Общие принципы организации лечения на этапах эвакуации

Первый этап

К первому этапу медицинской службы относят медицинские бригады, медицинские пункты, медицинские фельдшерские пункты, оказывающие медицинскую помощь раненым на поле боя и на месте происшествия.

Задачи первого этапа медицинской службы заключаются в следующем:

1) осуществление предварительной остановки кровотечения (наложение резинового жгута, давящей повязки и др.);

2) иммобилизация конечности при наличии перелома костей;

3) своевременная транспортировка раненых на следующий этап эвакуации.

Второй этап

Ко второму этапу медицинской службы относят МПБ, МПП, районные больницы (для обслуживания населения).

Задачи второго этапа заключаются в следующем:

1. проверка правильности наложения резинового жгута и состояния конечности, поведение в случае необходимости дополнительных мероприятий для временной остановки кровотечения из крупных сосудов (давящая повязка и др.);

2. ампутация размозженной конечности, висящей на обрывках кожи и мягких тканей;

3. проведение активных мероприятий по предупреждению шока вследствие кровопотери и борьбы с ним: переливание крови и кровезаменителей, введение сердечных средств, новокаиновая блокада и др. При отсутствии травмы черепа и проникающего ранения брюшной полости раненому назначают горячий чай с сахаром, инъекции обезболивающих средств и др.

Третий этап

К третьему этапу медицинской службы относят МСБ, городские и провинциальные больницы (для обслуживания населения и части раненых).

Главные задачи третьего этапа

ü применение всех необходимых и возможных мероприятий для того, чтобы эффективно вывести раненого из состояния шока вследствие кровопотери, травмы (переливание крови и кровезаменителей, введение средств, стимулирующих сосудистую систему, новокаиновая блокада), включая оперативное вмешательство для окончательной остановки кровотечения (лигирование сосуда в ране, на протяжении, боковой шов и др.) одновременно с тщательной обработкой раны, а также экономной ампутацией конечности в случае необходимости.

ü при отсутствии условий для выполнения операции на сосудах раненых срочно транспортируют на следующий этап эвакуации (после выведения раненых из состояния шока и надежной временной остановки кровотечения).

Четвертый этап

К четвертому этапу медицинской службы относятся центральные военные госпиталя, центральные клинические больницы, в которых имеются специализированные сердечно-сосудистые отделения. В этих медицинских учреждениях осуществляют следующее

а) проведение, по возможности всех видов восстановительных операций на сосудах (сосудистые швы, пластика сосудов протезами, аутовенами и др.);

б) проведение специализированного и квалифицированного лечения всех видов осложнений и последствий ранений крупных сосудов (ранние и поздние отдаленные последствия).

Для эффективного снижения частоты осложнений и летальности при данном виде сосудистого поражения необходимо строго соблюдать все принципы лечения ранений крупных сосудов.

a) Активная борьба с шоком, обусловленным кровопотерей:

7.1.1. своевременная остановка кровотечения (предварительная и окончательная), начиная с поля боя и далее по всем этапам эвакуации;

7.1.2. проведение эффективных мероприятий для устранения острой кровопотери (переливание крови и кровезаменителей, вливание сердечных средств и др.), развивающейся в результате ранения крупных сосудов, а также профилактика последствий кровопотери.

b) Профилактика послеоперационных осложнений (ишемической гангрены конечности, инфицирования раны и др.).

c) Комплексное лечение сопутствующих повреждений органов и тканей, в том числе костей и нервов, а также сопутствующих заболеваний.

d) Проведение восстановительного лечения (реабилитации) органов и тканей, в том числе костей и нервов, а также сопутствующих заболеваний.

В осуществлении основного принципа лечения – остановке кровотечения, помимо медицинского персонала, активное участие принимает сам пострадавший (самопомощь), а также окружающие его лица (взаимопомощь). Эта само – и взаимопомощь, оказываемая при остановке кровотечения, играет большую роль в сохранении жизни раненых с повреждением крупных сосудов.

Нередко для спасения жизни раненых многие из перечисленных выше принципов лечения необходимо осуществлять одновременно. Примером этого может служить активная борьба с шоком одновременно с применением эффективного метода остановки кровотечения (т.е. параллельно производят реанимационные мероприятия и операцию на сосудах).

Основные методы остановки кровотечения, применяемые при ранении крупных сосудов:

1) методы временной, или предварительной, остановки кровотечения

6.1. наложение давящей, или компрессионной, повязки: обычной давящей повязки, централизованной или локализованной давящей повязки;

6.2. метод максимального сгибания суставов;

6.3. пальцевой метод;

6.4. наложение резинового жгута;

6.5. наложение кровоостанавливающих зажимов;

6.6. наложение временного сосудистого шунта;

2) методы окончательной остановки кровотечения

1. перевязка (лигатура) кровоточащего сосуда в ране и на протяжении;

2. боковой сосудистый шов;

3. циркулярный сосудистый шов;

4. пластика сосудов протезами и аутовенами;

5. ампутация конечности как вынужденный метод окончательно остановки кровотечения.

5. КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ПО ТЕМЕ:

Для успешной работы на практическом занятии необходимо знать теоретический материал:

Тема: Острая артериальная непроходимость и травма сосуда.

Вопросы:

5.1. Основные группы причин развития эмболий, тромбозов и травмы сосуда.

5.2. Отличия в клинической картине эмболии, тромбоза и травмы сосуда.

5.3. Показания и степень неотложности лечения эмболии, тромбоза и травмы сосуда.

5.4. Особенности лечения эмболии, тромбоза и травмы сосуда.

5.5. Показания к первичной ампутации при эмболии, тромбозе и травме сосуда.

6. ЗАДАНИЯ И МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ К ИХ ВЫПОЛНЕНИЮ:

На занятии студенту необходимо выполнить:

a. Осмотр пациента, определение и трактовка полученных результатов.

b. Методы инструментальной диагностики и их интерпретация.

6.3. Дифференциальную диагностику с острыми венозными тромбозами.

6.4. Способы остановки кровотечения.

6.5. План лечения и послеоперационной реабилитации больного с ОАН.

7. ВОПРОСЫ К ИТОГОВЫМ КОНТРОЛЯМ ПО ДАННОЙ ТЕМЕ:

7.1. Вопросы к рубежным контролям (тестовые вопросы или их аналоги, аналоги ситуационных задач):

1) Причины ОАН:

1) травма;

2) спазм;

3) сдавление;

4) эмболия;

5) тромбоз.

2) Какой признак не входит в классификацию ОАН (по В.С. Савельеву):

1) ишемия напряжения;

2) плегия;

3) мышечная контрактура;

4) дистанция безболевой ходьбы;

5) боли в покое.

3) Клиника артериальных тромбозов в отличие от эмболий развивается:

1) медленней;

2) быстрей;

3) появление ишемических расстройств ткани постепенно;

4) появление ишемических расстройств ткани молниеносно;

5) приводят к резким функциональным и морфологическим изменениям.

4) Триада Лериша:

1) эректильная дисфункция;

2) ухудшение почечного кровотока;

3) перемежающаяся хромота;

4) парез кишечника;

5) отсутствие пульса на всех уровнях.

5) Только консервативная терапия ОАН проводится в случаях:

1) острых артериальных тромбозов;

2) агонального состояния;

3) начальных степеней ишемического напряжения;

4) при отсутствии флотации;

5) при отсутствии воспринимающего русла.

6) Особенности оперативного лечения эмболий:

1) основной метод лечения;

2) выполняется в максимально ранние сроки;

3) выполняется после консервативного лечения;

4) не дополняется консервативным лечением.

7) Задачи первого этапа медицинской помощи при кровотечениях заключаются в следующем:

1) осуществление предварительной остановки кровотечения;

2) своевременная транспортировка раненых;

3) осуществление окончательной остановки кровотечения;

4) иммобилизация конечности при наличии перелома костей.

8) Принципы лечения ранений крупных сосудов:

1) проведение комплексного лечения сопутствующих повреждений органов и тканей;

2) применение различных эффективных мер профилактики ишемической гангрены конечности, инфицирования раны и других послеоперационных осложнений;

3) активная борьба с шоком, обусловленным кровопотерей;

4) длительная интенсивная терапия;

5) проведения восстановительного лечения (реабилитации) органов и тканей.

9) Методы окончательной остановки кровотечения:

Ø пластика сосудов протезами и аутовенами;

Ø перевязка (лигатура) кровоточащего сосуда в ране и на протяжении;

Ø наложение кровоостанавливающих зажимов;

Ø ампутация конечности;

Ø боковой сосудистый шов.

10) Причины возникновения спазма артерий:

ü эндокардит;

ü атеросклероз;

ü экстравазальная компрессия;

ü острый тромбофлебит;

ü травма.

7.2. Вопросы, включенные в билеты к курсовым экзаменам, зачету:

Острая артериальная непроходимость: определение, этиология, патогенез (эмболии и тромбоза), клиническая картина (отличие эмболии от тромбоза), степень острой ишемии, диагностика, дифференциальная диагностика, лечение (эмболии и тромбоза), реабилитация.

Травма сосуда: классификация, клиника, диагностика. Объем оказания помощи в зависимости от этапа эвакуации. Временные и постоянные способы остановки кровотечения.

7.3. Вопросы, включенные в билеты ИГА выпускников:

Острая артериальная непроходимость: определение понятия, этиология и патогенез развития (эмболии и тромбоза), клиническая картина (отличие эмболии от тромбоза), степень острой ишемии, диагностика, дифференциальная диагностика, лечение (эмболии и тромбоза), реабилитация.

Травма сосуда: классификация, клиника, диагностика. Объем оказания помощи в зависимости от этапа эвакуации. Временные и постоянные способы остановки кровотечения.

8. ЛИТЕРАТУРА ДЛЯ ПОДГОТОВКИ ТЕМЫ:

Избранные лекции по ангиологии. Е.П. Кохан, И.К. Заварина. – М., 2000г.

Клиническая ангиология. Том 1-2 под ред. академика РАМН А.В.Покровского. – М., 2004г.

Хирургические болезни. Учебник том 2 под ред. В.С. Савельева. – М., 2005г.

80 лекций по хирургии. Под ред. В.С. Савельева, - М., 2008г

9. МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА ПОДГОТОВЛЕНА (откорректирована) проф. Макаровой Н.П.

Обсуждена на заседании кафедры «__» ____________________

УЧЕБНОЕ ЗАДАНИЕ

Факультет общего лечебного дела

Курс 4,5,6

Семестр 1,2

1. Тема: Аневризмы аорты.

2. Цели занятия: показать значимость проблемы аневризм аорты, ознакомить студентов с этиологией, патоморфологией, классификацией, диагностикой и лечением аневризм аорты.

3. Задачи занятия:

Студент должен знать:

3.1. определение понятия аневризм аорты;

3.2. этиологию аневризм аорты;

3.3. клинику и диагностические критерии аневризм аорты;

3.4. классификацию аневризм аорты;

3.5. основные направления лечения аневризм аорты;

3.6. особенности оперативных вмешательств при аневризмах аорты;

Студент должен уметь:

3.7. собрать жалобы, анамнез и правильно интерпретировать результаты у больных с аневризмами аорты;

3.8. поставить диагноз и его обосновать;

3.9. разработать план обследования, обосновать объем необходимых лабораторных и инструментальных методов исследования;

3.10. разработать оптимальную схему лечебной тактики;

4. Продолжительность занятия в академических часах: 4 часа - 180 мин.

Аневризма — расширение сосуда или выбухание его стенки кнаружи, возникающее вследствие разнообразных поражений, понижающих прочность и эластичность сосудистой стенки.

По данным вскрытий, частота аневризм грудного отдела аорты колеблется от 0,9 до 1,1%, аневризм брюшного отдела аорты – от 0,16 до 1,06; наблюдается тенденция к увеличению частоты.

Этиология

Аневризмы аорты бывают истинные и ложные. Истинная – это расширение аорты в диаметре не менее чем в два раза. Ложная аневризма – полость, образованная соседними с аортой тканями, соединяющаяся с аортой через отверстия. Истинные аневризмы аорты могут быть врожденными и приобретенными. Среди приобретенных заболеваний, являющихся причинами аневризм, на первом месте стоит атеросклероз. Особенно часто атеросклероз как причина аневризм отмечен начиная с последних десятилетий прошлого столетия. Так, по Данным Manigelia (1952), соотношение атеросклеротических и сифилитических аневризм аорты в начале прошлого века было 1:8, затем, по данным В. П. Леменева (1976), в 1945-54 гг. стало 1:1, в 1965-72 гг. – 5:1.

Следует отметить, что причины образования грудных и брюшных аневризм отличаются. Так аневризмы брюшного отдела аорты, как правило, атеросклеротического происхождения. Среди причин, приводящих к образованию аневризм грудного отдела аорты, кроме атеросклероза и сифилиса фигурируют такие заболевания, как ревматизм, неспецифический аортоартериит, острые инфекционные заболевания. Микотические аневризмы могут возникать при туберкулёзе, вследствие перехода процесса с лимфатических узлов. Имеются сведения о возникновении аневризм при сальмонеллёзе, узелковом периартериите.

Ложные аневризмы наблюдаются при закрытых травмах брюшной полости или позвоночника, при синдроме Марфана и коарктации аорты (8% среди аневризм нисходящей аорты).

Патоморфология

Патологоанатомические изменения в стенках аорты при аневризмах зависят от основного заболевания, следствием которого явилась аневризма. Это могут быть как атеросклеротические изменения, так и признаки сифилитического мезоартериита с разрушением мышечных и эластических волокон. При неспецифическом аортоартериите наблюдается картина продуктивного воспаления, фиброза, утолщения слоев аорты. При синдроме Марфана основные изменения наблюдаются в соединительной ткани: по данным гистологического исследования имеются очаги некроза в средней оболочке аорты, разрушение эластических мембран, что является поводом для развития аневризмы. При других врождённых заболеваниях, ведущих к возникновению аневризм, наблюдается также нарушение и недоразвитие эластики аорты.