Главная Случайная страница Контакты | Мы поможем в написании вашей работы! | ||
|
31.26. Які існують різновиди паренхіматозної (печінкової) жовтяниці? Як змінюється обмін жовчних пігментів при кожному з них?
В основі розвитку паренхіматозної (печінкової) жовтяниці лежать ізольовані або комбіновані порушення захоплення, кон'югації і екскреції білірубіну клітинами печінки.
Виділяють такі різновиди паренхіматозної жовтяниці:
1. Печінково-клітинна жовтяниця. Характеризується порушеннями всіх трьох процесів, що відбуваються в гепатоцитах: захоплення, кон'югації і екскреції білірубіну. Виникає при ушкодженні гепатоцитів (наприклад, вірусний гепатит), при дефіциті АТФ. При цьому внаслідок загибелі печінкових клітин утворюються сполучення між жовчними і кровоносними капілярами. У результаті жовч потрапляє в кров (холемія), а разом з нею і прямий білірубін. У клітинах, які не загинули, але ушкоджені, порушується захоплювання непрямого білірубіну й екскреція жовчі. Вона починає виділятися не тільки в жовчні капіляри, але й у кров. При цьому зменшується надходження жовчі в кишки (гіпохолія).
У зв'язку із зазначеними порушеннями виникають такі зміни показників пігментного обміну:
а) збільшення вмісту в крові непрямого білірубіну (порушується його захоплювання гепатоцитами);
б) збільшення вмісту в крові прямого білірубіну (результат надходження жовчі У кров);
в) зменшення вмісту стеркобіліногену в калі (гіпохолічний кал);
г) поява в сечі білірубіну;
ґ) зменшення або повна відсутність стеркобіліногену в сечі. Крім того, у крові і сечі виявляють жовчні кислоти (холалемія і холалурія).
2. Печінкові жовтяниці з ізольованими порушеннями процесів, що забезпечують виведення білірубіну з організму. Вони можуть бути обумовлені: ^
а) порушеннями захоплення непрямого білірубіну (синдром Жільбера — спадково обумовлений дефіцит рецепторів до білок-білірубінового комплексу). Виявляється збільшенням вмісту непрямого білірубіну в крові і відсутністю стеркобіліногену в калі і сечі;
б) розладами кон 'югації білірубіну (фізіологічна жовтяниця новонароджених, синдром Кріглера—Найяра). Вони найчастіше пов'язані з набутим або спадковим дефіцитом ферменту глюкуронілтрансферази. Виявляються збільшенням вмісту непрямого білірубіну в крові і зменшенням вмісту стеркобіліногену в калі і сечі;
в) порушеннями екскреції білірубіну (синдром Дабіна-Джонсона, синдроїЛ Ротора). їх причиною є дефекти (найчастіше спадкові) систем транспорту білірубіну і жовчі з гепатоцитів у жовчні капіляри. Виявляють себе збільшенням вмісту прямого білірубіну в крові, появою в крові й сечі жовчних кислот, білірубінурією, зменшенням вмісту або повною відсутністю стерко-біліногену в калі і сечі.
31.27. Які причини і патогенез механічної жовтяниці? Дайте характеристику порушень пігментного обміну при цьому виді
жовтяниці.
Механічна (підпечінкова) жовтяниця розвивається в результаті механічної пе- І решкодй^відтоку жовчі. Це може бути:
1) здавлення жовчовивідних шляхів ззовні (пухлина головки підшлункової залози, дія рубця);
2) їх закупорка каменем, гельмінтами, густою жовчю.
Механічне перешкоджання відтоку жовчі призводить до застою й підвищення тиску жовчі, розширення й розриву жовчних капілярів і надходження жовчі в кров як прямо, так і через лімфатичні шляхи.
У зв'язку з цим виникають такі зміни показників обміну жовчних пігментів:
а) збільшується вміст у крові прямого білірубіну (гіпербілірубінемія);
б) у крові з'являються жовчні кислоти (холалемія);
в) збільшується вміст у крові холестеролу (гіперхолестеролемія). З'являються моди- j фіковані ліпопротеїди (ліпопротеїд X), що мають атерогенні властивості;
г) у сечі з'являється білірубін (білірубінурія), унаслідок чого вона набуває темного забарвлення ("колір пива"), крім того в ній виявляють жовчні кислоти (холалурія). Із сечі зникає стеркобіліноген;
ґ) у калі нема стеркобіліногену (безбарвний кал).
Зазначені зміни пігментного обміну зумовлюють розвиток двох важливих клінічних синдромів, характерних для механічної жовтяниці: холемічного і ахолічного.
31.28. Що таке холємічний синдром? У яких випадках він виникає? Чим виявляє себе?
Холємічний синдром (синдром холестазу) обумовлений надходженням компонентів жовчі (жовчних кислот, прямого білірубіну, холестеролу) у кров у зв'язку з порушенням формування і відтоку жовчі.
Він закономірно виникає при механічній жовтяниці, а також деяких формах печінкової жовтяниці (печінково-клітинній, печінковій жовтяниці, обумовленій порушеннями екскреції жовчі).
Походження основних проявів синдрому: 1. Поява в крові жовчних кислот - холалемія. Цим зумовлені такі порушення:
а) розлади діяльності центральної нервової системи, що виникають як наслідок загальнотоксичної дії жовчних кислот (загальна астенія, дратівливість, що змінюється депресією; сонливість удень і безсоння вночі; головні болі, стомлюваність);
б) артеріальна гіпотензія, брадикардія. їхній розвиток обумовлений підвищенням тонусу блукаючого нерва і прямою дією жовчних кислот на синусно-передсердний вузол та кровоносні судини;
в) свербіж шкіри, що виникає в результаті подразнення нервових закінчень жовчними кислотами;
г) множинні ушкодження і загибель клітин, обумовлені детергентною дією жовчних кислот. Цим, зокрема, пояснюють гемоліз еритроцитів, запалення і некрози в різних органах і тканинах (печінковий некроз, перитоніт, гострий панкреатит та ін.);
ґ) поява жовчних кислот у сечі (холалурія).
2. Надходження у кров білірубіну. Ця обставина викликає появу жовтого забарвлення шкіри і слизових оболонок, тобто власне жовтяницю.
3. Збільшення вмісту в крові холестеролу. Це з невідомих поки що причин зумовлює появу аномального ліпопротеїду X, що має атерогенну дію.
31.29. Що таке ахолічний синдром? Чим він виявляється?
Ахолічним називають синдром, обумовлений ненадходженням жовчі в кишки у зв'язку з порушеннями її формування і відтоку. Для цього синдрому характерні:
1. Розлади перетравлювання і всмоктування жирів. Обумовлені порушенням процесів емульгування жирів, зменшенням активності панкреатичної ліпази, що активується жовчю; порушенням утворення міцел, що всмоктуються в тонкій кишці. Наслідком зазначених змін є:
а) поява жиру в калі — стеаторея;
б) розлади всмоктування жиророзчинних вітамінів, у результаті чого розвиваються гіповітамінози А, Е, К;
в) зменшення надходження в організм ненасичених жирових кислот, необхідних для побудови фосфоліпІдів клітинних мембран.
2. Порушення рухової функції кишок — ослаблення перистальтики і зменшення тонусу кишок (закрепи).
3. Посилення процесів гниття і реакцій бродіння в кишках у результаті зменшення бактерицидної дії жовчі. Це призводить до збільшення навантаження на антитоксичні системи печінки.
4. Зміни з боку калу - знебарвлення, стеаторея.
31.30. Що таке дисхолія? Які її причини? Який механізм виникнення жовчних каменів?
Дисхолія — це порушення фізико-хімічних властивостей жовчі, внаслідок чого вона набуває літогенних властивостей, тобто здатності утворювати камені (конкременти) у жовчному міхурі й жовчних протоках. Результатом цього є розвиток жов-чноком 'яної хвороби.
Дисхолія і жовчні камені виникають унаслідок взаємодії багатьох чинників, серед яких: а) спадкова схильність;
б) нераціональне харчування;
в) порушення обміну речовин;
г) інфекційно-запальні процеси в жовчному міхурі і жовчних протоках; ґ) застій жовчі (холестаз).
Одним з основних механізмів виникнення літогенної жовчі є зниження холато-холестеролового і лецитин-холестеролового індексів (відношення жовчних кислот і лецитину до холестеролу жовчі). Це може бути зумовлено зменшенням печінково-кишкового кругообігу жовчних кислот при патології кишок і зміні їхньої мікрофлори, пригніченням синтезу жовчних кислот у печінці, прискоренням їх всмоктування слизовою оболонкою запаленого жовчного міхура, зменшенням вмісту лецитину і збільшенням синтезу холестеролу. При зменшенні концентрації жовчних кислот і лецитину, що забезпечують завислий стан холестеролу, останній випадає в осад і започатковує утворення холестеролових каменів.
Інфекція, застій жовчі також сприяють процесу утворення каменів, тому що супроводжуються зміною властивостей жовчі — зміщенням рН у кислий бік, зниженням розчинності солей, випаданням їх в осад, коагуляцією білків із клітин, що розпадаються. Крім холестеролових, утворюються пігментні (при гемолізі еритроцитів), вапняні і складні камені (наприклад, холестеролово-пігментно-вапняні). Камені обумовлюють порушення жовчовиділення і розвиток механічної жовтяниці.
31.31. Які причини, механізми розвитку і значення дискінезій жовчного міхура і жовчних проток?
Існує три варіанти порушень скоротливої функції жовчного міхура і жовчних проток (дискінезій).
1. Гіпертонічний (гіперкінетичний). Виявляється підвищенням тонусу гладких м'язів жовчного міхура і міхурової протоки, а також спазмом сфінктера Одді. Причиною його розвитку може бути підвищення тонусу блукаючого нерва або збільшення секреції холецистокінін-панкреозиміну.
2. Гіпотонічний (гіпокінетичний). Характеризується зменшенням тонусу жовчного міхура й міхурової протоки, сфінктер Одді постійно розслаблений. Виникає при зменшенні тонусу блукаючого нерва або при пригніченні утворення холецистокінін-панкреозиміну.
3. Змішаний варіант. Виявляє себе різноспрямованими змінами тонусу жовчного міхура й міхурової протоки, з одного боку, і сфінктера Одді —з другого. При цьому можливі два типи змін:
а) спазм сфінктера Одді і зменшення тонусу жовчного міхура і міхурової протоки;
б) розслаблення сфінктера Одді і підвищення тонусу жовчного міхура і міхурової протоки.
Порушення скоротливої функції жовчного міхура і жовчних проток спричиняється до розвитку больового синдрому, розладів жовчовиділення, а отже, і травлення.
31.32. Які функції печінки відносять до гемодинамічних? Чим виявляють себе розлади цих функцій?
Гемодинамічними називають функції печінки, які забезпечують її участь у здійсненні системного кровообігу. До них відносять:
а) колекторну функцію. Печінка збирає через систему ворітної вени кров з великого басейну- від органів черевної порожнини. Через печінку проходить 30-35 % хвилинного об'єму крові, що становить 1,5—1,8 л/хв;
б) депонування крові. У печінці може міститися до 700 мл крові, тимчасово виведеної з кровообігу. При необхідності (наприклад, після крововтрати) ця кров може бути мобілізована;
в) участь у підтриманні тонусу кровоносних судин через синтез білків, що є попередниками біологічно активних речовин — регуляторів артеріального тиску. Ідеться, зокрема, про синтез ангіотензиногену, з якого утворюється ангіотензин II.
Порушення гемодинамічних функцій печінки виявляють себе розвитком синдрому портальної гіпертензії.
31.33. Що таке синдром портальної гіпертензії? Які його причини? Чим він виявляється?
Синдром портальної гіпертензії розвивається в результаті порушення відтоку крові з органів черевної порожнини по судинах системи ворітної вени.
Залежно від того, де знаходиться перешкода відтоку крові, виділяють такі форми портальної гіпертензії:
1) підпечінкову — перешкода в стовбурі або великих гілках ворітної вени (емболи, здавлення пухлиною);
2) внутрішньопечінкову — перешкода в самій печінці (тривалий спазм гладком'язо-вих сфінктерів синусоїдів; здавлення дрібних печінкових вен вузлами регенеруючих гепатоцитів при ушкодженні печінки, її цирозі);
3) надпечінкову — перешкода локалізована у позаорганних відділах печінкових вен або в нижній порожнистій вені проксимальніше місця впадіння в неї печінкових вен. Сюди ж відносять портальну гіпертензію, що виникає при збільшенні тиску в системі нижньої порожнистої вени в умовах недостатності правого шлуночка серця.
Основні прояви синдрому портальної гіпертензії. 1. Здійснення колатерального кровообігу як результат розкриття портокавальних анастомозів. Це зумовлює розвиток таких ознак:
а) варикозне розширення вен стравоходу і кардіальної частини шлунку;
б) шлунково-кишкові кровотечі, причина яких ушкодження варикозно розширених вен;
в) розширення підшкірних вен передньої грудної і черевної стінки ("голова медузи");
г) скидання крові з ворітної вени в порожнисті в обхід печінки, що викликає інтоксикацію, а у важких випадках — розвиток екзогенної (портокавальної, або шунтової) печінкової коми.
2. Гепато-лієиальний синдром. Його важливими складовими є спленомегалія і пі перспленізм.
Спленомегалія — це збільшення розмірів селезінки. Вона виникає в результаті за-] стою крові.
Гіперспленізм — збільшення функціональної активності селезінки- виявляється посиленим руйнуванням формених елементів крові. Характеризується анемією, лейкопенією і тромбоцитопенією. В основі цього явища лежить збільшення фаго-І цитарної активності макрофагів селезінки в умовах уповільнення циркуляції кровя
3. Асцит (див. запит. 31.34).
4. Гепато-ренальний синдром. Виявляє себе порушеннями фільтраційної здатності ниркових клубочків при збереженні функцій канальцевого епітелію. Причиною цього, цілком імовірно, є зменшення тканинного кровообігу у зв'язку зі зменшен-І ням об'єму циркулюючої крові і зміною тонусу кровоносних судин, що спостері-1 гається при розладах гемодинамічних функцій печінки.
З1.34. Які механізми розвитку асциту?
Асцитом називають значне скупчення вільної рідини (як правило, транссудату) у черевній порожнині.
Причинами асциту можуть бути:
а) портальна гіпертензія різного походження;
б) набряки при хронічній недостатності серця, захворюваннях нирок, аліментарнім дистрофії;
в) порушення відтоку лімфи грудною протокою (її поранення, здавлення);
г) ураження очеревини пухлинним або туберкульозним процесом (асцит-перитоніт).
Асцитична рідина за своїм характером буває звичайно серозною, значно рідше -геморагічною.
У патогенезі асциту мають значення такі механізми:
1) гідростатичний. Пов'язаний з підвищенням тиску крові в капілярах судин ворітної системи;
2) онкотичний. Обумовлений зменшенням білоксинтетичної функції печінки, внаслідок чого розвивається гіпопротеїнемія й падає онкотичний тиск крові;
3) затримка натрію в організмі. Пов'язана зі збільшенням вмісту альдостерону в крові. Це у свою чергу обумовлено активацією ренін-ангіотензинної системи (застій крові в судинах ворітної системи → зменшення венозного повернення -* падіння хвилинного об'єму серця → гіпоксія нирок → вивільнення реніну). Крімj того, у зв'язку з розладами метаболічних функцій печінки може порушуватися! інактивація альдостерону, що рівнозначно його гіперпродукції;
4) лімфогенниймеханізм. У зв'язку з порушенням лімфовідтоку відбувається перехід багатої білками лімфи в черевну порожнину. Це викликає підвищення онкотичного тиску рідини черевної порожнини з наступним виходом у неї води із кровонос-і них судин та інтерстиціального простору.
31.35. Які порушення в системі крові можуть розвиватися при ураженнях печінки?
При ураженнях печінки часто розвиваються зміни, що торкаються як фізико-хі-мічних властивостей, так і клітинного складу крові.
У результаті порушень білоксинтетичної функції печінки розвивається гіпопро-теїнемія, знижується онкотичний тиск крові (гіпоонкія), зменшується співвідношення альбумінів і глобулінів (альбуміно-глобуліновий коефіцієнт), що виявляється збільшенням JJIOE.
Зміни клітинного складу крові виявляють себе анемією, лейкопенією і тромбоцитопенією.
Розвиток анемії може бути пов'язаний з різними патогенетичними механізмами: порушенням еритропоезу (зменшення депонування в печінці ціанокобаламіну, фолієвої кислоти, заліза), гемолізом еритроцитів (гіперспленізм, детергентна дія жовчних кислот при холемічному синдромі), крововтратою (геморагічний синдром).
Лейкопенія і тромбоцитопенія, так само як і анемія, можуть бути обумовлені дефіцитом деяких речовин, необхідних для кровотворення (ціанокобаламіну, фолієвої кислоти) і руйнуванням формених елементів крові макрофагами при гіперспленізмі.
Ураження печінки часто супроводжуються геморагічним діатезом — коагулопа-тіями. В основі їх розвитку лежать порушення синтезу в печінці протромбіну, факторів V, VII, IX, X, фібриногену; порушення всмоктування вітаміну К при гіпо- і ахолії. У разі тромбоцитопенії приєднуються розлади судинно-тромбоцитарного гемостазу.
320 Патологічна фізіологія нирок JT:
32.1. Якими порушеннями гомеостазу можуть виявляти себе ураження нирок?
Оскільки основною функцією нирок є гомеостатична, тобто підтримання сталості внутрішнього середовища, то при ураженні цих органів виникають насамперед порушення гомеостазу.
З розладами екскреторної функції нирок пов'язані:
1) порушення водного гомеостазу — зміни об'єму позаклітинної рідини (гіпер- і гіпо-гідрія);
2) порушення осмотичного гомеостазу - гіпер- і гіпоосмія;
3) порушення балансу електролітів у позаклітинній рідині (дисіонія);
4) порушення кислотно-основного стану (найчастіше негазовий ацидоз);
5) зміни хімічного складу плазми крові, що виявляють себе, з одного боку, накопиченням кінцевих продуктів метаболізму (азотемія), з другого — втратою необхід- і них організму хімічних сполук (гіпопротеїнемія, гіпоаміноцидемія, гіпоглікемія).
Розлади інкреторних функцій нирок можуть обумовлювати розвиток:
1) артеріальної гіпертензії;
2) анемії;
3) порушень фосфорно-кальцієвого обміну — ниркової остеодистрофії.
32.2. Які процеси в нирках можуть порушуватися за умов ураження цих органів?
У нирках відбувається дві групи процесів, що забезпечують підтримання гомеостазу, - сечоутворення (екскреторна функція) і вивільнення в кров гормонів, ферментів, біологічно активних сполук (інкреторні функції).
При ураженні нирок розлади їх екскреторної функції можуть бути обумовлені порушеннями:
1) клубочкоеої (гломерулярної) фільтрації;
2) канальцевої реабсорбції;
3) канальцевої секреції.
Розлади інкреторних функцій нирок можуть виявлятися порушеннями:
1) секреції реніну юкстагломерулярним апаратом нирок, а також ниркових депресорних факторів;
2) вивільнення еритропоетинів та інгібіторів еритропоезу;
3) утворення гормонально активної форми вітаміну D.
32.3. Що таке недостатність нирок? Як її класифікують?
Недостатність нирок - це патологічний стан, для якого характерно порушення сталості внутрішнього середовища організму внаслідок нездатності нирок здійснювати свої гомеостатичні функції.
Ниркову недостатність класифікують у такий спосіб.
I. За клінічним перебігом розрізняють гостру і хронічну ниркову недостатність.
II. Залежно від причин розвитку недостатність нирок може бути преренальною, ренальною, постренальною і аренальною.
III. Залежно від обсягу порушених функцій ниркова недостатність може бути тотальною (порушено всі функції) і парціальною (порушено лише окремі функції).
IV. За механізмами розвитку розрізняють недостатність нирок:
1) пов'язану з первинним ураженням клубочків - гломерулярну;
2) пов'язану з первинним ураженням канальців — тубулярну.
32.4. Які причини гострої ниркової недостатності? Які стадії виділяють у її розвитку?
Гостра ниркова недостатність характеризується швидким виникненням і зна& І чними порушеннями екскреторної функції нирок.
Етіологія гострої недостатності нирок (ГНН) пов'язана з дією внутрішньо- і позаниркових факторів.
Внутрішньониркові фактори ГНН. гострий гломерулонефрит, пієлонефрит, тромбоз і емболія ниркових судин, видалення однієї-єдиної нирки (аренальна ГНН).
Позаниркові фактори ГНН.
а) шок і колапс;
б) гемолітичні та міолітичні стани (переливання несумісної крові, масивне роздавлювання тканин, опіки);
в) зневоднення організму;
г) екзогенна й ендогенна інтоксикації (солями важких металів, оцтовою кислотою, хлороформом, грибною й зміїною отрутами, при токсикозі вагітних, діабетичній комі);
ґ) алергічні стани;
д) порушення виділення сечі внаслідок непрохідності сечоводів або сечівника.
Патогенез ГНН може бути пов'язаний з трьома групами чинників:
1) порушенням кровообігу в нирках (преренальні фактори). Найчастіше ГНН розвивається внаслідок тимчасової ішемії нирок, обумовленої гіповолемією, спазмом аферентних артеріол, ДВЗ-синдромом. Наслідком цього є значне зниження фільг траційного тиску й клубочкової фільтрації, припинення діяльності певної кількості нефронів. Якщо порушення тканинного кровообігу нетривале, то ГНН є оборотним станом (функціональна фаза ГНН). Затяжна ішемія викликає необоротні структурні зміни клубочків і канальців, що відповідає структурній фазі ГНН;
2) прямим ушкодженням структур клубочків і канальців (ренальні фактори). Цим механізмом зумовлюється розвиток ГНН при дії нефротоксичних отрут і деяких інфекційних агентів;
3) порушенням відтоку сечі (постренальні фактори). Ця обставина викликає змен-
Ішення клубочкової фільтрації аж до повного її припинення у зв'язку зі збільшенням тиску первинної сечі в капсулі ниркових клубочків. У клінічному перебігу ГНН виділяють чотири стадії: 1) початкову; 2) ояіго-, анурії; 3) поліурії; 4) видужання.
Найбільш характерні і значні порушення спостерігають на стадії оліго-, анурії:
а) різке зменшення (аж до повного припинення) діурезу з розвитком ознак водного отруєння організму - набряк головного мозку, штерстиціальний набряк легень та ін.;
б) тяжкі порушення діяльності системи кровообігу — зменшення скоротливої функції серця, порушення ритму у вигляді екстрасистолії, брадикардії, блокади; артеріальна гіпотензія з наступним переходом у гіпертензію;
в) розлади зовнішнього дихання за типом Куссмауля;
г) значні порушення функцій нервової системи - від головного болю, блювоти до арефлексії, порушень свідомості, судом, коми.
Більша частина хворих з ГНН гине на висоті цієї стадії. При сприятливому перебігу захворювання, а головне - при проведенні ефективних терапевтичних заходів, через 5—10 діб настає перехід у стадію відновлення діурезу й поліурії. Підвищення клубочкової фільтрації спочатку має в своїй основі відновлення цього процесу в не-фронах, що залишилися, а потім (через кілька місяців) збільшення кількості функціонуючих нефронів.
32.5. Які етіологія і патогенез хронічної недостатності нирок?
Етіологічними факторами хронічної недостатності нирок (ХНН) є хронічні прогресуючі захворювання нирок запальної (хронічний гломерулонефрит, хронічний пієлонефрит та ін.), судинної (гіпертонічна хвороба, стеноз ниркової артерії) та метаболічної (діабетичний гломерулосклероз, амілоїдоз, подагра) природи.
У патогенезі ХНН виділяють такі стадії: 1) початкову, 2) ранню поліуричну, 3) пізню олігуричну і 4) термінальну.
ХНН розвивається в результаті одночасного або поступового зменшення маси діючих нефронів (МДН).
Початкові ознаки ХНН з'являються при зменшенні МДН до 50-30 % від вихідної кількості нефронів, клінічно виражена картина розвивається при зниженні МДН до 30—10 % і величини клубочкової фільтрації нижче 20 % (якщо порівнювати з нормою). Дальше зменшення МДН і клубочкової фільтрації (нижче 10 %) веде до розвитку термінальної стадії недостатності нирок —уремії.
32.6. Що таке швидкість клубочкової фільтрації? Як її визначають? Як вона змінюється при різних видах ниркової недостатності?
Швидкість клубочкової фільтрації (ШКФ) - це об'єм плазми крові, що фільтрується в ниркові канальці за одиницю часу.
ШКФ визначають за кліренсом інуліну. Кліренс інуліну — це об'єм плазми, що повністю очищається від цієї речовини нирками за 1 хв.
де Сіп - кліренс інуліну; Uin - концентрація інуліну в сечі; Ріп - концентрація інуліну в плазмі; V - діурез за 1 хв.
У нормі Сіп, а отже, і ШКФ дорівнюють 100-140 мл/хв.
Зменшення ШКФ є основним показником розвитку недостатності нирок.
Так, при ГНН ШКФ швидко зменшується від 100-140 до 10-1 мл/хв.
Для початкової стадії ХНН характерне падіння ШКФ від 100-140 до 30 мл/хв. для ранньої поліуричної- від 30 до 10 мл/хв. для пізньої олігуричної - від 10 до 5 мл/хв. для термінальної - нижче 5 мл/хв.
32.7. Які механізми можуть лежати в основі порушень ниркових функцій?
1. Преренальні — порушення кровопостачання нирок (рис. 146).
2. Ренальнг — порушення функції клубочків (клубочкової фільтрації) і ниркових ка-нальців (канальцевої реабсорбції й секреції). у •'
3. Постренальні - порушення, що виникають на шляху відтоку сечі.
4. Аренальні - порушення, обумовлені відсутністю нирок.
Рис. 146. Механізми порушень ниркових функцій
32.8. У чому-сутність преренальних порушень функцій нирок?
Преренальними називають порушення ниркових функцій, обумовлені розладами кровообігу в нирках.
Інтенсивність ниркового кровообігу в нормі дуже висока (близько 1300 мл/хв. або 25 % хвилинного об'єму крові в стані спокою), що обумовлено його специфічною функцією, тобто участю в здійсненні фільтрації і реабсорбції. Оскільки
де Qn, - об'ємна швидкість ниркового кровообігу; Ра - тиск на початку, а Рвеп -наприкінці системи перфузії ниркових судин; R - опір ниркових судин; п — в'язкість крові; 1 - довжина судин; г - радіус судин, то зменшення інтенсивності ниркового кровообігу може бути обумовлене:
1) зменшенням артеріального тиску (Р) нижче 80 мм рт. ст. (не спрацьовує механізм міогенної ауторегуляції - механізм Бейліса). Це спостерігають при всіх видах [ шоку й колапсу;
2) збільшенням венозного тиску (РВСІІ). Причиною цього можуть бути загальні порушення (наприклад, правошлуночкова недостатність серця, що веде до збільшення центрального і периферичного венозного тиску) і місцеві розлади - венозна гіперемія (наприклад, при інтерстиціальному запаленні ниркової тканини);
3) ішемією нирок (зменшенням радіуса судин), що буває при атеросклерозі і артеріальній гіпертензії;
4) збільшенням в'язкості крові (наприклад, при ДВЗ-синдромі).
Усі зазначені порушення спричиняються до зменшення фільтраційного тиску в ниркових клубочках - це виявляє себе зменшенням швидкості клубочкової фільтрації, а отже, ознаками недостатності нирок.
32.9. Чим можуть бути обумовлені порушення клубочкової фільтрації?
Зменшення швидкості клубочкової фільтрації (ШКФ) є основним показником розвитку недостатності нирок. Оскільки
ШКФ = ЕФТ-К.
Ф
де ЕФТ - ефективний фільтраційний тиск; К - коефіцієнт фільтрації, то можна виділити дві групи механізмів порушення клубочкової фільтрації.
I. Зменшення ЕФТ. Оскільки
ЕФТ=Р -(Р + Р),
де Р — гідростатичний тиск у капілярах клубочків; Ро - онкотичний тиск крові; Р — гідростатичний тиск у капсулі клубочків — так званий тканинний тиск, то зменшення ШКФ може бути обумовлено:
1) зменшенням гідростатичного тиску в капілярах клубочків (Рк) унаслідок загальних і місцевих розладів кровообігу (див. запит. 32.8);
2) збільшенням онкотичного тиску крові (Р^, що буває, наприклад, при зневодненні;
3) збільшенням тканинного тиску в нирках (Рт). Причиною цього можуть бути перешкоди відтоку фільтрату або сечі при ушкодженні канальців (закупорка канальців некротичними масами і циліндрами), при інтерстиціальному запаленні (здавлення канальців набряковою рідиною), при порушеннях прохідності сечоводів і сечовивідних шляхів (камені, стриктури, здавлення пухлиною).
II. Зменшення коефіцієнта фільтрації (Кф). Воно може бути обумовлено:
1) зменшенням загальної площі фільтрації, що, у свою чергу, залежить від кількості діючих нефронів;
2) зменшенням проникності стінки клубочкового фільтра, що спостерігається при потовщенні мембрани (наприклад, при діабетичній нефропатії), скле-розуванні клубочків (наслідок гломерулонефриту), забиванні nop фільтра білками (гемоглобіном, міоглобіном відповідно при гемолізі еритроцитів і роздавлюванні м'язової тканини).
Дата публикования: 2014-11-04; Прочитано: 1222 | Нарушение авторского права страницы | Мы поможем в написании вашей работы!