Тиреотоксикоза и гипотиреоза

Цель занятия: научиться правильному опросу больного, изучить объективные и инструментальные методы обследования больных с патологией щитовидной железы. Используя знания нормальной анатомии, нормальной и патологической физиологии, гистологии, научиться выявлять синдромы поражения щитовидной железы.

К занятию студент должен знать:

1)Основные жалобы при патологии щитовидной железы;

2)Методику физического исследования щитовидной железы;

3)Лабораторное и инструментальное исследование щитовидной железы;

4)клинические проявления синдрома тиреотоксикоза и гипотиреоза.

В итоге занятия студент должен уметь:

6) Правильно выяснить жалобы больного с патологией щитовидной железы и объяснить механизм их возникновения.

7) Правильно провести расспрос истории заболевания, отметив особенности начала и течения заболевания.

8) Провести осмотр, пальпацию щитовидной желез и оценить полученные данные.

9) Оценить инструментальные данные при патологических изменениях, характерных для заболеваний щитовидной железы.

Мотивация: Расспрос больных с патологией эндокринной системы является неотъемлемой частью обследования больного и позволяет выяснить основные жалобы и особенности течения заболеваний. Информация, полученная при опросе, дополняется результатами физического исследования больного. Только на основании подробно собранного анамнеза и тщательно проведенного объективного исследования может быть поставлен достоверный диагноз.

Истоки:

Предмет	Тема
Гистология	Гистологическое строение эндокринных желез.
Анатомия	Анатомическое строение гипоталамуса, гипофиза, щитовидной железы.
Физиология	Механизмы гормональной регуляции человека.
Патологическая анатомия	Патологические изменения гипоталамуса, гипофиза, щитовидной железы.
Патологическая физиология	Нарушение гормональной регуляции гипоталамуса, гипофиза, щитовидной железы.

Учебные элементы занятия:

Методы исследования щитовидной железы:

1. Пальпация щитовидной железы.

2. УЗИ-исследование щитовидной железы.

3. Тонкоигольная аспирационная биопсия.

4. Исследование гормонов щитовидной железы (тироксин, трийодтиронин) и тиреотропного гормона.

5. Скенирование щитовидной железы радиоактивным йодом и технецием.

· Пальпаторное исследование позволяет оценить положение, размер, структуру и плотность щитовидной железы. Пальпация щитовидной железы выполняется в положении больного лицом к врачу большими пальцами обеих рук (остальные пальцы охватывают шею сзади); больной сидит, стоит или лежит. При пальпации можно различить диффузный, узловой и многоузловой зоб, охарактеризовать консистенцию железы и её подвижность при глотании, выявить болезненность узлового образования, оценить его смещаемость при глотании. Однако, метод пальпации, не смотря на простату и доступность требует определенного навыка, кроме того, определяемые пальпаторно размеры щитовидной железы могут не совпадать с истинными по различным причинам: низкое расположение щитовидной железы, загрудинный зоб, кольцевидный зоб и др. Пальпация щитовидной железы обязательно должна сопровождаться и пальпаторным исследованием шейных лимфатических узлов.

· Тонкоигольная аспирационная биопсия с последующим цитологическим исследованием пунктатов является единственным дооперационным методом прямой оценки структурных изменений и установления цитологических признаков образований в щитовидной железе. Метод тонкоигольной пункционной биопсии является обязательным компонентом верификации природы узловых образований щитовидной железы. Правомочен принцип: все узловые образования щитовидной железы, которые можно пропунктировать, должны быть подвергнуты этой процедуре. В обязательном порядке следует проводить биопсию при размерах узлового образования от 1 см и больше, а также пунктировать все пальпируемые узлы. Эффективность метода существенно повышается, если выполнять процедуру под контролем УЗИ. Цитологическая диагностика узловых образований в щитовидной железе базируется на совокупности определенных признаков: количество полученного материала, его клеточный состав, морфологические особенности клеток и их структурные группировки, качество мазка.

· Определение ТТГ является основным методом для диагностики заболеваний щитовидной железы. При первичном гипотиреозе наблюдается снижение концентрации тиреоидных гормонов и патологическое увеличение повышения уровня ТТГ. При вторичном гипотиреозе прекращается секреция ТТГ гипофизом. При гиперфункции щитовидной железы частично или полностью подавляется секреция ТТГ. Высокочувствительные методы способны дифференцировать нормальную и подавленную секрецию ТТГ. Нормальный базальный уровень ТТГ позволяет исключить гипертиреоз и первичный гипотиреоз. В случае когда концентрация ТТГ находится в диапазоне 0,1 – 0,3 мМЕ/л или от 3,5 до 10 мМЕ/л, необходимо провести анализ свободных фракций тиреоидных гормонов. Патологический уровень ТТГ (ниже 0,1 или выше 10 мМЕ/л) параллельно с повышенными уровнями Т₄ и/или Т₃ в сыворотке крови имеют место при гипертиреозе, пониженный уровень Т₄ подтверждает наличие гипотиреоза.

· УЗИ-исследование щитовидной железы. УЗИ позволяет верифицировать субъективные данные пальпации, подтвердить или опровергнуть наличие у пациента узлового и/или диффузного зоба. Показанием для проведения УЗИ являются: обнаружение узла в щитовидной железе при пальпации или наличие анамнестических сведений, позволяющих отнести больного в группу риска по раку щитовидной железы (облучение головы и шеи в анамнезе, проживание на радиационно загрязненной территории, случаи медуллярного рака в семье). Заключение УЗИ должно носить описательный характер и не содержать «клинического диагноза». С помощью УЗИ невозможно определить морфологические характеристики образования, но можно выявить косвенные признаки того или иного узлового образования. Современные УЗ-аппараты позволяют совместить изображение щитовидной железы с цветной доплерографией. Гиперваскуляризация свойственна аденомам щитовидной железы, особенно автономным, иногда встречается при злокачественных опухолях. УЗИ регионарных лимфатических узлов является необходимым дополнением УЗ исследования. В процессе наблюдения и лечения больных с многоузловым, узловым зобом, - УЗИ позволяет получить объективную информацию об изменении размеров и структуры узлов, размеров щитовидной железы. На основании ультразвуковой картины, базируется определение показаний для проведения тонкоигольной пункционной биопсии.

· Радиоизотопное исследование: радионуклеидное сканирование и сцинтиграфия – методы получения гамма топографического двухмерного изображения щитовидной железы, отражающее распределение в её ткани радиофармпрепарата (I¹³³, Tc⁹⁹_m). Исследование выполняется с помощью сканера или гамма-камеры. Полученная информация позволяет судить о размера, положении, форме, контурах щитовидной железы; распределение и интенсивность накопления радионуклеида указывают на диффузное или очаговое поражение, функциональную активность узловах образований. Минимальный размер узлового образования, выявляемого на сканограмме – 1 см, но и большие размеры не всегда гарантируют визуализацию, особенно если образование расположено на задней поверхности щитовидной железы. Данные пальпации надо сопоставлять со сканограммой, а не её описанием, учитывая смещение щитовидной железы при изменении положения тела больного. Сканирование не является скрининговым методом и выполняется по определенным показаниям: 1) предположительно автономный узел (узлы) щитовидной железы (токсическая аденома, изловой или многоузловой зоб), 2) рецидив зоба или тироетоксикоза после операции на щитовидной железе, 3) предположительно необычная локализация тиреойдной ткани или аномалия развития щитовидной железы, 4)наличие опухоли на шее, подозрительной на опухоль щитовидной железы, 5) состояние после операции на щитовидной железе по поводу рака для суждения о радикальности операции (выявления количества и функции оставшейся после операции тиреойдной ткани).

· Рентгенологическое исследование грудной клетки с контрастированием пищевода барием. Выполняется в том случае, если целесообразно выявить наличие сужения или смещения трахеи и пищевода и больного с узловым образованием в щитовидной железе, а также диагностировать загрудинный зоб. Показания: 1) узловой зоб II степени по классификации ВОЗ, 2) загрудинный узловой зоб.

· КТ и МРТ щитовидной железы являются высокоинформативными неинвазивными методами, при помощи которых визуализируется щитовидная железа. Наряду с оценкой локализации щитовидной железы, её контуров, формы, размеров, структуры, соотношения с прилежащими тканями, размеров и структуры регионарных лимфоузлов, КТ позволяет определить денситометрическую плотность образований в щитовидной железе. КТ и МРТ используются при диагностике загрудинного зоба, но не должны быть методами скринингового обследования пациентов для выявления узловых образований щитовидной железы.