделены группы риска пациентов, которым необходимо проводить обследование методом электропунктуры перед ортопедическим лечением с использованием хромникелевой нержавеющей стали. В группу риска входят (Б. П. Марков и соавт., 1998 г.):

1. Больные с патологией желудочно-кишечного тракта.

2. Больные, страдающие сердечно-сосудистыми заболеваниями.

3. Больные, страдающие аллергическими заболеваниями.

4. Женщины с гипоэстрогенемией, обратившиеся с целью повторного или дополнительного протезирования.

5. Больные с заболеваниями нервной системы.

6. Люди, отмечающие изменения вкуса после оказания им ортопедической помощи с использованием зубных протезов из хромовоникелевой нержавеющей стали.

7. Пациенты, ощущающие дискомфорт при контакте с металлами на производстве и в быту, а также при ношении металлических украшений.