Лікарняно-профілактичних закладах

Актуальність проблеми профілактики ВЛІ, в тому числі і у пострадянських країнах, підтверджує той факт, що захворюваність такими інфекціями, за данними деяких авторів (Бріскін Б.С., 2000; Мітрохін С.Д., 2002; Косинець А.Н., Стручков Ю.В., 2004) вже наприкінці 70-х років наблизилася до рівня доантибіотичної ери (табл. 1.1).

Таблиця 1.1

Динаміка частоти гнійних ускладнень, пов’язаних з хірургічними втручаннями у стаціонарах

Відповідно до матеріалів вибіркових досліджень, проведених за єдиною методикою під егідою ВООЗ у 14 країнах, на ВЛІ занедужують в середньому 8 % пацієнтів, госпіталізованих у стаціонари, і в залежності від країни, де проводились дослідження, ці показники складають від 5 % до 14 %. У Німеччині частота ВЛІ серед пацієнтів, які пройшли через різні відділення стаціонарів, варіювала від 3,6 % до 6,3 %, в Іспанії - від 3,9 % (у невеликих лікарнях) до 9,9 %, у Франції вона складала в середньому 6,7 %, у Норвегії - 6,3 %. Загалом, у Європейському регіоні частота розвитку ВЛІ складає більше 7 %, у США ВЛІ діагностуються у 5,7 % пацієнтів.

У Російській Федерації щорічно офіційно реєструється до 30 тис. захворювань на ВЛІ при розрахунковій, на підставі наукових досліджень, кількості до 2-2,5 млн. випадків. Частота розвитку ВЛІ серед немовлят складає 5-10 %. Дослідження, проведені в хірургічних відділеннях стаціонарів Москви, показали, що ВЛІ розвиваються у середньому у 16 % пацієнтів.

Наведені цифри істотно відрізняються від даних офіційної статистики. Так, при порівняльному аналізі структури захворюваності в країнах СНД внутрішньолікарняні інфекції сечовивідних шляхів складають лише соті частки відсотка від усієї захворюваності на ВЛІ, тоді як у країнах Європи і Північної Америки - 35-40 %. Інфекції нижніх дихальних шляхів (ІНДШ) у загальній структурі ВЛІ в країнах СНД взагалі не реєструють, тоді як у розвинених країнах їх частка складає 10-20 % випадків від загальної кількості ВЛІ, а серед пацієнтів, що знаходилися в реанімаційних відділеннях - 20-45 %. Інфікування хірургічних ран (ІХР) в цих країнах сягає 10-20 % від всіх випадків ВЛІ, що складає серйозну медичну та соціальну проблему. Рівні ІХР в значній мірі залежать від типу процедури та стану пацієнта. До 10 % в загальній структурі ВЛІ в світі становлять інфекції шкіри та м‘яких тканин (ІШМТ), які найбільш розповсюджені серед пацієнтів похилого віку, що знаходяться на тривалому лікуванні. Інфекції кровотоку (ІК) розвиваються рідше – приблизно в 5 % випадків, але за своїми медичними наслідками є вкрай важливою проблемою серед інших ВЛІ.

В Україні, попри загальне визнання проблеми, реєстрація ВЛІ проводиться не в повній мірі та лише в абсолютних показниках, включає не всі можливі нозологічні форми, а оперативна інформація взагалі відсутня, що ускладнює аналіз і прогноз захворюваності за окремими нозологічними формами та в цілому.

Високі рівні захворюваності на ВЛІ обумовлені комплексом факторів, серед яких слід згадати: формування госпітальних штамів збудників ВЛІ, збільшення контингентів ризику серед немовлят і породіль, значне постаріння населення, широке впровадження в медичну практику інвазивних діагностично-лікувальних процедур, зниження неспецифічних захисних сил організму населення, слабку матеріально-технічну базу багатьох стаціонарів. Розповсюдженню ВЛІ сприяє формування розмаїття збудників, так званих госпітальних штамів (більш 300 видів), що мають високу стійкість до несприятливих факторів навколишнього середовища, у тому числі до ультрафіолетового опромінення, висушування, антибіотиків та дезінфектантів. Це, як правило, умовно патогенні мікроорганізми (УПМ), які в силу своїх генетичних особливостей можуть дуже швидко набувати детермінанти стійкості до антимікробних препаратів та інших нетипових біологічних властивостей, які сприяють їх розповсюдженню серед пацієнтів в умовах лікарняних закладів. Етіологічна структура ВЛІ має місцеві особливості і характеризується періодичною зміною, що залежить від рівня споживання і номенклатури антимікробних засобів, які використовуються, наявністю та дієвістю програм епідеміологічного нагляду за ВЛІ тощо.

Поряд з нозокоміальними інфекціями, спричиненими УПМ, у стаціонарах виникають „класичні” інфекційні захворювання (шигельози, сальмонельози, інші кишкові інфекції, респіраторні вірусні інфекції тощо), що “заносяться” хворими – носіями у результаті неякісного збору епідемічного анамнезу при їх надходженні у стаціонар, відсутності настороженості лікарів стаціонару до цих інфекцій, а також порушень гігієнічного режиму ЛПЗ. За даними аналізу етіологічної структури спалахів, зареєстрованих в останні роки в стаціонарах Росії, 23 - 56 % з них складають шигельози, 16 - 40 % - сальмонельози, 10 – 18 % інфекції, спричинені умовно патогенною мікрофлорою. У хірургічних стаціонарах 10 % всіх ВЛІ складають анаеробні інфекції.

Внутрішньолікарняним інфекціям притаманна множинність механізмів та шляхів передачі, серед яких прийнято вирізняти 1) природні (контактно-побутовий, повітряно-краплинний, фекально-оральний); 2) артифіційні (штучні) – за рахунок інвазивних діагностичних і лікувальних процедур.

Рівні ВЛІ значно варіюють в залежності від профілю стаціонару. Найбільш високим ризик розвитку ВЛІ є у відділеннях реанімації, хірургічних та урологічних стаціонарах. Відсоток ВЛІ у дитячих хірургічних стаціонарах і акушерських відділеннях складає близько 22 %.

Слід також зазначити, що в країнах СНД серед причин ВЛІ реєструються післяін’єкційні ускладнення. У країнах Європи вони майже не спостерігаються.

Проведені у ЛПЗ різного профілю спеціальні вибіркові дослідження свідчать, що справжня кількість ВЛІ у 50 - 100 разів вища за офіційно зареєстровану. За даними медичної статистики в Україні щорічно протягом останніх років реєструється від 3 до 4 тис. випадків ВЛІ, що не відповідає ні світовому рівню, ні тим більш загальному стану матеріально-технічного, лабораторного та медикаментозного забезпечення вітчизняних лікувально-профілактичних закладів. При цьому найбільша кількість ВЛІ реєструється не там, де є обʼєктивні передумови для їх виникнення, а в регіонах з відносно кращою системою реєстрації – Одеській, Донецькій, Дніпропетровській та Луганській областях.

Таким чином, однією з актуальних проблем сьогодення є забезпечення достовірної, повної і своєчасної реєстрації всіх нозологічних форм ВЛІ –локальних, системних і генералізованих. Лише за таких умов є можливим аналіз епідемічної ситуації щодо ВЛІ, розробка адекватних профілактичних заходів, впровадження яких допоможе попередити поодинокі випадки та спалахи ВЛІ, суттєво знизивши рівень цих інфекцій.

Важливо підкреслити, що серед інфекційних хвороб ВЛІ займають особливе місце за розміром економічного збитку. Так, згідно даних Центру контролю за захворюваністю (США), лікування одного пацієнта з ВЛІ в США складає до 30 тис. доларів, а загальні витрати на ВЛІ за рік сягають 4, 6 млрд. доларів. З 2 млн. хворих на ВЛІ помирає близько 88 тисяч.

У Великобританії, за даними Департаменту охорони здоров'я, опублікованими у 2000 р., економічний збиток від ВЛІ складає близько 1 млрд. фунтів стерлінгів у рік, у випадку приєднання ВЛІ до основного захворювання загальна тривалість стаціонарного лікування хворих збільшується на 3,6 млн. днів.

У Російській Федерації при приєднанні ВЛІ тривалість перебування в стаціонарі одного хворого збільшується у середньому на 6 -7 днів. Оскільки за рік, за статистичними даними, на ВЛІ занедужують більш 2 млн. пацієнтів, то загальна тривалість стаціонарного лікування цих хворих збільшується, як мінімум, на 14 млн. днів. З цього випливає, що додаткові витрати тільки на стаціонарне лікування хворих на ВЛІ складають 5,6 млрд. рублів.

Відповідно до визначення ВООЗ, у поняття “внутрішньолікарняна інфекція” входить і захворюваність медичного персоналу, пов'язана з професійною діяльністю. Вивчення цього прошарка ВЛІ тільки починається. Захворюваність медичного персоналу на ВЛІ перевищує професійну захворюваність у багатьох провідних галузях промисловості. Існує великий ризик зараження через кров: відомо, що при контакті з кров'ю може бути передано збудників більше 30 інфекцій. Найчастіше у медичного персоналу реєструються професійні захворювання на гепатити В, С та інші гепатити з парентеральним шляхом передачі інфекції. Згідно даним ВООЗ, у світі від гепатиту В щодня вмирає один медичний працівник. Особливо високі показники захворюваності вірусним гепатитом В у професійних групах, які мають справу з кров’ю хворих. Так, серед хірургів захворюваність на гепатит В у 13 разів, а серед персоналу реанімаційних відділень - у 6 разів вища, ніж серед всього населення. Гепатитом С медичний персонал заражується рідше, але в зв’язку з його більш вираженою схильністю до хронізації, епідемічна небезпека збільшується. Останнім часом з’явились дані про інфікованість медичних працівників гепатитом G.

У світі відомо понад 100 випадків зараження медичного персоналу ВІЛ-інфекцією у процесі професійної діяльності. Зареєстровані випадки зараження медичних працівників ВІЛ / СНІДом також і в Україні.

Актуальним залишається проблема високого рівня професійного захворювання медичних працівників на туберкульоз органів дихання. В останні роки в країнах СНД захворюваність персоналу у туберкульозних диспансерах у 8 - 10 разів вища, ніж серед інших груп населення.

У відділеннях гнійної хірургії більш 50 % медичного персоналу протягом року занедужують різними гнійно-запальними інфекціями, у 30 % з них захворювання розвиваються багаторазово.

Ризику професійного зараження піддаються медичні працівники, які проводять ендоскопічні дослідження. Не випадково у гастроентерологів відзначається підвищений рівень специфічних сироваткових Ig антитіл до Helicobacter pylori – збудника, якого пов‘язують із розвитком виразкової хвороби шлунку і дванадцятипалої кишки. Приведені дані свідчать про назрілу необхідність приділення більшої уваги профілактиці зараження ВЛІ медичного персоналу.