Шкала одышки Medical Research Council Dyspnea Scale (MRS)

Степень	Тяжесть	Особенность
	Нет	Одышка не беспокоит, за исключением очень интенсивной нагрузки.
	Легкая	Одышка при быстрой ходьбе или при подъеме на небольшое возвышение.
	Средняя	Одышка приводит к более медленной ходьбе по сравнению с другими людьми того же возраста или заставляет делать остановки при ходьбе в своем темпе по ровной местности.
	Тяжелая	Одышка заставляет делать остановки при ходьбе на расстояние до 100 метров или через несколько минут ходьбы по ровной местности.
	Очень тяжелая	Одышка делает невозможным выходить за пределы дома или одышка появляется при одевании и раздевании.

Особенностями одышки являются:

• отсутствие развернутых приступов удушья;

• медленное нарастание в течение ряда лет, приводящее к ограничению физической нагрузки;

• ощущение приступов удушья, возникающее при тяжелом течении заболевания, всегда связано с физической нагрузкой;

• постоянное тахипноэ, сочетающееся с кашлем и мокротой;

• низкая эффективность в результате приема агонистов и кортикостероидных гормонов.

Действие факторов риска в анамнезе: если больной курит, то необходимо рассчитать индекс курящего человека (ИК) «пачка/лет». ИК рассчитывается по формуле: количество выкуриваемых сигарет в день умножить на общий стаж курения (годы) и разделить на 20. ИК более 10 пачек/лет является достоверным фактором риска развития ХОБЛ.

Оценка объективного статуса: результаты объективного обследования пациентов ХОБЛ зависят от степени выраженности бронхиальной обструкции и эмфиземы, наличия таких осложнений как дыхательная недостаточность и хроническое легочное сердце. При клиническом обследовании определяются удлиненная фаза выдоха в дыхательном цикле, над легкими — при перкуссии легочный звук с коробочным оттенком, при аускультации легких — ослабленное везикулярное дыхание, рассеянные сухие хрипы.

При тяжелом течении выделяют две клинические формы заболевания: эмфизематозную и бронхитическую.

Основная клиническая характеристика ХОБЛ при тяжелом течении:

1. Симптомы заболевания Бронхитический Эмфизематозный

«синие отечники» «розовые пыхтелыцики»

2. Соотношение основных Кашель > одышки Одышка > кашля

симптомов

3. Обструкция бронхов Выражена Выражена

4. Гиперинфляция легких Слабо выражена Сильно выражена

5. Цвет кожных покровов Диффузный цианоз Розово-серый

6. Кашель С гиперсекрецией мокроты Малопродуктивный

7. Изменения на рентгенограмме Диффузный пневмосклероз Эмфизема легких

органов дыхания

8. Легочное сердце В среднем и пожилом В пожилом возрасте,

возрасте, более ранняя поздняя декомпенсация

декомпенсация

9. Полицитемия, эритроцитоз Часто выражена, вязкость Не характерна

крови повышена

10. Кахексия Не характерна Часто имеется

11. Функциональные нарушения Признаки прогрессирующей Преобладание ДН

ДН и ЗСН уменьшение DLCO

12. Нарушения газообмена РаО₂<60 мм рт ст, РаО₂<60 мм рт ст,

РаС0₂>45 мм рт ст. РаС0₂<45мм рт ст.

Примечания: * Гиперинсуфляция — повышенная воздушность, выявляемая при рентгенографии; ДН — дыхательная недостаточность; ЗСН — застойная сердечная не­достаточность; DLCO —диффузионная способность легких по СО.

Исследование ФВД: регистрируется уменьшение ЖЕЛ, резервов вдоха и выдоха, ДО, увеличение ООЛ, снижение постбронходилятационных значений ОФВ1, ФЖЕЛ, снижение соотношения ОФВ1 к ФЖЕЛ менее 70% (самый ранний и чувствительный показатель ограничения скорости воздушного потока). Обструкция считается хронической, если она регистрируется как минимум 3 раза в течение одного года, несмотря на проводимую терапию.

Бронходилатационный тест у больных с предполагаемой ХОБЛ проводят с целью исключения группы больных со значительным приростом ОФВ1" в ответ на введение бронхолитика, у которых можно подозревать бронхиальную астму; для выяснения лучшего значения ОФВ1 как прогностического показателя. Тест проводят с применением сальбутамола, фенотерола, ипратропиума бромида или их фиксированной комбинации. Исследуют функцию внешнего дыхания (ФВД) до и после ингаляции (для сальбутамола и фенотерола через 15 мин, для ипратропиума бромида через 30 мин, для комбинации – через 30 мин).

Оценивают тест следующим образом:

• прирост ОФВ1" более чем на 15 % (или 200 мл) свидетельствует об обратимости бронхиальной обструкции;

• показатель ОФВ1" после применения бронхолитика имеет прогностическое значение и говорит о резервных возможностях лечения;

• при отсутствии прироста ОФВ1" больной может отмечать субъективное уменьшение одышки и увеличение дистанции ходьбы, что свидетельствует о целесообразности назначения ему бронхолитика несмотря на негативный функциональный ответ.

Рентгенография грудной клетки при ХОБЛ в первую очередь применяется для дифференциального диагноза и выявления сопутствующих заболеваний при ХОБЛ.

Исследование газов артериальной крови может выявить гипоксемию и гиперкапнию. Для рутинного наблюдения может применяться пульсоксиметрия (которая информативна при сатурации крови кислородом более 92%), однако при появлении осложнений она не должна заменять прямое исследование газов в артерии.

КТ может выявить степень и распространенность эмфиземы. В рутинной практике она, как правило, не применяется.

Электрокардиография: можно оценить состояние миокарда и наличие признаков гипертрофии и перегрузки правого желудочка и предсердия.

Анализ крови: в основном выявляет возможную недиагностированную анемию и полицитемию. Других изменений в анализе крови при ХОБЛ (при отсутствии осложнений) не наблюдается.

Анализ мокроты. Исследование мокроты может выявить клеточный состав бронхиального секрета. Бактериологическое исследование мокроты полезно для идентификации возбудителя при признаках гнойного процесса в бронхиальном дереве, а также его чувствительности к антибиотикам.

Диагноз ХОБЛ считается достоверным при наличии и сочетании следующих признаков:

• факторов риска;

• клинических проявлений, главными из которых являются кашель и экспираторная одышка;

• неуклонно прогрессирующего ограничения воздушного потока, оцениваемого по данным спирометрии;

• отсутствия других заболеваний, которые могут привести к появлению аналогичных симптомов.

Дифференциальная диагностика:

Дифференциальный диагноз ХОБЛ и БА

В практической работе важно различать ХОБЛ и БА, так как существуют принципиально разные подходы к их лечению.

Основные критерии дифференциальной диагностики ХОБЛ и БА: