Конечный уровень подготовки. 1. Современные представления о синдроме дисфагии

6.1. Студент должен знать:

1. Современные представления о синдроме дисфагии.

2. Классификацию ахалазии кардии, дивертикула и рубцовой стриктуры пищевода.

3. Современные представления об этиологии и патогенезе этих заболеваний.

4. Основные клинические проявления ахалазии кардии, дивертикулов и рубцовых стриктур пищевода.

5. Методы диагностики заболеваний, сопровождающихся синдромами рвоты и дисфагии.

6. Современные методы лечения ахалазии кардии, дивертикулов и рубцовых стриктур пищевода.

7. Виды и методы их профилактики.

6.2. Студент должен уметь:

1. Собрать и оценить данные анамнеза.

2. Провести обследование больного физикальными методами и на основании

полученных данных формулировать предварительный диагноз.

3. Сформулировать диагностическую программу и оценить данные

лабораторного, рентгенологического, эндоскопического, инструментального

и других дополнительных методов обследования.

4. Провести дифференциальную диагностику на основании ведущего

синдрома.

5. Сформулировать развернутый клинический диагноз.

6. Составить лечебную программу: обосновать выбор метода лечения,

показания к оперативному вмешательству и определить его объем.

Содержание темы.

Анатомия и физиология пищевода.

Пищевод - полая цилиндрическая трубка, соединяющая глотку с желудком

и расположенная на уровне С₆-Т₁₂. Вход в пищевод расположен на уровне перстневидного хряща и отстоит от переднего края верхних резцов на 14-16 см (рот пищевода). Длина пищевода составляет примерно 25 см (от глотки до кардиального отдела желудка). Шейный отдел - 5 см, грудной - 15 см, абдоминальный

(кардиальный) - 3-6 см.
Шейный отдел. У взрослых простирается от уровня перстневидных хряща (С₆) до яремной вырезки ручки грудины (Тh₂).
Грудной отдел простирается от яремной вырезки ручки грудины (Тh₂) до

пищеводного отверстия диафрагмы (Тh₁₀). С практической точки зрения в грудном отделе пищевода выделяют следующие отделы:
а) верхняя часть (верхнегрудной отдел) - до дуги аорты (Тh_2-4);
б) средняя часть (среднегрудной отдел) - соответствует уровню дуги аорты и

раздвоению трахеи (Тh_5-7);
в) нижняя часть (нижнегрудной отдел)- от раздвоения трахеи до пищеводного

отверстия диафрагмы (Тh_8-10).
Абдоминальный (кардиальный) отдел – участок пищевода между пищеводным отверстием диафрагмы и кардиальным отверстием желудка. Локализация его соответствует Тh₁₁.
Строение пищевода.
Слизистая пищевода на всем его протяжении выстлана многослойным плоским неороговевающим эпителием (кроме дистальных отделов, где внутренняя

поверхность может быть покрыта однослойным эпителием). Слизистая оболочка в свободном состоянии образует 3 – 4 продольные складки, которые на поперечном

разрезе придают просвету пищевода форму звездочки. Подслизистая основа

содержит сосудистые сплетения и слизистые железы. Эта оболочка образована эластичной соединительной тканью, благодаря чему мышечная и слизистая

оболочки мягко связаны между собой. Мышечная оболочка состоит из наружного (продольного) и внутреннего (циркулярного) слоев. В верхней трети пищевода она состоит из поперечно-полосатых мышц, в нижней – из гладкомышечных клеток.
Наружная (адвентициальная) оболочка образована волокнистой соединительной

тканью. Двигательную иннервацию осуществляют парасимпатические (ветви

n.vagus d. et sin.) и симпатические нервные волокна. Пищевод, желудок и кишечник имеют автономный нервный аппарат, представленный подслизистым

(мейсснеровским) и межмышечным (ауэрбаховским) нервными сплетениями.

Кровоснабжение шейного отдела пищевода осуществляется из нижних щитовидных артерий, грудного – из собственно пищеводных артерий, отходящих

от аорты, ветвей бронхиальных и межреберных артерий, абдоминального – из восходящей ветви левой желудочной и ветви нижней диафрагмальной артерий. В грудном отделе кровоснабжение пищевода носит сегментарный характер. Отток венозной кровииз нижнего отдела пищевода происходит в левую желудочную вену (ветвь воротной вены), из верхних отделов пищевода - в нижнюю щитовидную, непарную и полунепарную вены, далее – в систему верхней полой вены. Таким образом, в области пищевода имеются анастомозы между системой воротной и верхней полой вен. Лимфооттокот шейного отдела пищевода осуществляется к околотрахеальным и глубоким шейным лимфатическим узлам, от грудного отдела – в трахеобронхиальные, бифуркационные, паравертебральные лимфатические узлы. Для нижней трети пищевода регионарными лимфатическими узлами являются паракардиальные, а также узлы, расположенные в области левой желудочной и чревной артерий. Часть лимфатических сосудов пищевода открывается непосредственно в грудной проток. Этим можно объяснить то, что в некоторых случаях вирховский метастаз появляется раньше, чем метастазы в регионарные лимфатические узлы.
Пищевод имеет следующие физиологические сужения:
1. Верхнее - у места перехода нижней части глотки в пищевод (С₆-С₇).Здесь расположен верхний пищеводный сфинктер, который расслабляется во время глотания.
2. Среднее - в месте пересечения с левым бронхом (Тh₄-Тh₅).
3. Нижнее - в месте прохождения пищевода через соответствующее отверстие диафрагмы (Тh₁₀). Дистальнее его в мышечном слое выделяют функциональный нижний пищеводный сфинктер, который препятствует забросу кислого желудочного содержимого в пищевод.
Физиология пищевода.
Физиологическое значение пищевода состоит в проведении пищи из полости

глотки в желудок. Верхний пищеводный сфинктер расслабляется в момент глотания. Перистальтика усиливается к нижнему отделу пищевода. Нижний пищеводный

сфинктер расслабляется через 1-2,5 сек. после глотания. После прохождения

очередного комка в желудок, тонус нижнего пищеводного сфинктера

восстанавливается и он закрывается. Пищевод не является пассивным проводником проглоченной пищи. Его мышечная оболочка перистальтическими движениями обеспечивает продвижение пищевого комка, поочередно открывая верхний и

нижний пищеводные сфинктеры к моменту приближения пищевого комка и

закрывая их тотчас после прохождения пищи в желудок. Нарушение координации в закрытии и открытии сфинктеров приводит к тяжелым заболеваниям, требующим специального лечения. Нижний пищеводный сфинктер образует барьер между

кислым содержимым желудка и очень чувствительной к нему слизистой оболочкой пищевода.

Современные представления о физиологии пищевода получены на основе измерения внутрипищеводного давления с помощью манометрической техники. Определяют силу, длительность сокращения и релаксации верхнего и нижнего пищеводных сфинктеров и характеристику перистальтической активности стенок пищевода в момент глотания и в спокойном состоянии. Кроме того, продолжительное определение Ph в пищеводе позволяет выявить рефлюкс кислого желудочного сока в пищевод, составить представление о причине и механизме развития некоторых патологических изменений в пищеводе.