ВВЕДЕНИЕ 32 страница

ЗО. 64. Які ентероцитарні порушення можуть обумовлювати синдром мальабсорбції?

Причинами мальабсорбції можуть бути такі ентероцитарні порушення:

1) зменшення площі всмоктування (стан після резекції кишки, атрофія ворсинок і мікроворсинок);

2) спадково обумовлені і набуті порушення утворення білків — переносників моносахаридів (непереносність глюкози, галактози, фруктози), амінокислот (триптофан-мальабсорбція), іонів кальцію (гіповітаміноз D);

3) порушення функціонування іонних насосів ентероцитів (транспорт моносахаридів і амінокислот пов'язаний з роботою Na-K-насосів);

4) дефіцит енергії (всмоктування більшості речовин — процес енергозалежний);

5) порушення формування в ентероцитах комплексів, що транспортуються (хіломі-кронів, ліпопротеїдів).

30.65. Які постентероцитарні розлади викликають порушення всмоктування речовин у кишках?

Причинами мальабсорбції можуть бути такі постентероцитарні порушення: 1) порушення кровообігу в стінках кишок. Можуть бути зумовлені розладами загальної гемодинаміки в системі ворітної вени і місцевими порушеннями (ішемія, венозна гіперемія, тромбоз, емболія, реакції судин при запаленні);

2) порушення лімфовідтоку. Крім загальних розладів лімфообігу, вони можуть бути пов'язані з порушеннями скорочення ворсинок кишкової стінки. Таке скорочення в нормі здійснюється завдяки місцевим рефлексам за участю підслизового нервового сплетіння (сплетіння Месснера) і речовини віллікініну, що її утворює слизова оболонка тонкої кишки.

31. Патологічна фізіологія печінки

31.1. Які фактори можуть бути причиною уражень печінки?

Ураження печінки можуть викликати:

1) фізичні фактори - іонізуюче випромінювання, механічна травма;

2) хімічні агенти, що мають токсичну (гепатотропну) дію. Вони можуть бути як екзогенного походження (алкоголь, промислові отрути - чотирихлористий вуглець, фосфорорганічні сполуки, хлороформ, миш'як; лікарські препарати - ПАСК-на-трій, сульфаніламіди, цитостатики, деякі антибіотики; рослинні отрути - афлаток-син, мускарин, алкалоїди геліотропа), так і ендогенного (продукти розпаду тканин при опіках, некрозах; токсикоз вагітних);

3) інфекційні агенти- віруси (вірусного гепатиту, інфекційного мононуклеозу), збудники туберкульозу, сифілісу, найпростіші (лямблії, амеби), гриби (актиноміцети), гельмінти (ехінокок, аскариди);

4) аліментарні фактори - білкове, вітамінне голодування, дуже жирна їжа;

5) алергічні реакції 'на введення вакцин, сироваток, харчових продуктів і лікарських препаратів;

6) порушення кровообігу в печінці місцевого (ішемія, венозна гіперемія, тромбоз, емболія) і загального (при недостатності кровообігу) характеру;

7) ендокринні і обмінні порушення в організмі (цукровий діабет, гіпертиреоз, ожиріння);

8) пухлини (гепатоцелюлярний рак) та їхні метастази в печінку (рак шлунку, легень, молочної залози, лейкозні проліферати);

9) генетичні дефекти обміну речовин (спадкові ферментопатії), уроджені вади розвитку печінки.

31.2. Що таке недостатність печінки? Як її класифікують?

Недостатність печінки— цс патологічний стан, при якому діяльність цього органа не здатна забезпечити сталість внутрішнього середовища організму відповідно до його вимог.

Класифікують її в такий спосіб. І. Недостатність печінки може бути відносною і абсолютною.

Відносна виникає при первинному підвищенні навантаження на печінку, коли вимоги організму щодо підтримання гомеостазу перевищують функціональні можливості печінки.

Абсолютна недостатність розвивається при первинному ураженні печінки, внаслідок чого зменшуються її функціональні можливості і вона не здатна забезпечувати сталість внутрішнього середовища навіть у звичайних умовах. Відносна недостатність печінки згодом може переходити в абсолютну. Послідовність подій у цьому випадку така: підвищення навантаження на печінку → від-

носна недостатність печінки → порушення сталості внутрішнього середовища → вторинне ураження печінки → абсолютна печінкова недостатність.

II. Залежно від причин ушкодження гепатоцитів абсолютна недостатність печінки може бути:

а) печінково-клітинною',

б) холестатичною;

в) печінково-судинною.

III. Залежно від кількості функцій, які порушуються при ураженнях печінки, недостатність цього органа може бути тотальною (порушуються всі види функцій печінки) і парціальною (страждає одна або кілька функцій).

IV. За клінічним перебігом недостатність печінки може бути гострою і хронічною.

31.3. У яких випадках розвивається печінково-клітинна недостатність печінки? Які її причини? Як її моделюють в експерименті?

Печінково-клітинна недостатність розвивається внаслідок прямого ушкодження гепатоцитів патогенними агентами.

Причинами її виникнення можуть бути фізичні фактори (іонізуюча радіація), гепатотропні отрути (чотирихлористий вуглець, токсини блідої поганки, алкалоїди геліотропа), віруси інфекційного і сироваткового гепатиту. Останні викликають ураження печінки внаслідок прямої цитотоксичної дії (розмножуються в гепатоцитах) і утворення аутоантитіл на змінені вірусом власні білки печінкових клітин (аутоімун-ний механізм ушкодження).

В експерименті на тваринах печінково-клітинну недостатність моделюють повним або частковим видаленням печінки, а також за допомогою отрут, що їх вводять в організм (чотирихлористого вуглецю, хлороформу, тринітротолуолу та ін.).

31.4. Що є причиною розвитку холестатичноїнедостатності печінки? Як її відтворюють в експерименті?

Холестшпична недостатність розвивається внаслідок первинних розладів жовчоутворення і жовчовиділення. Найчастішою причиною її розвитку є механічна жовтяниця (див. запит. 31.25).

Ушкодження гепатоцитів в умовах тривалого холестазу (порушення виведення жовчі) обумовлено принаймні двома причинами:

а) механічною дією жовчі на печінкові клітини (здавлення, розрив мембран);

б) роз'єднанням окиснення і фосфорування (дія білірубіну і жовчних кислот на мі-тохондрії), у результаті чого виникає дефіцит АТФ, а потім і дегенеративні зміни в гепатоцитах.

В експерименті холестатичну недостатність моделюють перев'язуванням жовчовивідних проток.

31.5. У яких випадках розвивається печінково-судинна недостатність печінки? Як її можна моделювати в експерименті?

Печінково-судинна недостатність розвивається в результаті первинних порушень кровообігу в печінці. При цьому основним механізмом ушкодження гепатоцитів є гіпоксія.

Найчастішими причинами печінково-судинної недостатності є портальна гіпер- \ тензія та ішемія печінки.

В експерименті розлади кровообігу в печінці моделюють за допомогою таких методів:

а) накладання порто-кавальних анастомозів (фістула Екка, фістула Екка-Павлова);

б) перев'язування ворітної вени;

в) перев'язування печінкових вен;

г) накладання лігатури на печінкову артерію.

31.6. Що таке цироз печінки? Які його патогенетичні варіанти виділяють?

Цироз печінки - це хронічне прогресуюче захворювання, що характеризується розростанням сполучної тканини, патологічною регенерацією тканини печінки і перебудовою структури органа. Ця хвороба виявляє себе ознаками печінкової недостатності. Цироз є наслідком необоротного ушкодження великої кількості печінкових клітин.

Залежно від причин такого ушкодження розрізняють три патогенетичні варіанти цирозу печінки:

а) постнекротичний. Виявляється ознаками печінково-клітинної недостатності печінки;

б) біліарний. Супроводжується холестатичною недостатністю печінки;

в) портальний. Є структурною основою печінково-судинної недостатності печінки.

31.7. Порушеннями яких функцій печінки може виявляти себе її недостатність?

При недостатності печінки можуть порушуватися такі її функції.

I. Метаболічні — участь печінки у вуглеводному, жировому, білковому обміні, обміні вітамінів, гормонів і біологічно активних речовин.

II. Захисні — фагоцитарна і антитоксична функції печінки.

III. Екскреторні — утворення і виділення жовчі. Секреція жовчі обумовлює видільну і травну функції печінки.

IV. Гемодинамічні - участь печінки у підтриманні системного кровообігу.

31.8. Які порушення вуглеводного обміну можуть розвиватися при ураженнях печінки?

Участь печінки у вуглеводному обміні полягає головним чином у підтримуванні сталості концентрації глюкози в плазмі крові. Це досягається завдяки тому, що в печінці відбувається депонування глюкози у вигляді глікогену (на глікоген припадає близько 20 % маси печінки).

Можливі два принципово різні стани, при яких порушується підтримування печінкою сталості концентрації глюкози крові. І. Зменшення вмісту глікогену в печінці. До цього можуть спричинятися: а) ненадходження глюкози з кишок у печінку (голодування);

б) порушення перетворення харчових моносахаридів (фруктози, галактози) у глюкозу, що характерно для спадково обумовлених захворювань — фрукто-земії і галактоземії;

в) порушення глюконеогенезу (наприклад, при гіпофункції кори надниркових залоз);

г) порушення синтезу глікогену з глюкози, обумовлене зменшенням активності ферментів глікогенезу (наприклад, спадково обумовлене захворювання — аглікогеноз);

ґ) дефіцит АТФ, необхідного для транспорту глюкози в гепатоцити і реакцій біосинтезу глікогену. її. Порушення процесів вивільнення глюкози з глікогену і надходження її в кров. Такі порушення лежать в основі спадкових захворювань, що одержали назву глікогенозів.

Оскільки утворення глюкози з глікогену в гепатоцитах може відбуватися двома шляхами (фосфоролітичним і гідролітичним), то можливі дві групи глікогенозів.

1. Глікогенози, при яких порушується фосфоролітичне розщеплення глікогену. До них, зокрема, відносять дефіцит кінази фосфорилази, фосфорилази (хвороба Гер-ша), глюкозо-6-фосфатази (хвороба Гірке).

2. Глікогенози з розладами гідролітичного розщеплення глікогену в лізосомах гепа-тоцитів. У цю групу, зокрема, входять хвороба Помпе, хвороба Форбса-Корі, хвороба Андерсена.

Морфологічно глікогенози виявляються значним збільшенням вмісту глікогену в гепатоцитах. Однак цей глікоген не може бути джерелом глюкози крові.

Основним проявом порушень вуглеводної функції печінки є розвиток печінкової гіпоглікемії, що у важких випадках може призводити до гіпоглікемічної коми (див. розд. 20).

31.9. Які розлади жирового обміну можуть виникати при ураженнях печінки?

1. Порушення перетравлювання і всмоктування жирів у тонкій кишці при патології жовчоутворення і жовчовиділення (див. запит. 31.29);

2. Порушення синтезу тригліцеридів, фосфоліпідів, холестеролу, а також утворення ліпопротеїдів плазми крові (ЛПДНГ і ЛПВГ);

3. Надмірне утворення кетонових тіл (див. розд. 21);

4. Жирова дистрофія (жирова інфільтрація, жировий гепатоз) печінки.

31.10. Що таке жирова дистрофія печінки? Який її патогенез?

Жирова дистрофія печінки — це збільшення у кілька разів проти норми вмісту тригліцеридів у печінкових клітинах, унаслідок чого розвивається дифузне або осередкове ожиріння печінки.

Найчастішими причинами жирової дистрофії печінки є ожиріння, цукровий діабет, алкоголь, хронічні інфекції та інтоксикації, гепатотропні отрути, аліментарні фактори (білкове голодування, дефіцит у їжі так званих ліпотропних речовин — холіну, метіоніну).

У патогенезі жирової дистрофії печінки виділяють два механізми (рис. 144).

Рис. 144. Механізми розвитку жирової дистрофії печінки

I. Надмірне утворення тригліперидів з жирових кислот. Це може бути зумовлено:

а) збільшеним надходженням жирових кислот у печінку (гіперліпацидемія);

б) порушенням окиснення жирових кислот у гепатоцитах (гіпоксія, дефіцит ] коферментів, переважне використання для енергетичних потреб інших сполук, зокрема алкоголю).

II. Недостатнє виведення тригліцеридів з печінки в кров у складі ЛХІДНГ (ліпо- І протеїдів дуже низької густини). Причинами цього можуть бути:

а) порушення синтезу основних компонентів ліпопротеїдних часток (білкової частини — апопротеїну, фосфоліпідів);

б) порушення формування міцел ліпопротеїдів;

в) розлади процесу секреції ліпопротеїдів.

31.11. Які розлади білкового обміну можуть виникати при ураженнях печінки?

Ураження печінки можуть виявляти себе такими розладами білкового обміну:

1) порушеннями біосинтезу білків, у тому числі і білків плазми крові (розлади біло-ксинтетичної функції печінки);

2) порушеннями перетворення амінокислот (дезамінування, трансамінування, де-карбоксилювання);

3) порушенням утворення сечовини (див. розд. 22).

31.12. Що може бути причиною порушень білоксинтетичної функції печінки? Чим виявляють себе такі порушення?

Білоксинтетична функція печінки порушується при: 1) змінах структури генів, що несуть інформацію про будову відповідних білків (наприклад, афібриногенемія);

2) порушеннях процесів транскрипції, тобто синтезу інформаційної РНК на матриці ДНК (наприклад, дія токсинів блідої поганки, антибіотика актиноміцину D);

3) розладах процесів транскрипції, тобто зчитування інформації з інформаційної РНК у рибосомах (наприклад, дія антибіотика пуроміцину);

4) зменшенні кількості амінокислот, необхідних для біосинтезу білків (наприклад, білково-енергетична недостатність, дефіцит у їжі незамінних амінокислот);

5) дефіциті АТФ, енергія якого використовується в біосинтетичних процесах (гіпоксія, голодування, гіповітамінози В_] В₂, РР, дія інгібіторів ферментів, роз'єднання окиснення й фосфорування).

У печінці синтезується переважна більшість білків плазми крові: всі альбуміни, 75-90 % а-глобуліців, близько 50 % р-глобулінів. Тому найяскравіші прояви порушень білоксинтетичної функції печінки пов'язані з розладами утворення саме білків плазми крові. Такими проявами є гіпопротеїнемічний і геморагічний синдроми.

Гіпопротеїнемічний синдром виникає в результаті зменшення концентрації альбумінів у плазмі крові. Це призводить до зниження онкотичного тиску плазми, наслідком чого може бути розвиток набряків.

Геморагічний синдром (підвищена кровоточивість) є наслідком порушень синтезу білків - факторів зсідання крові (фібриногену, протромбіну, проконвертину, про-акцелерину).

31.13. Які порушення обміну вітамінів можуть розвиватися при ураженнях печінки?

При ураженнях печінки можуть розвиватися такі розлади обміну вітамінів:

1) порушення утворення біологічно активних форм вітамінів з вітамінів-попередни-ків (наприклад, тіамінпірофосфату з вітаміну В,);

2) порушення депонування вітамінів у печінці (наприклад, вітаміну В₁₂);

3) розлади всмоктування жиророзчинних вітамінів у результаті порушень функції утворення жовчі в печінці.

Клінічно всі зазначені розлади виявляють себе розвитком ознак відповідних гіповітамінозів.

31.14. Як порушується обмін мікроелементів при ураженнях печінки?

При захворюваннях печінки порушуються: а) депонування заліза (у формі феритину), міді, цинку, кобальту, молібдену, марганцю та ін.;

6) синтез транспортних білків, що забезпечують перенесення мікроелементів в організмі (трансферину, церулоплазміну);

в) екскреція мікроелементів з жовчю.

31.15. Які порушення обміну гормонів і біологічно активних речовин можуть супроводжувати розвиток недостатності печінки?

У печінці відбувається інактивація багатьох гормонів і біологічно активних речовин.

Інактивації зазнають усі стероїдні гормони (глюкокортикоїди, мінералокортико-їди, жіночі й чоловічі статеві гормони), тиреоїдні гормони, інсулін. При порушенні функції гепатоцитів зменшується інтенсивність перетворення зазначених гормонів, тому їхня концентрація в крові зростає і з'являються ознаки гіперфункції відповідних ендокринних залоз (вторинного гіперальдостеронізму, гіпертиреозу та ін.; див. розд. 33). Подібні ознаки можуть бути пов'язані і з порушенням синтезу в печінці транспортних білків (наприклад, транскортину), що зв'язують вільні гормони.

Печінка є органом, де відбувається руйнування багатьох біологічно активних речовин, і зокрема — біогенних амінів: катехоламінів, гістаміну, серотоніну. У зв'язку з цим у разі порушення функції гепатоцитів концентрація зазначених біологічно активних речовин у крові може зростати. У результаті розвиваються ознаки активації симпатоадреналової системи (підвищення артеріального тиску, тахікардія та ін.), підвищеного утворення гістаміну (свербіж шкіри, розвиток виразок у травному каналі).

31.16. Чим можуть виявляти себе порушення захисної (бар'єрної) функції печінки?

Захисна функція печінки складається з фагоцитарної й антитоксичної функцій.

Фагоцитарну функцію здійснюють особливі зірчасті ендотеліальні клітини (клітини Купфера), що належать до системи мононуклеарних фагоцитів. Можливі розлади фагоцитарної функції цих клітин описано в розд. 8.

Антитоксична функція властива гепатоцитам. Вона полягає в інактивації кінцевих продуктів обміну речовин (сечовиноутворення) і екзогенних речовин, що надходять з кишок (фенол, крезол, індол, скатол, аміни), а також з навколишнього середовища. Детоксикація різних речовин здійснюється за допомогою різних хімічних реакцій (синтезу, окиснення, відновлення, гідролізу, метилювання, кон'югації), що відбуваються в ендоплазматичному ретикулумі, мітохондріях, пероксисомах і цитоплазмі печінкових клітин.

Порушення антитоксичної функції печінки виявляються ознаками інтоксикації, що уражає насамперед центральну нервову систему. Тому комплекс змін, що виникають, одержав назву синдрому гепатоцеребральної недостатності.

31.17. Які фактори можуть викликати розвиток розладів антитоксичної функції печінки?

До порушень антитоксичної функції печінки можуть спричинятися:

1) зменшення кількості функціонуючих гепатоцитів (наприклад, при масивних не- ' крозах печінки). Так, установлено, що синтез сечовини з аміаку порушується при ураженні 80 % і більше паренхіми печінки;

2) зменшення активності ферментів, що беруть участь у реакціях детоксикації. Воно може бути зумовлено генетичними дефектами відповідних ферментів (наприклад, спадкове порушення ферментів синтезу сечовини) або набутими порушеннями їх утворення (розлади білоксинтетичної функції печінки);

3) зменшення концентрації речовин, що беруть участь в інактивації токсичних продуктів (кисню, глюкуронової і сірчаної кислот, гліцину, таурину, цистеїну та ін.);

4) дефіцит АТФ. При цьому можуть порушуватися процеси надходження й виведення з гепатоцитів токсичних речовин, а також реакції синтезу й кон'югації, які вимагають витрат енергії.

31.18. У чому сутність синдрому гепатоцеребральної недостатності? Чим він може виявлятися?

Синдром гепатоцеребральної недостатності виникає в результаті порушень антитоксичної функції печінки і виявляється комплексом психічних і невротичних розладів аж до втрати свідомості й розвитку коматозного стану.

Залежно від ступеня порушень антитоксичної функції печінки зазначений синдром може виявлятися:

а) емоційно-психічними розладами: емоційною нестійкістю (почергові зміни ейфорії й депресії), безсонням уночі й сонливістю вдень, головним болем, запамороченнями;

б) вираженими порушеннями свідомості - розвитком ступору (сонливість, сплутаність свідомості);

в) печінковою комою.

В основі розвитку синдрому гепатоцеребральної недостатності лежить накопичення в крові так званих церебротоксичнихречовин.

31.19. Які речовини, що накопичуються в крові при недостатності печінки, є церебротоксичними?

1. Аміак. В організмі існує два джерела надходження аміаку в кров: а) всі периферичні тканини, де відбуваються процеси дезамінування амінокислот; б) кишки, де утворення аміаку обумовлене процесами гниття, тобто діяльністю кишкової мікрофлори.

2. Продукти окиснення амінокислот у кишках. Такими є фенол, індол, скатол, аміни (путресцин, кадаверин); сполуки сірки, що утворюються при окисненні метіоніну (диметилсульфід, метилмеркаптан). З останніми, зокрема, пов'язують появу специфічного симптому печінкової коми — печінкового запаху.

3. Похідні молочної і піровиноградної кислот - ацетоїн, 2,3-бутиленгліколь. Причиною появи цих речовин є порушення реакцій циклу Кребса в гепатоцитах при їхньому ушкодженні.

4. Низькомолекулярні жирові кислоти: масляна, валеріанова, капронова. Вони з'являються внаслідок порушень окиснення жирових кислот в ушкоджених гепатоцитах.

31.20. Які виділяють патогенетичні варіанти печінкової коми?

Печінкова кома — це патологічний стан, що виникає в результаті важких порушень антитоксичної функції печінки і виявляється втратою свідомості, випадінням рефлексів на внутрішні і зовнішні подразники, розладами життєво важливих функцій організму (кровообігу, дихання).

Причиною розвитку печінкової коми є накопичення в крові церебротоксичних речовин (див. запит. 31.19).

Залежно від джерела й механізмів надходження в кров зазначених речовин виділяють два патогенетичних варіанти печінкової коми.

І. Ендогенна (печінково-клітинна, або розпадна) печінкова кома. У цьому випадку поява церебротоксичних речовин у крові пов'язана з порушеннями антитоксичної функції печінки при ушкодженні і загибелі гепатоцитів. її. Екзогенна (портокавальна, або шунтова) печінкова кома. її розвиток обумов- 1 лений тим, що церебротоксичні речовини потрапляють у системний кровообіг з кишок через ворітну вену і портокавальні анастомози, минаючи печінку. При цьому антитоксична функція печінки може істотно не страждати.

. 31.21. Який патогенез печінкової коми?

Центральне місце в патогенезі печінкової коми належить надходженню в кров церебротоксичних речовин. Про це, зокрема, свідчить той факт, що у хворих у стані | печінкової коми в багато разів збільшується вміст зазначених сполук у крові. Крім J того, в експерименті показано, що введення тваринам церебротоксичних речовин су- ] проводжується розвитком ознак печінкової коми.

Механізми дії церебротоксичних сполук на центральну нервову систему досить І складні. Велике значення в патогенезі печінкової коми можуть мати такі зміни.

1. Порушення синаптіїчної передачі. Цілий ряд церебротоксичних речовин (низь-комолекулярні жирові кислоти, тирамін та ін.) є несправжніми нейромедіатора-ми. Вони, накопичуючись в тканинах головного мозку, або заміщають нормальні медіатори нервової системи, або порушують їх утворення з попередників. Такі зміни призводять до порушень передавання нервових імпульсів і, як наслідок, | до порушень міжнейронних взаємодій та розладів інтегративних функцій цен- ] тральної нервової системи. Крім того, у тканинах головного мозку зростає вміст ГАМК - гальмівного медіатора центральної нервової системи. Збільшення концентрації цієї речовини обумовлене її утворенням у кишках під дією мікрофлори, а також порушеннями процесів інактивації в печінці.

2. Порушення енергетичного обміну, що призводять до дефіциту АТФ. Провідна роль у розвитку таких порушень належить аміаку (рис. 145). Накопичуючись у великих кількостях, аміак зв'язується з глютаміновою і а-кетоглютаровою кислотами, перетворюючи їх в кінцевому підсумку в глютамін. Оскільки а-кетоглю-тарова кислота є одним із центральних метаболітів циклу Кребса, зв'язування її з аміаком веде до порушення функціонування цього метаболічного шляху і, як наслідок, до порушення реакцій ресинтезу АТФ.

Зменшення вмісту АТФ у нервових клітинах призводить до розладів процесів активного транспорту катіонів, порушення генерації нервових імпульсів, змін величини мембранного потенціалу.

3. Порушення функції клітинних мембран у результаті прямої дії церебротоксичних речовин. Такий їхній вплив виявляється насамперед розладами роботи Na-К-насосів, унаслідок чого падає мембранний потенціал і стають неможливими ] генерація і проведення нервових імпульсів.

Рис. 145. Церебротоксична дія аміаку

4. Розвиток метаболічного ацидозу і пов'язаних з ним порушень обміну електролітів. Ацидоз при печінковій комі обумовлений церебротоксичними речовинами — кислотами (піровиноградною і молочною кислотою, амінокислотами та їхніми похідними, низькомолекулярними жировими кислотами).

31.22. Якими синдромами можуть виявляти себе порушення екскреторної функції печінки?

Сутність екскреторної функції печінки полягає в утворенні і виділенні жовчі. Завдяки цьому здійснюється:

1) виведення з організму продуктів метаболізму (білірубіну) і надлишку деяких речовин (холестеролу);

2) участь печінки в процесах травлення (емульгування, перетравлювання і всмоктування жирів).

Порушення екскреторної функції печінки можуть виявляти себе такими синдромами: жовтяниця, холемічний синдром, ахолічний синдром.

31.23. Як у нормі відбувається обмін жовчних пігментів?.

Основний жовчний пігмент - білірубін — являє собою кінцевий продукт обміну гема. Головним джерелом білірубіну крові є гемоглобін еритроцитів.

Утворення білірубіну з гема відбувається в клітинах системи мононуклеарних фагоцитів (макрофагах селезінки, червоного кісткового мозку, клітинах Купфера в печінці), де фагоцитовані еритроцити зазнають гемолізу. Білірубін, що утворився,

нерозчинний у воді, тому його транспорт у печінку здійснюється у зв'язаному з білками вигляді. Такий білірубін одержав назву непрямого, оскільки дає реакцію з діа-зореактивом Ерліха тільки після попереднього осадження білків. Непрямий білірубін з крові надходить у печінку, де відбуваються три процеси, важливі з погляду обміну жовчних пігментів:

1) захоплення гепатоцитами зв 'язаного з білками (непрямого) білірубіну. Його забезпечують специфічні білкові рецептори плазматичної мембрани печінкових клітин;

2) кон'югація білірубіну з глюкуроновою кислотою, внаслідок чого утворюються глюкуроніди білірубіну (прямий білірубін);

3) екскреція прямого білірубіну у складі жовчі.

Усі зазначені процеси (захоплення, кон'югація і екскреція) вимагають витраті енергії АТФ.

Екскретований з жовчю білірубін у жовчному міхурі і тонкій кишці під дією ферментів мікрофлори перетворюється в уробіліноген. Основна кількість уробіліноге-ну в товстій кишці далі перетворюється в стеркобіліноген, що виводиться з калом і частково з сечею, всмоктуючись у кров у ділянці нижнього і середнього гемороїдальних сплетінь прямої кишки.

Друга, набагато менша частина уробіліногену бере участь у так званому печінково-кишковому кругообігу — всмоктується в тонкій кишці, потрапляє в печінку, частково зазнає окиснення, а частково знову надходить у жовчовивідні шляхи і у кишки.

31.24. Що таке жовтяниця? Які існують її види?

Жовтяниця (icterus) — це синдром, обумовлений збільшенням рівня білірубіну в крові, що виявляється жовтим забарвленням шкіри і слизових оболонок. Виділяють три види жовтяниці.

1. Гемолітична (надпечінкова) жовтяниця. Виникає в результаті гемолізу еритроцитів і збільшеного утворення білірубіну в клітинах системи мононуклеарних фагоцитів.

2. Паренхіматозна (печінкова) жовтяниця. її розвиток пов'язаний з ураженням печінки.

3. Механічна (рбтураційна, або підпечінкова) жовтяниця. Виникає в результаті порушення відтоку жовчі по жовчовивідних шляхах.

31.25. Який механізм розвитку гемолітичної жовтяниці? Які зміни пігментного обміну характерні для цього виду жовтяниці?

Гемолітична жовтяниця розвивається внаслідок гемолізу еритроцитів (див. розд. 26.1). Посилений фагоцитоз еритроцитів або самого гемоглобіну, що вивільнився зі зруйнованих еритроцитів, спричиняється до утворення у фагоцитах великої кількості білірубіну, який, зв'язуючись з білками, надходить у кров, а потім і в печінку. Гепатоцити при цьому зазнають підвищеного навантаження, перетворюючи великі кількості непрямого білірубіну в прямий і екскретуючи останній у складі жовчі. У цьому пояснення високого вмісту стеркобіліногену в калі (гіперхолічний кал) і в сечі. У зв'язку з тим, що непрямий білірубін не фільтрується в нирках (бо зв'язаний з білками), його нема в сечі.

З урахуванням цього основними ознаками порушення пігментного обміну при гемолітичній жовтяниці є:

а) збільшення вмісту непрямого білірубіну в крові;

б) збільшення вмісту стеркобіліногену в калі (гіперхолічний кал);

в) збільшення вмісту стеркобіліногену в сечі;

г) поява в сечі уробіліногену (у зв'язку з тим, що печінка не в змозі окислити великі кількості цієї речовини, яка надходить із кишок).