Хроническая критическая ишемия

В настоящее время III стадию артериальной недостаточности, то есть «боли покоя», следует разделять на стадии IIIa и IIIб (критическая ишемия) на основании клинических данных, то есть по наличию ишемического отека голени, коррелирующего с частотой опускания конечности с кровати.

Критическая ишемия нижних конечностей характеризуется:

ü резким снижением тонуса артериальных и венозных сосудов;

ü резким ухудшением реологических свойств крови;

ü артериовенозным шунтированием крови, приводящим к «обкрадыванию» дистального сосудистого русла;

ü ишемическим отеком голени;

ü дисбалансом гуморальных регуляторных систем;

ü гиперпродукцией биологически активных субстанций (цитокинов) клетками крови на фоне их повышенной адгезии к сосудистой стенке.

У всех больных с критической ишемией необходимо проведение интенсивной консервативной терапии, независимо от того, будет ли выполняться хирургическое вмешательство. Основными направлениями консервативной терапии больных с ХОЗАНК в стадию критической ишемии, позволяющими получить достаточно быстрый клинический эффект, являются:

a. улучшение микроциркуляции за счёт воздействия на реологические свойства крови (агрегацию тромбоцитов и эритроцитов, деформируемость эритроцитов и лейкоцитов, вязкость крови) и адгезию форменных элементов крови к сосудистой стенке;

b. ингибирование повреждения тканей цитокинами и свободными радикалами, что приводит также к улучшению функций эндотелия;

c. повышение уровня антиоксидантной защиты;

d. лечение сопутствующих заболеваний.

При проведении консервативной терапии наиболее эффективным является сочетание экстракорпоральных методов лечения (плазмаферез, гемосорбция) или фотогемотерапии (лазерное облучение или УФО крови) с фармакологическими средствами. Отдалённые результаты лечения больных с критической ишемией (как после оперативных вмешательств, так и после только консервативных мероприятий) зависят главным образом от адекватности последующей консервативной терапии, проводимой в амбулаторных условиях.

5. КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ПО ТЕМЕ:

Для успешной работы на практическом занятии необходимо знать теоретический материал:

Тема: ХОЗАНК.

Вопросы:

5.1. Какие заболевания входят в группу ХОЗАНК?

5.2. Отличие классификации А.В. Покровского отЕвропейской классификации хронической ишемии нижних конечностей.

5.3. Особенности консервативного лечения облитерирующих заболеваний.

5.4. Отличительные особенности облитерирующих заболеваний (разных нозологических форм).

6. ЗАДАНИЯ И МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ К ИХ ВЫПОЛНЕНИЮ:

На занятии студенту необходимо выполнить:

6.1. Знатьклассификацию заболеваний артериальной системы по А.В. Покровскому.

6.2. Знать диагностику облитерирующих заболеваний.

6.3. Знать лечение ХОЗАНК.

Ø ВОПРОСЫ К ИТОГОВЫМ КОНТРОЛЯМ ПО ДАННОЙ ТЕМЕ:

7.1. Вопросы к рубежным контролям (тестовые вопросы или их аналоги, аналоги ситуационных задач):

1) В группу ХОЗАНК входят:

1) болезнь Бюргера;

2) болезнь Рейно;

3) болезнь Вегенера;

4) врожденные аневризмы;

5) врожденные ангиодисплазии.

2) Европейская классификация хронической ишемии нижних конечностей (1992г) включает в себя пункты:

1) боль появляется при ходьбе обычным шагом на расстояние более 500 метров, ЛПИ=0,7-0,9;

2) боль появляется при ходьбе обычным шагом на расстояние более 200 метров, ЛПИ=0,7-0,9;

3) боль в покое или при ходьбе менее 25 метров. ЛПИ < 0,5, пальцевое давление 30 мм.рт.ст.;

4) язвенно-некротические изменения тканей нижних конечностей. ЛПИ < 0,3, пальцевое давление менее 15 мм.рт.ст.;

5) боль в нижних конечностях появляется при ходьбе более 1 км, ЛПИ=0,9.

3) Какие патологические пробы проводятся при подозрении на ХОЗАНК:

1) Оппеля;

2) Гаккенбруха;

3) Мейо-Пратта;

4) Ратшоу;

5) Гольдфлама.

4) Консервативное лечение ХОЗАНК включает в себя:

1) эластическую компрессию;

2) физиолечение;

3) фармакотерапию;

4) постельный режим;

5) дозированная двигательная активность.

5) Оперативное лечение ХОЗАНК включает в себя следующие типы операций:

1) эндоваскулярные вмешательства;

2) обляционные операции;

3) реконструктивно-восстановительные операции;

4) нереконструктивные операции;

5) пластические операции.

6) Патологический механизм развития облитерирующего эндартериита включает в себя:

1) гипоксия артериальной стенки;

2) пролиферация мышечной оболочки артерии;

3) пролиферация всех слоёв сосудистой стенки;

4) глубокие нарушения в системе vasa vasorum;

5) склерозирование эндотелия сосудов.

7) Особенность облитерирующего тромбангиита состоит в:

1) пролиферация всех слоёв сосудистой стенки;

2) поражение артерий мышечного типа и поверхностных вен;

3) образование атероматозной бляшки;

4) склерозирование эндотелия сосудов;

5) пролиферация адвентиции сосуда.

8) Особенность течения неспецифического аорто-артериита:

1) поражение артерий мышечного типа и поверхностных вен;

2) адвентиция утолщена, спаяна с окружающими тканями;

3) стенка утолщена, ригидна, вокруг сосуда выраженный перипроцесс;

4) склерозирование эндотелия сосудов;

5) мышечная оболочка истончается.

9) Стадии атеросклероза:

1) тромботическая окклюзия;

2) жировое пятно;

3) склероз сосудистой стенки;

4) язвенно-некротический атероматоз;

5) флотирующий тромбоз.

10) Клинические критерии диагноза болезни Рейно:

1) некротические изменения ограничиваются кончиками пальцев;

2) морфологические признаки заболевания;

3) симметричное поражение конечностей;

4) наличие пароксизмальных нарушений кровообращения концевых участков конечностей (ногтевых фаланг);

5) ярко-красный дермографизм при контакте с горячей водой.

7.2. Вопросы, включенные в билеты к курсовым экзаменам, зачету:

Анатомо-физиологические сведения о строении сосудистой системы. Современные методы исследования больных с заболеваниями сосудов, инвазивные и не инвазивные методы.

Хронические облитерирующие заболевания нижних конечностей: определение, классификация, методы диагностики и лечения.

Болезнь Рейно: определение понятия, патогенез, клиническая картина, методы диагностики, лечение. Болезни Рейно и синдром Рейно.

Облитерирующий атеросклероз: определение понятия, этиология и патогенез развития, классификация, клиника, диагностика, лечение.

Облитерирующий эндартериит: определение, этиология и патогенез развития, клиника, диагностика, лечение.

Облитерирующий тромбангиит (болезнь Бюргера): определение, этиология, патогенез, стадии заболевания, классификация, клиника, диагностика, лечение.

Неспецифические аорто-артериит (болезнь Такаясу): определение, этиология и патогенез развития, стадии заболевания, классификация, клиника, диагностика, лечение.

Хроническая критическая ишемия: определение, патогенез, клиническая картина, диагностика и лечение.

7.3. Вопросы, включенные в билеты ИГА выпускников.

Хронические облитерирующие заболевания нижних конечностей: определение понятия, классификация, методы диагностики (включая функциональные пробы), консервативное и оперативное лечение (классификацию операций).

Болезнь Рейно: определение понятия, патогенез развития, клиническая картина, методы диагностики, лечение. Отличие болезни Рейно от синдрома Рейно.

Облитерирующий атеросклероз: определение понятия, этиология и патогенез развития, классификация, клиника, диагностика, лечение.

Облитерирующий эндартериит: определение понятия, этиология и патогенез развития, клиника, диагностика, лечение.

Облитерирующий тромбангиит (болезнь Бюргера): определение понятия, этиология и патогенез развития, стадии заболевания, классификация, клиника, диагностика, лечение.

Неспецифические аорто-артериит (болезнь Такаясу): определение понятия, этиология и патогенез развития, стадии заболевания, классификация, клиника, диагностика, лечение.

Хроническая критическая ишемия: определение понятия, патогенез развития, клиническая картина, диагностика и лечение.

ЛИТЕРАТУРА ДЛЯ ПОДГОТОВКИ ТЕМЫ

7.1.1. Избранные лекции по ангиологии. Е.П. Кохан, И.К. Заварина. – М., 2000.

7.1.2. Клиническая ангиология. Том 1-2 под ред. академика РАМН А.В. Покровского. – М., 2004.

7.1.3. Хирургические болезни. Учебник том 2 под ред. В.С. Савельева. – М., 2005.

7.1.4. 80 лекций по хирургии. Под ред. В.С. Савельева. – М., 2008.

9. МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА ПОДГОТОВЛЕНА (откорректирована) проф. Макаровой Н.П.

Обсуждена на заседании кафедры «__» ____________________

УЧЕБНОЕ ЗАДАНИЕ

Факультет общего лечебного дела

Курс 4,5,6

Семестр 1,2

1. Тема: Острая артериальная непроходимость (ОАН) и травма сосуда.

2. Цели занятия: показать значимость проблемы острой артериальной непроходимости, ознакомить студентов с этиологией, патогенезом, структурой, хирургическим и консервативным лечением острой артериальной непроходимости.

3. Задачи занятия:

Студент должен знать:

3.1. определение понятия и классификацию эмболий, тромбозов и травмы сосуда;

3.2. этиологию ОАН;

3.3. клинику и диагностические критерии ОАН;

3.4. классификацию острой артериальной ишемии по Савельеву В.С.;

3.5. основные направления лечения эмболий, тромбозов, травм;

3.6. особенности оперативных вмешательств при эмболиях, тромбозах и травмах;

3.7. принципы реабилитации больных с эмболией, тромбозом, травмой;

Студент должен уметь:

3.8. собрать жалобы, анамнез и правильно интерпретировать результаты у больных с ОАН;

3.9. поставить диагноз и его обосновать;

3.10. разработать план обследования, обосновать объем необходимых лабораторных и инструментальных методов исследования;

3.11. разработать оптимальную схему лечебной тактики;

3.12. составить план реабилитационных мероприятий у больного с ОАН.

4. Продолжительность занятия в академических часах: 4 часа - 180 мин.

Острая артериальная непроходимость (ОАН) – внезапное прекращение кровотока по магистральной артерии вследствие эмболии, тромбоза, спазма или травмы, ведущее к ишемии, гипоксии тканей и гангрене конечности.

Эмболии

Этиология

В 80-93 % случаев причинами артериальных эмболий являются заболевания сердца: атеросклероз, острый инфаркт миокарда, ревматический митральный порок, бактериальный эндокардит - при которых происходит тромбообразование в левой половине сердца.

Из экстракардиальных эмбологенных заболеваний наибольшее значение имеют аневризмы аорты и ее крупных ветвей, венозные тромбозы при парадоксальных эмболиях.

Классификация артериальных эмболийв зависимости от первичного эмбологенного тромботического или иного субстрата:

1. Источник – левая половина сердца:

1. пристеночный тромб, возникший в результате аритмии, инфаркта, хирургической травмы, стеноза митрального клапана, эндокардита и сердечной слабости любой этиологии, дилятационная кардиомиопатия;

2. бактериальные вегетации на клапанах при эндокардите;

3. инородные тела;

4. опухоли (миксома).

2. Источник – аорта:

1. склеротические бляшки и пристеночные тромбы;

2. травма с последующим тромбозом;

3. аневризма;

4. инородные тела.

3. Источник – легочные вены:

ü тромбоз;

ü травма с последующим тромбозом;

ü опухоли легкого.

4. Источник – правая половина сердца:

дефекты межжелудочковой и межпредсердной перегородок.

5. Источник – вены большого круга кровообращения: при наличии дефектов межжелудочковой и межпредсердной перегородок.

Классификация острых артериальныхэмболий по локализации:

1. изолированная;

2. множественная;

3. сочетанная;

4. комбинированная (сочетание изолированной и множественной эмболии);

5. повторная;

6. этажная (В.С. Савельев, 1987 г., поражение артерий одной конечности на разных уровнях).

Установление причины эмболии является важным моментом, так как судьба больного после эмболэктомии зависит от правильного лечения основного заболевания, которое может осложниться повторной, смертельной эмболией.