Внутрішньолікарняних інфекцій

Основні санітарно-гігієнічні заходи з профілактики ВЛІ представлені у таблиці 3.1.

Таблиця 3.1

Система гігієнічних заходів з попередження внутрішньолікарняних інфекцій

Архітектурно – планувальні заходи	Дотримання санітарно-протиепідемічного режиму	Підвищення стійкості до несприятливих чинників
1. Розміщення земельної ділянки, система забудови та функціонального зонування території 2. Розподіл функціонально – технологічних потоків 3. Раціональне взаєморозміщення структурних підрозділів лікарні по будівлям та поверхам 4. Ізоляція режимних відділень, палат, приміщень 5. Забезпечення норма-тивних вимог до набору, площ та оснащення приміщень	1. Особиста гігієна персоналу та хворих 2. Медичний контроль стану здоров’я та бацилоносійства персоналу 3. Виявлення та ізоляція інфекційних хворих 4. Дотримання вимог, що забезпечують санітарно- протиепідемічний режим у лікарні 5. Дезінфекція та стерилізація предметів медичного призначення 6. Контроль бактеріальної контамінації, обсіменіння епідемічно значущих об’єктів навколишнього середовища стаціонару, продуктів харчування 7. Вентиляція, кондиціювання повітря в приміщеннях з санацією повітряного середовища 8. Забезпечення оптимального мікроклімату	1. Раціональне харчування 2. Планова імунізація 3. Екстрена імунізація

Архітектурно-планувальні заходи

Медичний працівник, який опікується профілактикою ВЛІ, повинен розуміти, що забезпечення відповідного діючим нормам планування та внутрішнього оздоблення лікувальних установ є необхідною умовою попередження розповсюдження інфекції безпосередньо від людини-джерела (пацієнта, медичного працівника, відвідувача і т. ін.), або через забруднені такою людиною поверхні, предмети і санітарно-технічні пристрої. Всі планувальні заходи спрямовані, таким чином, на розмежування потоків людей - можливих джерел і потенційних реципієнтів інфекції і (або) на можливість здійснення дієвої дезинфекції приміщень.

3.1 Гігієнічні вимоги до земельної ділянки лікувально-профілактичних закладів, її забудови та благоустрою. Планувальні рішення лікувально-профілактичних закладів є тим чинником, який, з точки зору профілактики ВЛІ, діє протягом всього періоду функціонування закладу і може полегшувати або ускладнювати проведення інших груп профілактичних заходів. Лікарняна ділянка, лікувальний корпус, окремі відділення з їх планувальними рішеннями, внутрішнім оздобленням функціональних приміщень, ступенем інженерного благоустрою – це та матриця, на якій реалізується епідемічний процес ВЛІ, визначається його специфіка та інтенсивність. Зрозуміло, що окремо взяті планувальні заходи не в змозі ефективно попередити виникнення і перенесення ВЛІ, але вони здатні в деякій мірі полегшити і здешевіти проведення інших специфічних заходів – протиепідемічних, санітарних та організаційних. Діючі будівельні норми для ЛПЗ спрямовані на можливості дотримання умов праці персоналу лікарні і забезпечення лікувально-охоронного та протиепідемічного режимів для хворих. У лікувальних установах, збудованих з дотриманням усіх гігієнічних вимог за типовими чи індивідуальними проектами у відповідності до положень Державних будівельних норм “Заклади охорони здоров’я” ДБН В.2.2-10-2001, як правило, значно легше розробити та здійснювати комплекс ефективних протиепідемічних заходів та впровадити дієвий інфекційний контроль.

Однак, треба зазначити, що велика кількість діючих нині в Україні ЛПЗ, від сільських ФАПів до окремих підрозділів обласних лікарень, розташовані в так званих пристосованих будівлях і приміщеннях, збудованих в інші часи і для інших цілей. Тому при експлуатації та здійсненні поточного санітарно-епідемічного нагляду за такими об'єктами лікарю-гігієністу слід, перш за все, з’ясувати принципову можливість ефективної профілактики ВЛІ за існуючої системи планування. У разі грубого порушення норм планування земельної ділянки, окремих функціональних відділень лікарні, насамперед, хірургічних, інфекційних, пологових та дитячих, важко очікувати на позитивний кінцевий результат боротьби з ВЛІ.

Земельні ділянки для ЛПЗ відводять у межах населених місць у відповідності до генеральних планів або планів детального планування у безпосередній близькості до селищної зони. Багатопрофільні лікарні потужністю більше 1000 ліжок, або такі ж спеціалізовані лікарні (інфекційні, психоневрологічні) бажано проектувати у приміській зеленій зоні на відстані не менше 1000 м від житла. Безпосередньо у житлових будинках можна розташовувати аптеки, жіночі консультації, стоматологічні поліклініки, кабінети приватно практикуючих та сімейних лікарів (за винятком дерматовенерологічних, інфекційних, фтізиатрічних). Названі заклади повинні мати окремий вхід та облаштування у відповідності до санітарно-гігієнічних та протипожежних правил.

Системи забудови лікарняних ділянок, що існують нині в Україні, поділяються на декілька типів: децентралізовану (павільйонну), централізовану змішану та централізовано-блочну. Останній тип забудови використовується для міських поселень з високою щільністю забудови, як більш економічний. З точки зору профілактики ВЛІ найліпшою вважається децентралізована система, оскільки вона дозволяє найбільш ефективно розділяти окремі потоки хворих. Але за будь-якої системи забудови необхідно дотримуватись нижченаведених загальних вимог. Гігієнічні вимоги до розмірів земельної ділянки для ЛПЗ залежать від потужності стаціонару (кількість ліжок) або поліклініки (кількість відвідувань за зміну) та типу стаціонару (табл. 3.2).

Таблиця 3.2

Розмір земельних ділянок лікувально-профілактичних закладів (ДБН 360-2*)

Тип закладу	Кількість ліжок	Площа, м2 на 1 ліжко
Стаціонари усіх типів для дорослих	До 50
51-100	300-200
101-200	200-140
201-400	140-100
401-800	100-80
801-1000	80-60
>1000
Пологові будинки		Те ж з коеф. 0,7
Стаціонари для дітей		Те ж з коеф. 1,5
Інфекційні та онкологічні стаціонари		Збільшення на 15 %
Туберкульозні та психіатричні стаціонари у приміських зонах		Збільшення на 25 %
Поліклініки, амбулаторії	0,1 га на 100 відвідувань за зміну, але не менше 0,3 га

На ділянці (садибі) ЛПЗ зі стаціонарними відділеннями передбачають виділення ряду функціональних зон: зону лікувальних корпусів - окремо для соматичних і інфекційних хворих, зону поліклініки, садово-паркову зону, господарчу зону та зону патологоанатомічного відділення. Якщо до складу лікарні входять пологове, радіологічне, психосоматичне, туберкульозне відділення, вони повинні мати окремі садово-паркові зони (майданчики). “Чиста” та “брудна” зони спеціалізованої інфекційної лікарні повинні відокремлюватись зеленою смугою та мати окремі в’їзди. На виїзді із “брудної” зони повинні бути розташовані майданчики для дезинфекції транспорту. Окремі в’їзди у лікарнях також повинні мати зони: інфекційних та неінфекційних корпусів, патологоанатомічного корпусу та господарча (в’їзди останніх двох зон, за потребою, можуть поєднуватись). Проїзд транспортних засобів по території лікувального корпусу не повинен пересікатися з шляхами хворих, які користуються садово-парковою зоною. Службу приготування їжі необхідно розміщувати у зоні лікувальних корпусів для неінфекційних хворих або в господарчій зоні в окремо розташованих будівлях.

Відстань між корпусами ЛПЗ та житловими і громадськими будівлями повинна бути не менше 30-50 м; між палатними корпусами та патологоанатомічним корпусом – не менш 30 м; між корпусами з палатами, лікувально-діагностичними корпусами та майданчиками для сміттєзбірників – не менш 25 м. Територія ділянки ЛПЗ зі стаціонаром повинна бути благоустроєна, озеленена, мати внутрішні проїзди та пішохідні доріжки з твердим покриттям. Площа садово-паркової зони повинна складати не менше 25 м² на ліжко; кількість зелених насаджень повинна бути не менше 60 % площі земельної ділянки. Ділянка ЛПЗ зі стаціонаром повинна мати огорожу висотою 1,6 м. Територія ЛПЗ, не зайнята під забудову, озеленюється, пішохідні та проїзні шляхи вимощуються. Не припускається засадження садово-паркової зони лікарні фруктовими деревами та деревами, що можуть викликати алергічні реакції по типу полінозів.

3.2 Гігієнічні вимоги до планувальних рішень окремих відділень лікарень.

У цьому підрозділі викладено головні принципи і правила планування основних структурних підрозділів лікарень, де найімовірніше можуть виникати, розповсюджуватись та підтримуватись ВЛІ.

Основним структурним підрозділом будь-якої лікарні є палатне відділення. Саме тут хвора людина отримує медичну допомогу і проводить досить великий проміжок часу – від 1-2 тижнів до кількох місяців. Враховуючи те, що лікарня для хворого є не тільки місцем отримання медичної допомоги, а й тимчасовим житлом, планування та оснащення палатного відділення має задовольняти усі лікувальні та побутові потреби пацієнта - людини з тимчасово обмеженими функціями організму. Різноманітність функціонального призначення палатного відділення - діагностика, здійснення комплексу лікувальних процедур, реабілітація, навчання студентів та середнього медичного персоналу (у клінічних лікарнях) обумовлює його найвагоміше місце у профілактиці ВЛІ.

3.2.1 Приймальне відділення є першим підрозділом лікарні, у якому починається система профілактики ВЛІ. Головний принцип планування приймального відділення - поточність. “Потік” хворих, які потрапляють до лікарні через приймальне відділення, має бути односпрямованим, тобто, через приймальне відділення і до місця постійного лікування. При централізованій забудові лікарняної ділянки багатопрофільної лікарні приймальне відділення повинно бути спроектоване так, щоб уникнути перехресного руху хворих при надходженні до стаціонару та виписці з нього.

Чим менше цикл надання медичної допомоги, тим більша кількість потоків проектується для лікарні: для лікарень швидкої медичної допомоги - 1 потік на 150 ліжок; соматичних - 1 потік на 200 ліжок, психосоматичних - 1 потік на 600 ліжок; туберкульозних диспансерів - 1 потік на 800 ліжок. Для обслуговування кожного потоку хворих лікарня повинна мати один повний набір приймально-діагностичних приміщень, які складаються з очікувальної кімнати, роздягальні, оглядової кімнати, душової (ванної) кімнати, кімнати для одягання. До складу приймально-діагностичних приміщень потужних лікарень входять також вестибуль, кабінет лікаря, чергового, вбиральня, комора для одягу хворих і т. ін.

При децентралізованій системі забудови лікарняної ділянки кожний лікувальний корпус повинен мати свої приміщення для прийому хворих. У багатопрофільних лікарнях окремі приймально-діагностичні приміщення та кімнати виписки обов’язково повинні мати також дитяче, інфекційне, акушерське, туберкульозне та інфекційне відділення.

У інфекційних та дитячих лікарнях (відділеннях) для прийому хворих передбачені приймально-оглядові бокси, кількість яких залежить від числа ліжок у відділенні, але не менше 2 боксів. Крім того, в інфекційних лікарнях (відділеннях) входи, сходи та ліфти мають бути окремими для приймання та виписування пацієнтів. Планування та оздоблення боксу докладніше розглядається нижче.

Для надання спеціалізованої екстреної допомоги у приймальних відділеннях лікарень передбачаються окремі бокси (пологовий, операційний, рентгенівський, реанімаційний). У дитячих та інфекційних лікарнях (відділеннях) обов’язковим є наявність санітарного пропускника для медичного персоналу, який складається з роздягальні-гардеробу для особистого одягу, душової та одягальні-гардеробу для спецодягу.

3.2.2 В акушерських стаціонарах особливістю організації прийому хворих є те, що оглядові кімнати та кімнати для санітарної обробки породіль і вагітних передбачаються відокремлені для 2-х потоків: 1) фізіологічного відділення та відділення патології вагітності; 2) для породіль з інфекційними захворюваннями в стадії гострих клінічних проявів. Ці потоки в подальшому мають бути ізольованими один від одного. Особливо слід зазначити, що останнім часом обсерваційні акушерські відділення та спеціалізовані акушерські стаціонари інфекційного профілю у складі багатопрофільних лікувальних закладів не створюються.

До структури сучасного акушерського стаціонару входять наступні відділення та приміщення:

- гардероб для співробітників та відвідувачів (відокремлені);

- акушерське приймально-оглядове відділення;

- акушерське відділення з індивідуальними пологовими залами, індивідуальними та сімейними пологовими палатами, післяпологовими палатами для спільного перебування матері і новонародженого;

- відділення патології вагітних;

- операційний блок;

- анестезіологічне відділення (палати) з ліжками інтенсивної терапії для жінок;

- відділення (палати) інтенсивної терапії новонароджених;

- відділення (палата) для неонатального догляду;

- кімната для зберігання та розведення вакцини БЦЖ;

- кімната для зберігання та розведення вакцини для профілактики вірусного гепатиту В;

- кімната для приготування молочних адаптованих сумішей;

- маніпуляційна;

- палата із санвузлом (в залежності від потужності пологового стаціонару - 2-3, але не менше однієї) з окремим входом для госпіталізації роділь та породіль з інфекційними захворюваннями в стадії гострих клінічних проявів;

- приміщення для дезінфекції та передстерилізаційної очистки інструментарію;

- кімната для підготовки до використання (дезінфекція, очищення, мийка) медичних апаратів (медикорів, наркозно-дихальних тощо);

- санвузол для персоналу, санвузли та душові кімнати для жінок;

- приміщення для прибирального інвентарю;

- приміщення для тимчасового зберігання речей пацієнтів;

- група приміщень для медичного персоналу;

- приміщення для зберігання чистої білизни стаціонару;

- приміщення для збору використаної білизни стаціонару.

Для прийняття та госпіталізації гінекологічних хворих необхідно мати окреме приміщення.

Площі існуючих палат (не менше 14 кв. м) та пологових залів (не менше 16 кв. м) в акушерських стаціонарах використовуються як індивідуальні для однієї пари матері та новонародженого.

У залежності від потужності пологового стаціонару сучасні підходи до надання акушерської допомоги передбачають організацію переважної більшості індивідуальних пологових палат, сімейних пологових палат, індивідуальних пологових залів. Існуючі обсерваційні відділення починаючи з 2008 року реорганізовані для забезпечення їх діяльності в режимі індивідуальних та сімейних пологових залів, індивідуальних післяпологових палат, що є ефективним методом профілактики виникнення внутрішньолікарняних інфекцій.

Індивідуальний пологовий зал – це обладнане спеціальною апаратурою приміщення для проведення пологів в однієї роділлі з ускладненим перебігом вагітності, після чого мати разом з новонародженим переводяться до індивідуальної післяпологової палати для їх спільного перебування до виписки із стаціонару.

Індивідуальна пологова палата – це обладнане приміщення із санвузлом (урахувати при перебудові акушерських стаціонарів) для проведення лише фізіологічних пологів за сучасними перинатальними технологіями в однієї роділлі, після чого мати разом з дитиною перебувають у ній до виписки із стаціонару.

Сімейна пологова палата – це обладнане приміщення з окремим входом і зі санвузлом, де відбуваються пологи та перебуває матір з новонародженим і членами родини (цілодобово за умови необхідності догляду за матір’ю та новонародженим) до виписки зі стаціонару.

Індивідуальна післяпологова палата – це приміщення із санвузлом (урахувати при перебудові акушерських стаціонарів), де може перебувати лише одна породілля з новонародженим після переведення з індивідуального пологового залу до виписки їх із стаціонару.

Палата для госпіталізації вагітних, роділь та породіль з інфекційними захворюваннями в стадії гострих клінічних проявів. Ці палати повинні бути із санвузлом, з окремим входом, обладнані припливно-витяжною вентиляцією з негативним тиском (урахувати при перебудові акушерських стаціонарів).

Індивідуальний пологовий зал повинен бути оснащений спеціальним високотехнологічним медичним обладнанням для ведення ускладнених пологів, а також у разі виникнення ускладнених пологів після переведення роділлі з індивідуальної пологової палати. Тут також має бути встановлено функціональне ліжко, або ліжко-трансформер для приймання пологів. Кожен індивідуальний пологовий зал оснащується вакуум-екстрактором, акушерськими щипцями, тонометром для дорослих, акушерським стетоскопом, монорефлекторною мобільною лампою, сповивальним столиком з підігрівом, масляним обігрівачем (у разі потреби підвищити температуру повітря), візком для інструментів, двома стільцями, настінним термометром, мішком та маскою Амбу, а також засобами для ведення пологів (м’ячі, стілець, шведська стінка, спеціальний килимок).

На 3-4 індивідуальних пологових зали необхідно мати 2 ларингоскопи з мішком Амбу, 2 одноразових вакуум-екстрактори, 2 набори для проведення епізіотомії та накладання швів, 2 акушерських щипці.

Індивідуальні пологові палати оснащуються функціональним ліжком або ліжком-трансформером для приймання пологів та перебування на ньому породіллі під час усього періоду госпіталізації, засобами для ведення пологів (м’ячі, стілець, шведська стінка, спеціальний килимок), сповивальним столиком. Обладнання для первинної реанімації новонародженого використовується у разі потреби з індивідуального пологового залу. Після пологів мати й дитина перебувають у індивідуальній полговій палаті спільно до виписки із стаціонару.

Приміщення для організації сімейної пологової палати повинне бути просторим (не менше 14 кв.м) з наявністю індивідуального санітарного блока. Сімейна пологова палата оснащується функціональним ліжком або ліжком-трансформером для приймання пологів та перебування на ньому породіллі під час усього періоду госпіталізації, необхідним медичним обладнанням та засобами для ведення пологів (м’ячі, стілець, шведська стінка, спеціальний килимок), масляним обігрівачем (у разі необхідності підвищити температуру), настінним термометром, зручними меблями та предметами для цілодобового перебування членів родини, холодильником та місцем для прийому їжі. Матеріали, із яких виготовлені вищевказані предмети оснащення, повинні піддаватися дезінфекції.

Палата для госпіталізації вагітних, роділь та породіль з інфекційними захворюваннями в стадії гострих клінічних проявів оснащується функціональним ліжком або ліжком-трансформером для приймання пологів та перебування на ньому породіллі під час всього періоду госпіталізації, необхідним медичним обладнанням та засобами для ведення пологів (м’ячі, стілець, шведська стінка, спеціальний килимок)

Медичний персонал акушерського стаціонару дозволяє присутність партнера не більше 2 осіб (чоловіка, членів родини, близьких) на пологах відповідно до порядку, затвердженому головним лікарем лікувальної установи з урахуванням бажання роділлі. Додаткове медичне обстеження родичів не проводиться. Присутність членів родини за наявності в них туберкульозу або гострих проявів інфекційного захворювання в акушерському стаціонарі не допускається. Особи, присутні при пологах, повинні бути в чистому домашньому одязі та змінному взутті. Придатність чистого одягу для близьких, роділлі та домашньої постільної білизни визначається в «Інструкції з організації та упровадження інфекційного контролю в акушерських стаціонарах», затвердженої наказом МОЗ від 10.05.2007 № 234.

Дозволяються відвідування матері (з урахуванням її бажання) і дитини в акушерському стаціонарі близькими родичами (не більше 2 осіб одночасно) та їх допомога в догляді за новонародженим і породіллею. Можливість відвідування породіллі членами родини до 14 років вирішується головним лікарем стаціонару.

Пересування пацієнтів з палати до палати, а також до інших відділень стаціонару забороняється. У цій палаті роділля народжує та перебуває в ній до виписки із стаціонару. До цієї палати можуть госпіталізуватися породіллі, у яких пологи відбулися поза лікувальним закладом.

Медичний персонал при вході до палати для госпіталізації вагітних, роділь та породіль з інфекційними захворюваннями в стадії гострих клінічних проявів одягає одноразовий халат, шапочку, гумові рукавички. Після закінчення роботи цей одяг знімається, здійснюється оброблення рук, лише після цього виходить персонал із цієї палати.

Якщо відсутні умови окремого входу до палати для госпіталізації вагітних, роділь та породіль з інфекційними захворюваннями в стадії гострих клінічних проявів, необхідно здійснити заходи з максимальної ізоляції пацієнтки із дотриманням умов профілактики поширення інфекції.

Виписка з акушерського стаціонару за умови фізіологічного перебігу пологів та післяпологового періоду здійснюється на 3-тю добу після пологів.

Акушерський стаціонар закривається у разі необхідності проведення поточного ремонту, але не частіше 1 разу на рік. Допускається закриття акушерського стаціонару за окремими поверхами. У разі закриття пологового стаціонару на поточний ремонт регіональні органи охорони здоров’я визначають акушерський стаціонар для забезпечення пологової допомоги. Відкриття акушерського стаціонару здійснюється за погодженням головного державного санітарного лікаря адміністративної території після проведення санітарно-бактеріологічного контролю й отримання негативних результатів

3.2.3 Соматичне відділення. Головною планувальною одиницею лікувального (палатного) відділення є палатна секція - ізольований комплекс палат і лікувально-допоміжних приміщень, які призначені для хворих з однотипною патологією. З метою профілактики ВЛІ палатні секції будь-якого профілю повинні бути непрохідними, мати у своєму складі повний набір приміщень для забезпечення лікувальних і побутових потреб пацієнтів і персоналу, максимально розмежовувати палати хворих від медико-технологічних приміщень. Від інших секцій, сходових майданчиків, вестибулів загального користування палатна секція відокремлюється шлюзом глибиною не менш 2,5 м. Окрім лікувальних палат (загальна кількість ліжок 20-30), у палатних секціях передбачаються: кабінети лікарів, кімната денного відпочинку хворих, процедурна або маніпуляційна кімната, клізменна, санітарні кімнати, комори для зберігання чистої та брудної білизни, їдальня-буфет, санітарні вузли для персоналу та хворих. Кількість санітарних приладів (унітазів) у вбиральнях приймаються із розрахунку – один на 10 жіночих та 15 чоловічих ліжок відділення. Якщо відділення складається з двох і більше секцій виділяються спільні приміщення, такі як кабінет завідуючого, спеціалізовані та лікувально-діагностичні кабінети та інші.

Планування відділень терапевтичного профілю (соматичних) здійснюється за принципом палатних секцій. Для запобігання скупченості хворих у палатах не дозволяється розташовувати більше 4 ліжок. У стандартній палатній секції на 30 ліжок проектують 6 палат на 4 ліжка, 2 палати на 2 ліжка та 2 палати на 1 ліжко, співвідношення палат різного наповнення відповідно складає 60:20:20 %. Палати розташовуються компактно, усі приміщення, експлуатація яких може порушувати лікувально-охоронний режим, гігієнічний комфорт (вбиральні, процедурні) виносять на периферію секції. Взаєморозташування палат з іншими приміщеннями секції повинно забезпечувати максимально короткі шляхи руху хворих і медперсоналу.

Палата - осередок будь-якого палатного відділення. Для максимального побутового і психологічного комфорту пацієнтів, створення належних санітарно-гігієнічних та протиепідемічних умов палата за архітектурними рішеннями та внутрішнім оздобленням повинна відповідати таким вимогам:

1) Мати достатню площу в залежності від кількості ліжок (табл. 3.3) і висоту не менше 3,0 м.

2) Співвідношення глибини та ширини палати має бути не більшим за 2.

3) Ліжка розташовують паралельно до стіни з вікном на відстані не менше 0,8 м одне від одного та 0,9 м від стіни. Між торцями ліжок відстань має бути не менше 1,3 м.

4) Для забезпечення достатньої інсоляції та максимального прояву її бактерицидної дії вікна більшості палат повинні бути зорієнтовані на південь, південний схід, або схід.

Таблиця 4.3