Эталоны ответов. 1. Хронический энтерит. Копрограмма, кал на дисбактериоз, тест с д-ксилозой

1. Хронический энтерит. Копрограмма, кал на дисбактериоз, тест с Д-ксилозой. Вероятный этиологический фактор – перенесенная острая дизентерия.

2. Полифекалия, амилорея. Синдром бродильной диспепсии. данные изменения могут быть при хронических энтеритах и колитах.

3. Неспецифический язвенный колит. Колоноскопия с биопсией.

4. Синдром раздраженной кишки. Колоноскопия, ирригоскопия, копрограмма, кал на дисбактериоз.

11. ТЕМА: Методы диагностики нарушений углеводного обмена. Сахарный диабет.

Цель занятия: научиться правильному опросу больного, изучить объективные методы обследования больных с патологией эндокринной системы. Используя знания нормальной анатомии, нормальной и патологической физиологии, гистологии, научиться выявлять синдромнарушения углеводного обмена.

К занятию студент должен знать:

1)Основные жалобы при патологии эндокринной системы;

2)Методику физического исследования эндокринной системы;

3)Лабораторное и инструментальное исследование органов эндокринной системы;

4)Синдром нарушения углеводного обмена.

В итоге занятия студент должен уметь:

1) Правильно выяснить жалобы больного с патологией эндокринной системы и объяснить механизм их возникновения.

2) Правильно провести расспрос истории заболевания, отметив особенности начала и течения заболевания.

3) Провести осмотр, пальпацию щитовидной, поджелудочной желез и оценить полученные данные.

4) Оценить анализы крови, мочи с целью выявления патологических изменений, характерных для заболеваний органов эндокринной системы.

5) Оценить данные поджелудочной железы, надпочечников и других лабораторно – интструментальных методов исследования.

Мотивация: Расспрос больных с патологией эндокринной системы является неотъемлемой частью обследования больного и позволяет выяснить основные жалобы и особенности течения заболеваний. Информация, полученная при опросе, дополняется результатами физического исследования больного. Только на основании подробно собранного анамнеза и тщательно проведенного объективного исследования может быть поставлен достоверный диагноз.

Истоки:

Предмет	Тема
Гистология	Гистологическое строение эндокринных желез.
Анатомия	Анатомическое строение поджелудочной железы.
Физиология	Механизмы гормональной регуляции человека.
Патологическая анатомия	Патологические изменения поджелудочной железы.
Патологическая физиология	Нарушение гормональной регуляции поджелудочной железы.

Учебные элементы занятия.

Синдром нарушения углеводного обмена включает в себя сахарный диабет, нарушенную толерантность к углеводам, нарушенную гликемию натощак.

1. Нарушенная толерантность к глюкозе диагностируется, если гликемия натощак менее 6,1 ммоль/л, а через 2 часа после глюкозотолерантного теста колеблется от 7,8 до 11,1 ммоль/л.

2. Нарушенная гликемия натощак диагностируется, если гликемия натощак более 5,6 ммоль/л, но менее 6,1 ммоль/л, а через 2 часа после глюкозотолерантного теста менее 7,8 ммоль/л.

3. Сахарный диабет это группа метаболических заболевание характеризующееся хронической гипергликемией, которая является результатом дефектов секреции инсулина, действия инсулина или обоих этих факторов. Выделяют следующие клинические классы СД: сахарный диабет (СД) 1 типа характеризующийся абсолютной недостаточность выработки инсулина, СД 2 типа с преимущественной инсулинорезистентностью и относительной инсулиновой недостаточность или дефектом секреции инсулина, СД связанный с недостаточностью питания, гестационный СД и другие типы СД.

Факторы риска СД 1 типа: вирусные инфекции; токсические вещества; наследственность; гаплотипы HLA.

Факторы риска СД 2 типа: ожирение; наследственность; атеросклероз; артериальная гипертензия; гиподинамия; несбалансированное питание. В последнее десятилетие к факторам риска стали относить те заболевания и состояния при которых снижается количество рецепторов к инсулину, это акромегалия, болезнь Иценко-Кушинга, прием глюкокортикоидов и противозачаточных средств.

1.Жалобы: общая слабость у 94% больных, связана с нарушением всех видов обмена веществ. Жажда (полидипсия) у 88% больных, развивается из-за повышения уровня глюкоза в крови, т.е. при повышении осмотического давления плазмы крови происходит дегидратация клеток.

Полиурия возникает из-за повышения осмотического давления первичной мочи при глюкозурии.

Никтурия происходит снижение канальцевой реабсорбции из-за повышения осмотического давления при глюкозурии.

Кожный зуд возникает при раздражении рецепторов недоокисленными продуктами жизнедеятельности.

Фурункулез при снижение иммунитета и попадание патогенных микроорганизмов при кожном зуде.

Похудание при сахарном диабете 1 типа, ожирение при 2 типе.

2.Часто встречается поражение легких в виде бронхита, пневмонии, туберкулеза.

3.В основе поражения сердечно-сосудистой системы лежит развитие макро- и микроангиопатий. Классификация ангиопатий по А.С. Ефремову: А) микроангиопатии (нефропатия, ретинопатия, поражение нижних конечностей).

Б) макроангиопатии (аорта, коронарные сосуды, мозговые, периферические).

4.Поражение костно-суставной системы из-за нейрогенных дегеративных изменений эпифизов и внутрисуставного хряща, с развитием диабетической стопы, напоминающей куб с деформацией межфаланговых сочленений пальцев стоп и развитием остеопороза.

5.Поражение мочевыделительной системы происходит из-за развития нефроангиосклероза. Это самая частая причина смерти больных СД до 40 летнего возраста. Проявлением этого синдрома служит протеинурия, гематурия, цилиндрурия, артериальная гипертензия, отеки, гипоизостенурия, азотемия.

6.Поражение периферической нервной системы протекает с потерей глубокой мышечной чувствительности, исчезновением сухожильных рефлексов, атаксией (радикулопатия); с поражением отдельных пар черепно-мозговых нервов (мононейропатия); с парастезиями и трофическими расстройствами (полинейропатия).

Данные физического исследования у больных СД.

1.Осмотр: Нарушение сознания вплоть до комы. Ксантоматоз кожи, развитие ксантелазмов. Диабетический рубеоз - гиперемия щек, подбородка (из-за нарушения обмена каротина). Ксантоз- желтоватая окраска ладоней, стоп. Трофические язвы стоп. Отеки лица, нижних конечностей.

2.Пальпация: Сухость кожи, снижение ее тургора. Снижение пульсации на периферических сосудах.

3.Перкуссия: при развитии ИБС расширение границ относительной сердечной тупости влево.

4.Аускультация: глухость сердечных тонов, склонность к тахикардии. Возможно развитие кардиальной нейровегетопатии из-за ослабления парасимпатических влияний на синусовый узел (интервал RR при проведении пробы Вальсальвы, введении атропина, обзидана и сердечных гликозидов не изменяется).

5.Лабораторная диагностика: сахарный диабет имеет место если гликемия натощак более 6,1 ммоль/л, глюкозурия (+), постпрандиальная гликемия более 11,1 ммоль/л; при проведении глюкозотолерантного теста с 75 г глюкозы через 2 часа более 11,1 ммоль/л и гликированный гемоглобин более 6,1 %.

6.Диабетическая нефропатия – это специфическое поражение сосудов почек при СД, сопровождающееся формированием узелкового или диффузного гломерулосклероза, терминальная стадия которого характеризуется развитием хронической почечной недостаточности (ХПН).

Стадии диабетической нефропатии: 1)стадия микроальбуминурии; 2) стадия протеинурии с сохраненной азотовыделительной функцией почек; 3) стадия ХПН.

Для диагностики диабетической нефропатии определяется суточная микроальбуминурия (МАУ), исследование протеинурии в о/а мочи, исследование осадка мочи на эритроциты и лейкоциты, исследование креатинина и мочевины сыворотки крови, исследование скорости клубочковой фильтрации.

7.При поражении органов зрения развивается слепота, наиболее частой причиной которой служит диабетическая катаракта и ретинопатия. Классификация по ВОЗ:1) ангиопатия - расширение и извитость венул, микроаневризмы; 2) препролиферативная - точечные кровоизлияния, экссудаты, очажки помутнения бело-желтого цвета; 3) пролиферативная -неоваскуляризация и разрастание соединительной ткани в сетчатке.

8.Микроангиопатии сосудов нижних конечностей: доклиническая стадия-мозаичность рисунка тепловизограммы в области стопы; начальные клиничекие проявления-утомляемость, боли в стопах, на тепловизограмме снижение интенсивности рисунка на стопах; стадия выраженных клинических проявлений - зябкость, боли в ногах в покое, на тепловизограмме сидром «ампутации стоп».

9.Периферические ангиопатии – хронические окклюзионные заболевания артерий нижних конечностей. Выделяют 3 типа окклюзии: тазовый, бедренный и периферический. Клинические стадии:

1) бессимптомная - боли отсутствуют;

2) боли при нагрузке (перемежающая хромота);

3) боли в покое;

4) трофические нарушения (некрозы, гангрена).

Диагностика периферических ангиопатий: отсутствие пульсации; систолический шум в проекции сосуда; ангиография н/конечностей; УЗДГ артерий н/конечностей.

10.Диабетическая нейропатия – поражение нервной системы при СД. Выделяют поражение ЦНС (энцефалопатия, миелопатия) и периферической нервной системы.

Поражение периферической нервной системы:

1) диабетическая полинейропатия:

а) сенсорная;

б) моторная;

в) сенсомоторная.

2) диабетическая мононейропатия;

3) автономная нейропатия:

а) кардиоваскулярная;

б) гастроинтестинальная;

в) урогенитальная.

Сенсорная полинейропатия проявляется нарушениями вибрационной (проведение биотензиометрии), температурной (касание теплым/холодным предметом), болевой (покалывание иглой), тактильной (касание монофиламентом плантарной поверхности стопы) и проприоцептивной чувствительности (неустойчивость в позе Ромберга).

Моторная полинейропатия проявляется мышечной слабостью, атрофией, снижением или отсутствием сухожильных рефлексов.

Кардиоваскулярная форма автономной нейропатии характеризуется ортостатической гипотонией (АД снижается более 30 мм рт.ст.), отсутствием ускорение ЧСС на вдохе и замедлением на выдохе, отсутствием ускорения ЧСС при натуживании.

Гастроинтестинальная форма (энтеропатия) проявляется чередованием поносов и запоров, дискинезией желчных путей и гастропарезом.

Урогенитальная форма характеризуется отсутствием позывов к мочеиспусканию, наличию эректильной дисфункции и реторградной эякуляции.

11. Диабетическая стопа – патологическое состояние при СД, характеризующееся поражением кожи и мягких тканей, костей и суставов и проявляющееся в виде трофических язв, кожно-суставных изменений и гнойно-некротических процессов.

Степени выраженности язвенного дефекта при синдроме диабетической стопы:

0 – сухость кожи, клювовидная деформация пальцев, выступание головок метатарзальных костей, другие костные и суставные аномалии.

1 – поверхностная язва без признаков инфицирования.

2 – глубокая язва, инфицированная, но без вовлечения в процесс костной ткани.

3 – глубокая язва с образованием абсцесса при вовлечении в процесс костной ткани.

4 – ограниченная гангрена пальца.

5 – гангрена всей стопы.

12.Осложнения сахарного диабета:

А) кетоацидоз - нарастающая сухость кожи и слизистых оболочек, полиурия, жажда, слабость, адинамия, головная боль, тошнота, рвота, сонливость, запах ацетона в выдыхаемом воздухе, боли в животе. Лейкоцитоз. Гипергликемия. Кетонурия. Метаболический ацидоз.

Б) гиперосмолярная кома при обезвоживании (рвота, диарея, прием мочегонных средств, кровотечения, ожоги) + выраженная инсулиновая недостаточность (интеркуррентные заболевания, травмы, операции, лечение глюкокортикоидами, половыми гормонами) + пожилой возраст. Клиника: предшествует выраженная жажда, полиурия, снижение тургора кожи, появление сонливости, судороги параличи, парезы, мягкие глазные яблоки при пальпации. Гипергликемия более 30 ммоль/л, гипернатриемия. КЩР в норме.

В) лактацидотическая кома – при приеме бигуанидов, употреблении алкоголя, нарушение функции почек и печени, беременности. Клиника: боли в мышцах, сердце, животе; адинамия, тошнота, рвота, артериальная гипотония, одышка. Декомпенсированный метаболический ацидоз, Гиперлактатемия.

Г) гипогликемия – передозировка инсулина или сахароснижающих препаратов, нарушение диеты (пропуск приема пищи), прием алкоголя, интенсивные физические нагрузки, нарушение функции печени и почек. Клиника: слабость, дрожь в теле, головокружение, парестезии, страх, дезориентация, спутанное сознание, судороги, парезы, параличи, бледность кожных покровов, повышенная потливось, сильный голод, беспокойство, агрессивность. Гликемия ниже 2,8 ммоль/л, при коме ниже 2,2 ммоль/л.

Контрольные вопросы.

1. Что такое сахарный диабет?

2. Какие типы сахарного диабета вы знаете?

3. Какие существуют факторы риска при СД 1 типа?

4. Какие существуют факторы риска при СД 2 типа?

5. Какова нормальная концентрация глюкозы в крови?

6. При каких состояниях возможна глюкозурия?

7. Чем объясняется появление жажды у больных СД?

8. Каков механизм полиурии при СД?

9. Каковы клинические проявления поражения сердечно-сосудистой системы при СД?

10. Каковы клинические проявления поражения почек при СД?

11. Каковы клинические проявления поражения периферической нервной системы при СД?