Бронхообструктивный синдром. Механизмы развития, клинические признаки. Заболевание, сопровождающееся бронхообструктивным синдромом. Дифференциальный диагноз

Бронхообструктивный синдром (БОС) — клинический симптомокомплекс, обусловленный нарушением проходимости воздуха по бронхам вследствие сужения или окклюзии дыхательных путей с последующим увеличением сопротивления дыхательных путей к вдыхаемому воздушному потоку.

БОС является одним из патофизиологических нарушений, которые способны повлиять на исходы и прогрессирующее течение многих острых и хронических бронхолегочных заболеваний. БОС, не являясь самостоятельной нозологической единицей, может встречаться при различных заболеваниях легких и сердца, приводящих к нарушению проходимости дыхательных путей. Основными клиническими проявлениями БОС являются приступообразный кашель, экспираторная одышка и внезапные приступы удушья. По клиническим проявлениям БОС принято разделять на протекающий латентно и протекающий с выраженной клинической картиной. По течению БОС разделяют на острый (внезапно возникший) и хронический (постоянный)

Функциональные изменения при БОС связаны со снижением основных спирометрических показателей, отражающих степень бронхиальной обструкции и характер «воздушной ловушки», а именно: объем форсированного выдоха за 1-ю секунду (ОФВ1); отношение ОФВ1/ФЖЕЛ <70% (форсированная жизненная емкость легких (ФЖЕЛ))

Данные показатели являются диагностическим критерием бронхиальной обструкции и служат для определения степени тяжести БОС.

По тяжести клинических и функциональных проявлений БОС разделяют на легкий, средней тяжести и тяжелый.

Основными клиническими проявлениями БОС являются одышка, удушье (относится к угрожающим жизни состояниям), приступообразный кашель, хрипы, шумное дыхание. Симптомы более заметны при физической нагрузке. Другие проявления БОС — повышенная потливость, нарушение сна, головная боль, спутанность сознания, судороги - обнаруживаются при тяжелом течении синдромокомплекса.

Вариантные формы БОС

Спастический — наиболее часто встречаемый вариант БОС (>70% всех случаев), в развитии которого лежит бронхоспазм из-за дисфункции в системах контроля тонуса бронхов.

Воспалительный — механизм обусловлен отеком, инфильтрацией воздухоносных путей, гиперемией оболочки бронхов.

Дискринический — наблюдается при избыточной стимуляции ферментов бокаловидных клеток и желез слоя бронхов, приводящей к ухудшению свойств мокроты, нарушениям функции образования слизи и мукоцилиарного транспорта.

Дискинетический — бронхиальная проходимость нарушена за счет врожденного недоразвития мембранозной части трахеи и бронхов, способствующих закрытию их просвета при вдохе.

Эмфизематозный — сопровождается спадением (коллапсом) мелких бронхов из-за снижения и утраты легкими эластичности.

Гемодинамический — возникает вторично на фоне нарушений гемодинамики малого круга: при гипертензии пре- и посткапилляров, застое в бронхиальных венах и при гипертоническом кризе в малом круге кровообращения.

Гиперосмолярный — наблюдается при уменьшение оводненности слизистых оболочек бронхов (вдыхание холодного воздуха), когда высокая осмотическая концентрация на поверхности клеток вызывает раздражение рецепторов и бронхоспазм.

В основе бронхиальной обструкции лежат обратимые (функциональные) и необратимые (органические) изменения. К функциональным механизмам бронхиальной обструкции относятся спазм гладкой мускулатуры, гиперсекреция слизи и отек слизистой оболочки бронхов.

В генезе бронхиальной обструкции лежат различные патогенетические механизмы, которые условно можно разделить на:

обратимые (функциональные): бронхоспазм, воспалительная инфильтрация, отек, мукоцилиарная недостаточность, гиперсекреция вязкой слизи;

необратимые: врожденные стенозы бронхов, их облитерация и др.

Бронхообструктивный синдром чаще всего носит инфекционно-аллергический характер. К числу вирусов, наиболее часто вызывающих бронхообструктивный синдром, относят респираторно-синцитиальный вирус, парагриппа, реже - вирусы гриппа и аденовирус; большая роль отводится внутриклеточным возбудителям (хламидийная и микоплазменная инфекции). Сообщается о связи бронхообструктивного синдрома с некоторыми видами патогенной микрофлоры, выделяемой из мокроты или бронхиального секрета, например с Moraxella catarrhalis, грибами Candida.

Особое значение среди факторов окружающей среды, которые могут приводить к развитию обструктивного синдрома (особенно у детей первых трех лет жизни), придается:

пассивному курению в семье (табачный дым провоцирует гипертрофию бронхиальных слизистых желез, нарушение мукоцилиарного клиренса, замедление продвижение слизи, деструкцию эпителия бронхов);

загрязнение окружающей атмосферы индустриальными газами, органической и неорганической пылью.

Выделяют следующие группы заболеваний, сопровождающихся бронхообструктивным синдромом:

заболевания органов дыхания: бронхит, бронхиолит, пневмония, обструктивный бронхит, бронхиальная астма, бронхолегочная дисплазия, пороки развития бронхолегочной системы, опухоли трахеи и бронхов; инородные тела трахеи, бронхов, пищевода;

заболевания аспирационного генеза (или аспирационный обструктивный бронхит): гастроэзофагальный рефлюкс, трахеопищеводный свищ, пороки развития желудочно-кишечного тракта, диафрагмальная грыжа;

заболевания сердечно-сосудистой системы врожденного и приобретенного характера: врожденный порок сердца с гипертегоией малого круга кровообращения, аномалии сосудов, врожденные неревматические кардиты и др.);

заболевания центральной и периферической нервной системы: родовая травма, миопатии и др.;

наследственные аномалии обмена: муковисцидоз, дефицит а 1-антитрипсина, мукополисахаридозы;

врожденные и приобретенные иммунодефицитные состояния;

редкие наследственные заболевания;

прочие состояния: травмы и ожоги, отравления, воздействия различных физических и химических факторов внешней среды; сдавливание трахеи и бронхов внелегочного происхождения (опухоли, лимфогранулематоз).

ХОБЛ. Определение. Факторы риска. Классификация. Диагностика. Лечение в период обострения и в стадию ремиссии. Диспансеризация. Реабилитация. Экспертиза трудоспособности. Санаторно-курортное лечение.

ХОБЛ, являясь одной из ведущих причин болезненности и смертности во всем мире, представляет значимую медицинскую и социальную проблему.

Понятие «ХОБЛ» стало использоваться российскими и белорусскими пульмонологами относительно недавно (с начала 90-х годов). Одна из проблем, возникающих при использовании термина «хроническая обструктивная болезнь легких», связана с его трактовкой в двух смыслах. Во-первых, ХОБЛ — это термин, описывающий группу заболеваний, ведущим клиническим синдромом которых является обструкция дыхательных путей (хронические обструктивные болезни легких). Во-вторых, термин «хроническая обструктивная болезнь легких» соответствует самостоятельной нозологической форме. Под нозологической формой подразумевается патологический процесс с известной совокупностью специфических признаков, позволяющих с высокой степенью достоверности устанавливать диагноз, дифференцировать его от любого другого заболевания. ХОБЛ является структурной единицей (нозологической формой) и входит в Международную классификацию заболеваний, травм и причин смерти (МКБ) 10-го пересмотра:

J44.0. — ХОБЛ с обострением вирусной этиологии (кроме вируса гриппа);

J.44.1. — ХОБЛ с обострением без уточнения причины обострения;

J.44.8. — ХОБЛ тяжелое течение, эмфизематозный тип (панацинарная эмфизема), ДН III;

J.44.8. — ХОБЛ тяжелое течение, бронхитический тип (центриацинарная эмфизема), хроническое легочное сердце, ДН III, НК III;

J.44.9. — ХОБЛ тяжелое течение, неуточненная. Эмфизема легких. Хроническое легочное сердце, ДН III, НК II.

Чем же не удовлетворяют клиницистов такие термины как «хронический бронхит» и «хронический обструктивный бронхит»?

Термины не удовлетворяют тем, что эта патология ранее расценивалась как процесс, протекающий преимущественно в бронхах. Термин «ХОБЛ» предпочтительнее, чем «хронический бронхит», потому, что при заболевании в патологический процесс вовлекаются не только бронхи, но и все без исключения функциональные и структурные элементы легочной ткани (альвеолярная ткань, сосудистое русло, плевра, дыхательная мускулатура).

К настоящему времени можно выделить ряд положений, обязательных для формулировки ХОБЛ:

• Хроническое воспаление, обусловленное факторами экологической агрессии (раздражающие частицы и газы).

• Поражение наряду с воздухоносными путями паренхимы легких.

• Прогрессирующая бронхиальная обструкция.

Таким образом, ХОБЛ — это хроническое экологически опосредованное воспалительное заболевание дыхательной системы с преимущественным поражением дистальных отделов дыхательных путей и легочной паренхимы с развитием эмфиземы, проявляющееся частично обратимой бронхиальной обструкцией, характеризующееся прогрессирующими и нарастающими явлениями хронической дыхательной недостаточности.

Распространенность:

Распространенность симптомов ХОБЛ в большей степени зависит от табакокурения, возраста, профессии и состояния окружающей среды, и в меньшей степени — от пола и расовой принадлежности. Сравнение эпидемиологических характеристик ХОБЛ в различных странах мира затруднено из-за больших различий в использовании терминов «бронхит», «эмфизема» и «ХОБЛ».

Факторы риска:

Факторы, предрасполагающие к развитию ХОБЛ:

курение (как активное, так и пассивное);

воздействие профессиональных вредностей (пыль, химические поллютанты, пары кислот и щелочей) и промышленных поллютантов (S0₂, N0₂, черный дым и т.п.);

атмосферное и домашнее (дым от приготовления пищи и органиче­ского топлива) загрязнения воздуха;

наследственная предрасположенность (дефицит альфа1-антитрипсина).

Факторы, провоцирующие обострение заболевания:

бронхолегочная инфекция;

повышенное воздействие экзогенных повреждающих факторов;

неадекватная физическая нагрузка.

Классификация ХОБЛ:

ХОБЛ классифицируется по степени тяжести в соответствии с рекомендациями экспертов международной программы «Глобальная инициатива по Хронической Обструктивной Болезни Легких» (GOLD — Globаl Strategy for Chronic Obstructive Lung Disease, 2003). В основе классификации используются два критерия: клинический, учитывающий основные клинические симптомы — кашель, мокроту и одышку; функциональный, учитывающий степень необратимости обструкции дыхательных путей. Все приводимые в классификации значения ОФВ1" являются постбронходилятационными.

Стадия 0. Повышен риск развития ХОБЛ:

Хронический кашель и продукция мокроты. Воздействие факторов риска. Функция легких не изменена. Эта стадия рассматривается в качестве предболезни и далеко не всегда реализуется в ХОБЛ.

Стадия I. Легкое течение ХОБЛ:

Больной может не иметь представлений о том, что функция легких у него нарушена.

Обструктивные нарушения — ОФВ1"/ФЖЕЛ<70%, ОФВ1">80% от должных величин. Обычно, но не всегда наблюдается хронический кашель и продукция мокроты.

Стадия П. Среднетяжелое течение ХОБЛ:

Пациенты обращаются за медицинской помощью в связи с одышкой и обострением заболевания. Увеличение обструктивных нарушений (50%<ОФВ1"<80% от должных величин, ОФВ1"/ФЖЕЛ <70%). Отмечается усиление симптомов с одышкой, появляющейся при физической нагрузке.

Наличие повторных обострений влияет на качество жизни пациентов.

Стадия III. Тяжелое течение ХОБЛ:

Дальнейшее увеличение ограничения воздушного потока (ОФВ1"/ФЖЕЛ < 70%, 30%<ОФВ1"<50% от должных величин), нарастанием одышки, частоты обострений, что влияет на качество жизни пациентов.

Стадия IV. Крайне тяжелое течение ХОБЛ:

Качество жизни заметно страдает, обострения могут быть угрожающими для жизни. Болезнь приобретает инвалидизирующее течение. Крайне тяжелая бронхиальная обструкция (ОФВ1"/ФЖЕЛ<70%, ОФВ1"<30% от должных величин или ОФВ1"<50% при наличии дыхательной недостаточности). Дыхательная недостаточность: парциальное напряжение кислорода в артериальной крови (Ра0₂) менее 8,0 кПа (60 мм рт. ст.) в сочетании (или без) РаС0₂ более 6 кПа (45 мм рт. ст.). Возможно развитие легочного сердца.

Фазы течения ХОБЛ:

По клиническим признакам выделяют две основные фазы течения ХОБЛ: фаза контролируемого или стабильного течения и неконтролируемого течения заболевания.

Стабильным считается состояние, когда прогрессирование заболевания можно обнаружить лишь при длительном динамическом наблюдении за больным, а выраженность симптомов существенно не меняется в течение нескольких недель и даже месяцев.

Неконтролируемое течение характеризуется частыми обострениями (более 3-4 раз в год), прогрессированием клинических симптомов и нарушений ФВД. Обострение — ухудшение состояния больного, проявляющееся нарастанием симптоматики и функциональными расстройствами и длящееся не менее 5 дней. Обострения могут начинаться постепенно, исподволь, а могут характеризоваться и стремительным ухудшением состояния больного с развитием острой дыхательной и правожелудочковой недостаточности.

Диагностические критерии ХОБЛ:

• Диагноз ХОБЛ должен предполагаться у каждого человека, у которого имеются кашель, избыточная продукция мокроты и/или одышка. Необходимо учитывать у каждого больного факторы риска развития заболевания.

• Хронический кашель и избыточная продукция мокроты часто задолго предшествуют вентиляционным расстройствам, приводящим к развитию одышки.

• При наличии любого из указанных симптомов необходимо провести исследование функции внешнего дыхания.

• Приведенные признаки не являются диагностически значимыми в отдельности, но наличие нескольких из них повышает вероятность заболе­вания.

Ключевые симптомы для постановки диагноза ХОБЛ:

В типичных случаях болезнь дает о себе знать в возрасте старше 40 лет. ХОБЛ длительное время протекает без ярких клинических признаков, по крайней мере, больные активных жалоб на кашель и выделение мокроты не предъявляют.

Хронический кашель: беспокоит больного постоянно, чаще наблюдается в течение дня, реже ночью.

Хроническая продукция мокроты: в начале заболевания количество мокроты небольшое. Мокрота имеет слизистый характер и выделяется преимущественно в утренние часы. При обострении заболевания ее количество может возрасти, она становится более вязкой, меняется цвет.

Одышка: прогрессирующая (усиливается со временем), персистирующая (ежедневная). Усиливается при нагрузке и во время респиратор­ных заболеваний. Возникает в среднем на 10 лет позже появления кашля. Для количественной оценки степени тяжести одышки используется шкала одышки Medical Research Council Dyspnea Scale (MRS).