Організація та проведення епіднагляду за ВЛІ

Розвиток системи організації медичної допомоги, перш за все в містах, сприяв створенню багатопрофільних лікарень (лікувально-профілактичні заклади ІІ та ІІІ рівнів медичного обслуговування) зі складною структурою, де пацієнти отримують численні діагностичні та лікувальні послуги. В таких умовах певні терапевтичні та хірургічні втручання збільшують ризик розвитку у пацієнтів додаткового захворювання інфекційної природи. Стало очевидним, що попередження інфікування, пов‘язаного із наданням медичних послуг, потребує спеціальних підходів. Це обумовило появу у 60-х роках минулого сторіччя та подальший розвиток, як окремого напрямку епідеміології, госпітальної епідеміології. Основним завданням госпітальної епідеміологієї є виявлення факторів ризику захворювання та причин виникнення інфекції з тим, щоби:

- встановити наявність ризику розвитку ВЛІ;

- зрозуміти механізми реалізації ризику;

- ліквідувати або максимально знизити ризик.

Спеціальні програми боротьби з ВЛІ в мажах розвитку госпітальної гігієни з’явились досить давно, наприклад, у США ще наприкінці 1950-х рр., У бувшому СРСР окремі елементи епідеміологічного нагляду та контролю за ВЛІ почали впроваджуватись з середини 70-х рр.

В основу програм боротьби з ВЛІ покладене важливе теоретичне положення щодо необхідності використання специфічної сукупності прийомів вивчення епідемічного процесу ВЛІ, адаптованих до клінічних умов. На підставі цього для забезпечення епідеміологічної безпеки встановлюються вимоги до лікувально-діагностичного процесу та умов, в яких він здійснюється. В цьому полягає стратегія підвищення якості медичної допомоги через впровадження в практику охорони здоров’я системи інфекційного контролю, успішність якої на сьогодні доведено досвідом багатьох країн світу. В різних країнах існують різні програми інфекційного контролю, спектр яких залежить від багатьох факторів, включаючи соціально-економічну ситуацію, медичні традиції, тощо. Світовий досвід свідчить, що впровадженням інфекційного контролю можна запобігти до третини випадків госпітальних інфекцій.

Стратегія боротьби з внутрішньолікарняними інфекціями передбачає:

1. Впровадження системи інфекційного контролю у всіх лікувально-профілактичних закладах.

2. Розробку нормативних документів щодо госпітальної епідеміології, що спираються на принципи доказової медицини.

Сам термін „інфекційний контроль” (ІК) визначається як комплекс ефективних організаційних, профілактичних та протиепідемічних заходів, спрямованих на попередження виникнення та розповсюдження внутрішньолікарняних інфекцій, що базується на результатах епідеміологічної діагностики. В цьому визначенні відображено принципову відмінність стратегії боротьби з внутрішньолікарняними інфекціями на основі визнаної у багатьох країнах системи інфекційного контролю від діючої дотепер в Україні стратегії регулюючих заходів, які передбачено у раніш розроблених нормативних документах.

Донедавна традиційні для нашої країни регулюючі заходи передбачали абсолютний диктат зовнішніх контролюючих організацій та нормативних документів, порівняння даних про випадки ВЛІ із зовнішніми стандартами, інспективний характер відношень з окремими ЛПЗ, покарання за недотримання зовнішніх стандартів. На відміну від них впровадження системи інфекційного контролю переносить головний напрямок боротьби із ВЛІ до кожного конкретного стаціонару, де за умов постійної спрямованості на поліпшення та навчання принципам інфекційного контролю, персонал сам ставить мету та визначає методи її досягнення, постійно збирає дані для внутрішньої оцінки стану відносно внутрішньолікарняних інфекцій, а недоліки розцінюються як вади впровадженої у даному стаціонарі системи інфекційного контролю, а не конкретної особи. Тільки такий підхід може сприяти пошуку шляхів поліпшення епідемічної ситуації в кожному конкретному стаціонарі і в країні в цілому.

В кожній країні, з урахуванням її економічних, соціальних, культурних особливостей розробляються свої базові національні програми інфекційного контролю, які можуть бути адаптовані до умов конкретного лікарняного закладу з урахуванням особливостей стаціонару і можливостей мікробіологічної лабораторії. В такому розумінні система, саме система, інфекційного контролю, не вміщує суворо обумовлених кроків (наказ, припис), а має клінічне спрямування і ставить за кінцеву мету поліпшення якості лікувального процесу. У цьому сенсі інфекційний контроль не ототожнюється із протиепідемічним режимом, який є хоч і необхідною, але лише складовою частиною системи. Річ у тому, що протиепідемічний режим забезпечує захист переважно від розповсюдження в стаціонарах класичних патогенних збудників, але на їх долю припадає лише незначна доля збудників ВЛІ. Левова частка в етіологічній структурі ВЛІ належить умовно патогенним мікроорганізмам, що обумовлено факторами лікувально-діагностичного процесу та специфікою контингенту хворих. З цього випливає надзвичайно важливе положення: певна частина ВЛІ є невідворотною, а зусилля мають бути спрямовані на випадки, які можна попередити. Таким чином, інфекційний контроль в лікувально-профілактичному закладі визначається як система постійного епідеміологічного спостереження з епідеміологічним аналізом результатів цього спостереження та проведення на підставі епідеміологічної діагностики цілеспрямованих заходів щодо підвищення якості медичної допомоги. Метою інфекційного контролю є зниження захворюваності, летальності та економічних збитків від госпітальних інфекцій. Окрім цього, в стаціонарах названа система повинна забезпечити покращення якості медичної допомоги та забезпечити захист здоров’я персоналу.

Ефективна профілактика та контроль ВЛІ потребують координації зусиль на національному та регіональному рівнях та на рівні лікувально-профілактичних закладів. Враховуючи вищенаведене, можна стверджувати, що в Україні назріла нагальна потреба у розробці національної програми ІК якою буде передбачено комплекс загальних правил та вимог до організації інфекційного контролю в стаціонарах різного профілю в межах всієї країни.

Програма інфекційного контролю будь-якого рівня повинна включати:

· організаційну структуру управління системою ІК;

· епідеміологічний нагляд;

· мікробіологічний моніторинг;

· комплекс профілактичних та протиепідемічних заходів;

· заходи, спрямовані на охорону здоров’я медичного персоналу;

· систему навчання медичного персоналу.

Національна програма інфекційного контролю передбачає зміни у організаційній структурі ЛПУ, зокрема впровадження посади госпітального епідеміолога, який має бути однією з центральних фігур у розробці і реалізації

Рис. 2.3 Організаційна структура управління системою ІК

програм інфекційного контролю. „Робоче місце” госпітального епідеміолога – це умовний центр, де накопичуються з усіх відділень стаціонару достовірні дані про кількість хворих на гнійно-запальні захворювання та про особливості лікувально-діагностичного процесу, з бактеріологічної лабораторії – дані про мікроорганізми, що циркулюють у відділеннях стаціонару та їх антибіотикостійкість. Госпітальний епідеміолог повинен мати технічні можливості та вміти проводити аналіз отриманих даних, розробити алгоритми доведення результатів аналізу до медичних працівників, територіальної санітарно-епідеміологічної служби та до діючої комісії (комітету) з інфекційного контролю свого лікувального закладу. Остання на підставі представлений даних приймає управлінські рішення. Позитивним на сьогодні є те, що посада госпітального епідеміолога вже передбачена діючими нормативними документами, визначено його статус та зміст функціональних обов‘язків в стаціонарі.

Епідеміологічий нагляд в системі ІК належить спрямувати на встановлення причинно-наслідкових зв’язків розвитку інфекції, інформативність яких доведено світовою практикою. На національному рівні сучасними діючими нормативними документами визначено:

1. Стандартне визначення поняття „внутрішньолікарняна інфекція”.

2. Перелік стандартних визначень випадків інфекції за окремими нозологічними формами.

3. Форми обліку захворюваності на ВЛІ.

4. Рекомендації щодо визначення фонового рівня захворюваності на ВЛІ та використання стратифікованих показників, які дозволять коректно оцінювати вплив різних лікувальних і діагностичних процедур на розвиток ВЛІ.

Добре організований епідеміологічний нагляд, який включає всі вищевказані елементи і мікробіологічне моніторування циркуляції збудників госпітальних інфекцій, забезпечує високу ефективність епідеміологічної діагностики, що є абсолютно необхідним для управління епідемічним процесом ВЛІ. Епідеміологічний нагляд дозволяє знизити рівень захворюваності на внутрішньолікарняні інфекції вже на першому етапі свого впровадження. Дані ряду міжнародних проектів з вивчення ефективності епідеміологічного нагляду свідчать, що лише за рахунок поінформованості учасників лікувально-діагностичного процесу захворюваність на внутрішньолікарняні інфекції в цілому знизилась не менше, ніж на 30 %, при цьому частота випадків післяопераційної пневмонії зменшилась на 27 %, інфекцій області хірургічного втручання – на 20 %, урологічних інфекцій – на 38 %, нозокоміальної бактеріемії – на 35 %.

Невід'ємною частиною інфекційного контролю є також мікробіологічний моніторинг. Для динамічного спостереження за структурою і рівнем стійкості мікроорганізмів до антимікробних препаратів рекомендована комп’ютерна програма WHONET, яка отримала схвальну оцінку ВООЗ. Остання версія WHONET використовується в Західній та Східній Європі, США, Канаді, країнах Азії; а за отриманими данними видається спеціальний бюлетень WHONETnews, який дозволяє клінічним мікробіологам та госпітальним епідеміологам усього світу координувати свою діяльність, обмінюватися досвідом роботи з програмою та містить методичні рекомендації щодо використання WHONET для вирішення окремих задач. За допомогою WHONET в кожному стаціонарі створюється комп’ютерна база даних, в якій зберігається інформація про кожного пацієнта (паспортні дані), про відділення в цілому, матеріал, який досліджувався, дату його виділення, дані про виділений мікроорганізм та його чутливість (стійкість) до антимікробних препаратів. В будь-який час можливий перегляд запису, його редагування та друк. Подальший комп’ютерний аналіз даних може бути відображений різними способами, як в графічному форматі, так і в вигляді текстових звітів. Знання й аналіз результатів мікробіологічних обстежень дозволяє поліпшити якість лікування за рахунок вибору засобу лікування, що відповідає кожному збудникові, у той же самий час полегчуючи прогнозування за епідеміологічним даними виділення тих або інших збудників і їхньої чутливості в майбутньому. Дані мікробіологічного моніторингу (видовий спектр збудників ВЛІ, колонізуючих агентів, антибіотикорезистентність та її профілі із зазначенням діаметрів зон затримки росту виділених мікроорганізмів навколо дисків з антибіотиками) збираються і аналізуються госпітальним епідеміологом, щомісяця розглядаються на засіданні комісії інфекційного контролю (КІК) і доводяться до відома всіх співробітників стаціонару. Мікробіологічний моніторинг є підставою для контрольованого призначення антибактеріальних препаратів для емпіричної антибіотикотерапії й периоперативної антибіотикопрофілактики. Це також дає змогу запобігти використанню в конкретному стаціонарі антибіотиків, до яких у 25 % і більше циркулюючих штамів виявлена антибіотикорезистентнність. Отже, із впровадженням в практичну діяльність програми WHONET у лікарів виникає можливість призначати антибіотики не тільки після визначення чутливості до лікарського препарату мікроорганізма, виділеного з біологічного матеріалу конкретного пацієнта, але й на підставі моніторингу та аналізу раніше отриманих результатів бактеріологічних досліджень та визначення антибіотикорезистентності. За рахунок зниження витрат на придбання медикаментів, лікування ускладнень, скорочення строків перебування пацієнтів у стаціонарі це значно підвищує ефективність медичної допомоги. Перевагою комп’ютерної програми WHONET є й те, що її впровадження не потребує значних фінансових витрат (необхідно лише обладнати робоче місце госпітального епідеміолога персональним комп’ютером та встановити програмний продукт, розміщений в мережі Інтернет).

Таким чином, реалізація принципів інфекційного контролю неможлива без повноцінного мікробіологічного забезпечення, яке на національному рівні визначає:

1. Пріоритетність діагностичних мікробіологічних досліджень, які спрямовані на мікробіологічне дослідження біологічного матеріалу від хворих. Діюча в Україні нормативна база, незважаючи на певні зміни, все ще націлена на значний обсяг санітарно-бактеріологичних досліджень, низька інформативність яких для боротьби із ВЛІ доведена світовою практикою.

2. Порядок збору регіональних даних про структуру збудників внутрішньолікарняних інфекцій та їх антибіотикорезистентність.

3. Установу, яка забезпечує аналіз отриманих регіональних даних, здійснює прогнозування зміни домінуючих збудників внутрішньолікарняних інфекцій та тенденцій зміни їх антибіотикостійкості, доводить результати аналізу до медичних установ різних рівнів.

4. Організаційну структуру, яка на аналітичній основі розробляє стратегію застосування антибіотиків та хіміопрепаратів. Визначення чутливості мікроорганізмів до антибіотиків проводиться, як для вибору раціональної антибіотикотерапії, так і для корекції тактики емпіричного та периопераційного застосування антимікробних препаратів, для виявлення госпітальних штамів мікроорганізмів, а також для боротьби з антибіотикорезистентністю як загальнобіологічною проблемою. Це вкрай необхідно в сучасний період, коли антибіотикорезистентність збудників інфекційних захворювань визнано як загрозу національної безпеки у більшості розвинених країн світу. Про це йдеться у підсумковій заяві з охорони здоров‘я країн-учасниць саміту „великої вісімки” (2007 р.), документах ВООЗ та численних наукових джерелах. Тому в кожній країні надзвичайно важливою є організація нагляду за розповсюдженням стійкості збудників інфекційних хвороб до антимікробних препаратів та дезінфектантів, розробка заходів щодо попередження зростання та розповсюдження стійкості мікроорганізмів до протимікробних препаратів.

5. Алгоритм системи добору важливих з епідеміологічних позицій збудників ВЛІ ( в тому числі із застосуванням молекулярно-генетичних досліджень), та їх подальше зберігання в спеціалізованих колекціях мікроорганізмів.

У багатьох країнах світу функціонують центри контролю за ВЛІ, які слугують науково-методичними осередками із удосконалення лабораторної діагностики і моніторингу збудників ВЛІ.

Ще одним з компонентів національної програми інфекційного контролю є комплекс профілактичних та протиепідемічних заходів, який передбачає:

· оптимізацію заходів боротьби і профілактики ВЛІ з різними шляхами передачі збудника;

· раціоналізацію основних принципів госпітальної гігієни, зокрема впровадження заходів, які можна схарактеризувати в цілому як „чисті руки”;

· підвищення ефективності дезінфекційних та стерилізаційних заходів, максимально високий рівень застосування одноразового медичного інструментарію та обладнання, епідемічно безпечну утилізацію медичних відходів;

· економічну оцінку системи профілактики ВЛІ.

У національній програмі інфекційного контролю також мають бути зазначені принципи профілактики ВЛІ серед медичного персоналу, включаючи вакцинопрофілактику.

Усі спеціалісти, зайняті в системі інфекційного контролю, повинні мати спеціальну підготовку. Тому Національна програма має визначати навчально-методичні заклади, в яких проводиться підготовка та перепідготовка спеціалістів, а також принципові положення, за якими будуються диференційовані навчальні програми. Таким чином, стратегічною метою, спрямованою на запобігання ВЛІ є впровадження системи ІК у всіх лікувально-профілактичних установах країни.

Впровадження програми інфекційного контролю будь-якого рівня не можливо без зміни або удосконалення існуючої нормативної бази щодо профілактики внутрішньолікарняних інфекцій. На сучасному етапі в Україні оновлено та запроваджено в дію ряд нормативних документів, спрямованих на боротьбу із внутрішньолікарняними інфекціями:

1. Методичні вказівки „Визначення чутливості мікроорганізмів до антибактеріальних препаратів”, затверджені наказом МОЗ України №167 від 05.04.2007 р.

2. Методичні вказівки „Епідеміологічний нагляд за інфекціями області хірургічного втручання та їх профілактика”, затверджені наказом МОЗ України №181 від 04.04.2008 р.

3. Методичні рекомендації „Очищення, дезінфекція та стерилізація наркозно-дихальної апаратури”, затверджені наказом МОЗ України №221 від 12.03.2010 р.

4. Наказ МОЗ України № 234 від 10.05.2007 р. „Про організацію профілактики внутрішньолікарняних інфекцій в акушерських стаціонарах”.

5. Наказ МОЗ України № 798 від 21.09.2010р «Про затвердження методичних рекомендацій «Хірургічна та гігієнічна обробка рук медичного персоналу».

6. Наказ МОЗ України № 236 від 04.04.2012 «Про організацію контролю та профілактики післяопераційних гнійно-запальних інфекцій, спричинених мікроорганізмами, резистентними до дії антимікробних препаратів».

Надзвичайно важливим та принципово новим у цих документах є те, що у деяких з них йдеться про впровадження системи інфекційного контролю, а положення ґрунтуються на принципах доказової медицини. У зазначених документах також визначені сфери діяльності епідеміологів санітарно-епідеміологічної служби та лікувально-профілактичних закладів для досягнення спільної мети – профілактики внутрішньолікарняних інфекцій.

Для подальшого впровадження й розвитку системи інфекційного контролю в Україні необхідно продовжити створення єдиної системи нагляду за антибіотикорезистентністю мікроорганізмів, виділених в регіональних лікувально-профілактичних закладах шляхом оперативного обміну епідеміологічно важливою інформацією між стаціонарами, лабораторією й санітарно-епідеміологічною службою. Розробка раціональної стратегії й тактики використання антибактеріальних препаратів на основі мікробіологічних досліджень має стати основою для визначення політики застосування антибіотиків і надалі побудови формулярної системи лікарського забезпечення. Саме формулярна система як комплекс організаційних, фінансових, медичних та технічних заходів повинна бути спрямована на створення умов для гарантованого забезпечення лікарськими препаратами громадян, які мають встановлене законодавством право на отримання висококваліфікованої лікарської допомоги за рахунок бюджетних коштів.