Визначення терміну та причини виникнення внутрішньолікарняних інфекцій (ВЛІ)

Існує декілька визначень терміну "внутрішньолікарняна інфекція", кожне з яких враховує ті чи інші сторони цього складного процесу.

Внутрішньолікарняна інфекція - це інфекційний стан, якого дістав хворий у лікувальних установах (В.Д. Бєляков, 1976).

Внутрішньолікарняна інфекція - це захворювання, що виникають унаслідок зараження в лікувальній установі незалежно від того, проявляться вони під час перебування хворого у лікарні, чи вже після виписування (О.П. Ковальова, 1982).

Внутрішньолікарняна інфекція - це інфекція, спричинена асоціацією мікроорганізмів, характерних для конкретної лікувальної установи, яка проявляється симптомами нагноєння, або септичними станами у хворих, а також інші інфекції, що виникли в лікувальній установі внаслідок недотримання санітарно-гігієнічних вимог, що їх пред'являють до утримання приміщень лікувальної установи, її обладнання та устаткування, а також порушення санітарно-гігієнічного режиму їхньої експлуатації (Є.Г. Гончарук, 2003).

Внутрішньолікарняна інфекція – будь-яке клінічно виражене інфекційне захворювання, яке виникло в пацієнта протягом перебування в стаціонарі або протягом 7 діб після виписки з нього, а також у медичного персоналу, яке виникло внаслідок його роботи в стаціонарі (Наказ №234 МОЗ України від 10.05.2007 р.).

У сучасній світовій літературі та практичних керівництвах найбільш уживаним є визначення Комітету експертів ВООЗ, згідно з яким внутрішньолікарняна інфекція являє собою будь-яке клінічно виражене захворювання мікробного походження, що уражує хворого внаслідок його госпіталізації або відвідання ним лікувального закладу з метою лікування, а також медичний персонал у зв'язку зі здійснюваною ним діяльністю, незалежно від того, проявляються чи не проявляються симптоми цього захворювання під час перебування цих осіб у лікарні (Комітет експертів ВООЗ, 1980). Таке визначення є найбільш широким і охоплює усі випадки ВЛІ у стаціонарах будь-якого профілю, а саме: інфекції, пов’язані із наданням медичної допомоги в клінічних і в амбулаторно-поліклінічних умовах, зокрема і ендогенного походження; а також професійне зараження медичних працівників. Важливо те, що за даним визначенням розвиток ВЛІ пов’язують саме з інфекційним агентом бактеріальної, вірусної, грибкової природи. Одже, нозокоміальна (внутрішньолікарняна) інфекція визначається як:

- інфекція, що виникла в стаціонарі у пацієнта, якого було госпіталізовано з іншої причини, ніж ця інфекція;

- інфекція, що виникла в стаціонарі у пацієнта, в якого під час госпіталізації вона була відсутня та не була у інкубаційному періоді. До цього також відноситься інфікування під час перебування у стаціонарі з проявою інфекції після виписки, а також професійні інфекції у медичного персоналу лікувальної установи.

Розрізняють також інфекції епідемічні та ендемічні, які розповсюджені більш широко. Для епідемічних інфекцій є характерними спалахи, які проявляються у незвичайному підвищенні частісті випадків інфікування (Prevention of hospital-acquired infections A PRACTICAL GUIDE 2nd edition, WHO, 2002).

Для більшості бактеріальних інфекцій прийнято вважати, що вони виникають після 48 і більше годин перебування хворого в стаціонарі, що пов’язано з типовим інкубаційним періодом, однак, для окремих збудників або медичних процедур можливі коливання, що важливо для встановлення діагнозу ВЛІ. Нарешті, наведене визначення є найбільш вживаним у сучасній літературі, а отже, стандартним поняттям для більшості країн світу.

Ріст кількості випадків ВЛІ обумовлений комплексом наступних факторів:

1) Створення великих лікарняних комплексів зі своєрідною екологією:

- великою щільністю людей, що представлені переважно ослабленими контингентами (пацієнти) і медичним персоналом, який постійно і тісно спілкується з хворими;

- інтенсивними міграційними процесами, замкнутістю навколишнього середовища (палати для хворих, кабінети для діагностики і лікувальних процедур), своєрідністю його мікробіологічних характеристик (циркуляція ряду штамів умовно-патогенних мікроорганізмів).

2) Формування могутнього штучного (артифіційного) механізму передачі збудника інфекцій, пов'язаного з інвазивними втручаннями, лікувальними і діагностичними медичними процедурами, використанням медичної апаратури.

3) Активізація природних механізмів передачі збудників інфекційних хвороб, особливо повітряно-краплинного і контактно-побутового, в умовах тісного контакту хворих і медичного персоналу в лікувальних закладах.

4) Наявність постійного значного масиву джерел збудників інфекцій у вигляді пацієнтів, що надходять у стаціонар з нерозпізнаними інфекційними хворобами, осіб, у яких ВЛІ нашаровується на основне захворювання в стаціонарі, і медичного персоналу (носії, хворі стертими формами інфекції).

5) Широке, часом безконтрольне, застосування антибіотиків. Як правило, не достатньо продумана стратегія і тактика застосування антибіотиків і хіміопрепаратів для лікування і профілактики захворювань сприяє зростанню стійкості мікроорганізмів до антимікробних засобів.

6) Формування госпітальних штамів мікроорганізмів, які характеризуються множинною стійкістю до антибіотиків, мають селективні переваги, високу стійкість до факторів навколишнього середовища (ультрафіолетового опромінення, висушування, дії дезинфікуючих препаратів). Здатність до формування госпітальних штамів притаманно всім умовно патогенним бактеріям-збудникам ВЛІ: коагулазопозитивним (перш за все, золотистому стафілококу) та коагулазонегативним видам стафілококів; неферментуючим грамнегативним бактеріям, зокрема синьогнійній паличці та ацинетобактеру; багатьом представникам ентеробактерій - протеям, клебсієлам, ентеробактерам, цитробактерам, кишковій паличці, ряду сероварів сальмонел та ін.; представникам роду ентерококів, тощо.

7) Збільшення контингенту ризику - пацієнтів, яких виходжують та виліковують завдяки досягненням сучасної медицини. У минулому ці особи вважалися приреченими.

8) Зростання частки пацієнтів, які знаходяться на “двох полюсах життя”, де стан неспецифічних захисних сил організму знижений. Збільшення числа пацієнтів серед літніх осіб відображає зміну вікової структури населення, збільшення тривалості життя. Наявність у стаціонарах великого числа дітей раннього віку пов'язано, з одного боку, зі зниженням неспецифічних сил організму матерів, з іншого боку – з недосконалістю імунітету у немовлят, особливо у недоношених дітей, новонароджених з дефектами фізичного і психічного розвитку.

9) Зниження неспецифічних захисних сил організму у населення Землі в цілому в силу його еволюційної непідготовленості до умов життя, що стрімко змінюються в епоху науково-технічної революції з її тіньовими сторонами – забрудненням навколишнього середовища, екологічною кризою, зміною способу життя населення (гіподинамією, стресами, нераціональним харчуванням).

10) Широке використання складної техніки для діагностики і лікування, що вимагає особливих методів стерилізації. Використання приладів і апаратури нерідко приводить до травмування слизових оболонок і шкірних покривів, формуючи “вхідні ворота” для збудників інфекцій.

11) Повільна психологічна перебудова частини клініцистів, що, як і раніше, розглядають більшість ВЛІ (пневмонію, пієлонефрит, запальні захворювання шкіри, підшкірної клітковини та ін.) як неінфекційну патологію і своєчасно чи зовсім не проводять необхідні профілактичні і протиепідемічні заходи.

В умовах вітчизняних стаціонарів сприяти розповсюдженню ВЛІ можуть також організаційні, санітарно-гігієнічні та санітарно-технічні негаразди, зокрема:

- порушення в постачанні гарячої і холодної води;

- аварії на водопровідній і каналізаційній мережах;

- перебої в постачанні білизни;

- порушення термінів дезінфекції м’якого інвентарю;

- перебої у постачанні дезінфектантів, та порушення правил приготування їх робочих розчинів;

- порушення у енергозабезпеченні і теплопостачанні лікарні;

- порушення експлуатації систем припливно-витяжної вентиляції і кондиціонування повітря;

- перебої в роботі технічних засобів знезаражування повітря;

- перевантаження палат;

- відсутність повного набору приміщень, необхідних для функціонування окремих стаціонарів;

- змішування потоків соматичних та інфекційних хворих;

- порушення графіків те режиму прибирання та дезінфекції палат.

Додаткові проблеми можуть виникнути також при проведенні медичної реформи в Україні, започаткованої у 2011 році законопроектом №8602 «Про внесення змін до Основ законодавства України про охорону здоров'я щодо удосконалення надання медичної допомоги». Нагадаємо, що після перебудови первинної ланки медичної допомоги її основним структурним підрозділом має стати Центр первинної медико-санітарної допомоги (ЦПМСД). Центри ПМСД, іншими словами – лікарські амбулаторії, а в сільській місцевості їх підрозділи – фельдшерсько-акушерські пункти (ФАПи), як свідчить практика пілотних областей – Вінницької, Донецької, Дніпропетровської, фактично розміщуються на базі не тільки власне амбулаторій, а часто й інших, різних за призначенням лікувальних закладів – поліклінік, денних стаціонарів, сільських лікарень, диспансерів і т. ін. Одже, більшість з них за площею, набором приміщень, інженерним обладнанням, внутрішнім оздобленням та існуючим технічним станом лише частково відповідають своєму новому призначенню, що має негативно сказатись на ефективності профілактики ВЛІ.