Комплексная оценка состояния здоровья

В настоящее время широко используется комплексная оценка состояния здоровья детей и подростков по совокупности следующих критериев:

· наличие или отсутствие в момент обследования хронических заболеваний;

· уровень функционального состояния основных систем организма;

· степень сопротивляемости организма неблагоприятным воздействиям;

· уровень достигнутого развития и степень его гармоничности.

Наличие или отсутствие заболеваний определяется в ходе систематических плановых медицинских осмотров с участием врачей-специалистов (окулист, отоларинголог, невропатолог, и др.).

Оценка уровня функциональных резервов организма детей и подростков проводится на основе функциональных проб.

Традиционные нормативы функциональных показателей – частота сердечных сокращений, артериальное давление, мышечная сила рук, ЖЕЛ отражают функциональный статус организма в условиях покоя, но не позволяют получить полную и достоверную информацию об уровне функциональных резервов организма ребенка в условиях естественной среды.

Функциональные резервы организма детей и подростков – это совокупность характеристик физиологических функций, качеств организма, определяющих уровень активности функциональных систем организма, особенности жизнедеятельности.

Для определения величины функциональных резервов организма необходимо изучить адаптивные реакции организма к большому числу разнообразных факторов окружающей среды (физическая нагрузка, перемена положения тела, задержка дыхания и т. д.), т.е. получить интегральную характеристику. Уровень функциональных резервов (УФР) организма расширяет представление о закономерностях развития детского организма, дает объективную информацию о здоровье ребенка, в частности осуществить донозологическую диагностику, разработать профилактические, оздоровительные, коррекционно-реабилитационные программы и оценить их эффективность. Отсутствуют стандартизированные методики проведения функциональных проб.

Методика оценки уровня функциональных резервов детей и подростков включает специально отобранные и апробированные функциональные пробы (ФП), характеризующие деятельность основных систем организма. Проведение функциональных проб предусматривает соблюдение единых требований:

- исследования проводят в теплом помещении, в первую половину дня, при естественном освещении, форма одежды спортивная;

- применяют стандартный выверенный инструментарий;

- нагрузка по своему содержанию должна быть привычна, естественна, физиологична;

- нагрузка стандартизована в количественном и качественном отношениях для каждого ребенка, измеряема и достаточно выражена, чтобы выявить пограничные состояния, не выявляемые в условиях физиологического покоя;

- одновременное применение различных ФП (динамических и статических) позволяет выявить диапазон функциональных отклонений в различных системах;

- перед началом исследования необходимо оценить гемодинамические показатели покоя для определения допуска к проведению функциональных проб. Измерение частоты сердечных сокращений (ЧСС), систолического (САД), диастолического (ДАД) и пульсового (ПАД) артериального давления проводят после 10 минутного отдыха;

- информация заносится в индивидуальную карту;

- для оценки функциональных показателей необходимо определить календарный возраст обследуемого.

1. Проба Мартине-Кушелевского – характеризует изменение функциональных показателей кардио-респираторной системы (КРС) на малые – легкие нагрузки (20 приседаний за 30 сек). Анализ количественных показателей ЧСС и AД (САД, ДАД и ПАД), их соотношения выявляют качественные особенности, позволяя определить тип реакции сердечно-сосудистой системы, адаптацию (показатель качества реакции – ПКР), степень напряжения организма (СНО) к нагрузке, а также физическую работоспособность (индекс сердечной деятельности).

2. Степ-тест. Проведение пробы основано на методике Гарвардского степ-теста с расчетом индекса Гарвардского степ теста (ИГСТ) – характеризует функциональные возможности кардио-респираторной системы на субмаксимальные нагрузки и как следствие – уровень общей физической работоспособности (F) организма. Анализ количественных показателей теста позволяет определить ИГСТ - F и тип реакции на субмаксимальную нагрузку.

3. Ортостатическая проба – характеризует рефлекторные механизмы регуляции гемодинамики, возбудимость и тонус центров симпатической иннервации (функциональная проба с переменой положения тела – из горизонтального в вертикальное). Сопоставляют процент изменения величин ЧСС с целью выяснения степени возбудимости (ЧСС за 10 сек) и тонуса (ЧСС за минуту) симпатической нервной системы.

4. Клино-ортостатическая проба определяет тонус центров парасимпатической иннервации (проба с переменой положения тела – из вертикального в горизонтальное).

5. Проба Штанге – время задержки дыхания после максимального вдоха.

6. Проба Генчи – время задержки дыхания после обычного выдоха.

7. Проба А.Ф.Серкина изменение времени задержки дыхания после максимального вдоха на фоне физической нагрузки (20 приседаний за 30 сек).

8. Координаторные пробы определяют состояние костно-мышечной, кардио-респираторной систем; согласованность работы мышц; динамическую стабилизацию движений; своевременное выполнение движения; и др. Проведение пробы основано на изменении площади опоры в положении Ромберга с регистрацией времени устойчивости и качества выполнения пробы – тремор рук, век, покачивание.

9. Двигательные тесты) характеризуют физическую подготовленность. Они проводятся только у детей основной медицинской группы. Поэтому оценка уровня функциональных резервов детей подготовительной и специальной групп может быть проведена двигательных тестов.

Перед проведением проб оценивают гемодинамические показатели покоя: ЧСС, САД, ДАД. За возрастной норматив принимают оценки ЧСС, САД, ДАД в диапазоне 2 - 6 центильного интервала (ц.и.). Номер центильного интервала ДАД у здоровых детей должен соответствовать таковому САД, допустимо колебание ±1ц.и. Дети с оценками ЧСС, САД и ДАД в 1, 7, 8 ц.и. нуждаются в повторных измерениях после отдыха в течение 30 минут. При получении устойчивых повторных показателей ЧСС, САД и ДАД в 1, 7, 8 ц.и. дети допускаются только к скрининг-диагностике и обязательно после консультации врача.

Оценку УФР организма школьников осуществляют по 5-и этапному алгоритму: 1) проведение функциональных проб и расчет показателей на основе протоколов их регистрации; 2) распределение по центильным шкалам расчетных показателей всех функциональных проб с определением номера ц.и., рассчитанным для каждой возрастно-половой группы школьников (табл. 9.3); 3) определение количественной оценки центильного интервала показателя пробы, выраженной в баллах [5, 4, 3, 2, 1]. Баллы отражают степень соответствия физиологической характеристики показателя относительно возраста и пола: чем лучше показатель, тем выше балл (табл. 9.4); 4) вычисление интегральных характеристик-индексов по каждой проведенной пробе с ранжированием оценок (табл. 9.5).

Таблица 9.3

Центильные шкалы для оценки функциональных проб

Показатели	Минимум - максимум	Центильные интервалы
Центили
Мальчики 13 лет
Гемодинамические показатели покоя
1.САД, мм.рт.ст.	76 – 130
2.ДАД, мм.рт.ст.	42 –86
3.ЧСС	57 – 112
Проба Мартине-Кушелевского, (%)
1.Время восст. ЧСС, сек	57 – 232
2.Время восст. АД, сек	91 – 284
3.Изменение ЧСС	23,7 – 120,0	31,3	38,1	46,6	58,1	72,5	88,7	108,1
4.Изменение САД	0,0 – 40,0	5,8	7,7	10,3	14,2	19,6	29,5	34,9
5.Изменение ДАД	- 32,9 – 35,3	- 20,0	- 14,3	- 11,1	0,0	11,0	16,2	33,3
6.Изменение ПАД	0,0 – 114,3	5,3	11,7	20,0	40,0	62,5	85,0	100,0
7.ПКР	- 0,1 – 1,2	0,0	0,1	0,2	0,4	0,6	0,7	1,0
8.СНО	18,6 – 58,4	21,6	25,2	29,6	35,2	41,9	49,1	57,4
9.F	2,8 – 18,6	4,6	5,5	7,8	9,6	11,8	14,2	17,0
10. F/кг	0,01 – 0,48	0,09	0,12	0,16	0,20	0,26	0,31	0,44
Степ-тест (%)
1.Время восст. ЧСС, сек	181 – 967
2.Время восст. АД, сек	165 – 904
3.Изменение ЧСС	37,5–190,9	54,9	76,2	87,9	97,2	125,2	151,8	178,5
4.Изменение САД	0,0 – 63,6	9,5	12,5	16,7	22,8	31,2	41,4	54,8
5.Изменение ДАД	- 32,9 – 50,0	- 28,6	- 20,4	- 14,3	0,0	8,3	25,0	33,3
6.Изменение ПАД	0,0 – 186,7	11,1	17,7	40,0	55,6	100,0	133,3	166,7
7.Индекс степ-теста (F)	41,7 – 112,5	48,0	54,0	61,0	70,0	80,3	91,1	103,1
8. F/кг	0,76 – 3,01	0,83	0,86	1,07	1,25	1,64	2,45	2,86
Ортостатическая проба (%)
1. Измен. ЧСС за 10 сек	6,7 – 66,7	9,0	11,5	15,5	21,6	30,1	40,7	54,8
2. Измен. ЧСС за 1 мин	2,5 – 37,8	5,1	7,0	9,5	13,5	19,0	26,0	35,5
Клиноортостатическая проба
1.Измен. ЧСС за 1 мин	0 – 30
Дыхательные пробы
1.Штанге, сек	20 – 87
2.Генчи, сек	10 – 49
3. Серкина I фаза, сек	20 – 87
II фаза, (%)	20,5 – 80,0	21,8	25,6	30,3	36,0	46,0	54,2	62,5
III фаза, (%)	40,0 – 101,0	46,0	57,6	70,8	83,3	90,9	97,3	100,0
Координаторная проба, сек
I ст.сложности	27 – 30
II ст.сложности	12 – 20
III ст.сложности	4 – 15
IV ст. сложности	3 – 10

Таблица 9.4

Оценка в баллах показателей ФП на основе центильных интервалов

№	Показатели	Оценка номеров центильных интервалов
5 баллов	4 балла	3 балла	2 балла	1 балл
Мартине-Кушелевского
	Время восст. ЧСС, с	1,2		4,5		7,8
	Время восст. АД, с	1,2		4,5		7,8
	Изменение ЧСС			4,5	2,7	1,8
	Изменение САД			4,5	2,7	1,8
	Изменение ДАД			4,5	2,7	1,8
	Изменение ПАД			4,5	2,7	1,8
	ПКР			4,5	2,3	1,8
	СНО	1,2		4,5	6,7
	F	1,2		4,5	6,7
	F/кг	1,2		4,5	6,7
	Типы реакций	Норм. А	Норм. Б	Норм. В	Астенич.	Неблаг.
Степ-тест
	Время восст. ЧСС, с	1,2	3,	4,5		7,8
	Время восст. АД, сек	1,2		4,5		7,8
	Изменение ЧСС			4,5	2,7	1,8
	Изменение САД			4,5	2,7	1,8
	Изменение Д АД			4,5	2,7	1,8
	Изменение ПАД			4,5	2,3	1,8
	ИГСТ (F)	7,8		4,5	2,3
	F/кг	7,8		4,5	2,3
	Типы реакций	Норм. А	Норм. Б	Норм. В	Астенич.	Неблаг.
Вегетативные пробы (орто – клиноортостатические)
	Измен. ЧСС за 10,с				2,6,7	1,8
	Измен. ЧСС за 1мин				2,6,7	1,8
	Измен. ЧСС – Кл			4,5	2,7	1,8
Дыхательные пробы
	Штанге	7,8		4,5	2,3
	Генчи	7,8		4,5	2,3
	Серкина фаза I	7,8		4,5	2,3
	фаза II	7,8		4,5	2,3
	фаза III	7,8		4,5	2,3
Координаторные пробы
	I степ. сложности	6,7,8			2,3
	II степ. сложности	6,7,8			2,3
	III степ. сложности	6,7,8			2,3
	IV степ. сложности	6,7,8			2,3
Двигательные тесты
	Бег на 30 м	7,8		4,5	2,3
	Бег на 300 м, 1000 м	7,8		4,5	2,3
	Подъем туловищаща в сед.	7,8		4,5	2,3
3а	Подтягив. на перекладине	7,8		4,5	2,3
	Прыжок в длину	7,8		4,5	2,3

Таблица 9.5

Ранжирование оценок интегральных характеристик

№ п/п	Диапазоны значений	Оценка
	1,00 – 0,88	отлично
	0,87 – 0,70	хорошо
	0,69 – 0,50	удовлетворительно
	0,49 – 0,00	неудовлетворительно

5. Определение комплексной оценки УФР – сумма интегральных оценок по всем пробам, деленная на количество проб

Данный алгоритм позволяет оценить функциональные резервы организма по каждой из девяти проб. Интегральные характеристики по всем пробам в совокупности определяют комплексную оценку УФР организма детей и подростков. Скрининг диагностику осуществляют по трем пробам (координаторные, Штанге, Генчи). Комплексная оценка уровня функциональных резервов организма ребенка может быть применена для детальной характеристики функциональных резервов детей: при профилактических осмотрах, определении медицинской группы после перенесенных заболеваний, перед началом занятий ребенка в спортивных секциях или кружках с большой физической нагрузкой (танцы, хореография и др.), в ежеквартальных осмотрах состояния здоровья спортсменов, особенно юных. Скрининг-диагностику, требующую небольшой затраты времени, применяют при профилактических медицинских осмотрах медицинские работники и учителя физической культуры.

О степени сопротивляемости организма судят по количеству острых заболеваний (в том числе и обострений хронических заболеваний) в предыдущем году. Часто болеющими считают тех детей, которые в течение года болели 4 раза и более.

Степень физического развития определяется путем сравнения индивидуальных показателей со средними показателями физического развития для данного возраста, а степень гармоничности – по оценочным таблицам.

По совокупности критериев определяют группу здоровья каждого ребенка и подростка. Это позволяет сравнивать состояние здоровья различных контингентов, как на момент обследования, так и при динамических наблюдениях для проверки эффективности проводимых оздоровительных (или других) мероприятий.

Различают следующие группы здоровья:

I. Здоровые, с нормальным уровнем развития и нормальным уровнем функций.

II. Здоровые, но имеющие функциональные и некоторые морфологические отклонения, а также сниженную сопротивляемость к острым и хроническим заболеваниям (часто болеющие – 4 и более раза в году).

III. Дети, больные хроническими заболеваниями в состоянии компенсации с сохраненными функциональными возможностями организма.

IV. Дети, больные хроническими заболеваниями в состоянии субкомпенсации, со сниженными функциональными возможностями организма.

V. Дети, больные хроническими заболеваниями в состоянии декомпенсации, со значительно сниженными функциональными возможностями организма. Как правило, дети данной группы не посещают детские учреждения общего профиля и массовыми осмотрами не охвачены.

Три серии выборочных медицинских обследований 10723 школьников крупнейшего промышленного центра (г.Нижний Новгород) позволяют проследить динамику заболеваемости по данным углубленных медосмотров с интервалом в 10 лет: 1980 – 1991 – 2002 гг. (табл. 9.6)

Таблица 9.6

Динамика распределения школьников г. Н.Новгорода

по группам здоровья за 1980-2002 гг. (%)

Группа здоровья	Годы наблюдений
1-2	63,31	47,92	23,50
	28,24	49,05	73,99
	8,35	3,00	2,49
	0,1	0,03	0,02
Итого:

Динамика распределения школьников по группам здоровья свидетельствует о резком росте количества детей, имеющих хронические заболевания. Причем отмечен рост полисистемности патологической пораженности органов и систем. Если в 1980г. у 1 ребенка регистрировалось 1-2 морфофункциональных отклонения (МФО) и заболевания, то к 2002г. эта цифра возрастает до 5-7. На этом фоне зафиксировано уменьшение доли школьников, имеющих 4-5 группу здоровья.

Обобщенной характеристикой заболеваемости является уровень патологической пораженности, который по результатам поведенных исследований существенно увеличился (от 3032,5‰ в 1980г. к 7407,8‰ в 2002г.). Значительное увеличение уровня патологической пораженности отмечено по классу новообразований (от 0,5‰ 1980г. до 19,7‰ в 2002г.). Более чем в 10 раз увеличилось количество врожденных аномалий (от 8,2‰ в 1980г. до 85,5‰ в 2002г.), болезней мочеполовой системы (от 4,4‰ в 1980г. до 46,1‰ в 2002г.), болезней системы кровообращения (от 3,4 ‰ в 1980 г. до 38,6‰ в 2002г.) и симптомов, признаков и отклонений от нормы (от 219,3‰ в 1980г. до 2248,8‰ в 2002г.). Существенный рост данного показателя отмечен по болезням костно-мышечной системы и болезням системы пищеварения.

Наиболее выраженное ухудшение здоровья зафиксировано у учащихся начальных и старших классов. В формировании здоровья детей имеются выраженные половые различия. Если в 80-х гг. показатели патологической пораженности у мальчиков и девочек были приблизительно одинаковыми, а по количеству хронических заболеваний мальчики даже несколько опережали девочек, то в 90-х гг. и особенно к 2002г. состояние здоровья девочек стало значительно хуже, что проявляется более высокой заболеваемостью по всем ее характеристикам. Возможно, это связано с разной восприимчивостью организма к факторам среды с учетом полового диморфизма, а также с разной генетической предрасположенностью мальчиков и девочек к тем или иным заболеваниям.

Важной характеристикой состояния здоровья является изменение структуры заболеваемости. В 80-х и 90-х гг. у школьников превалировали болезни органов пищеварения (1 ранговое место) и болезни органов дыхания (2-е ранговое место), третье и четвертое ранговое места занимали соответственно болезни костно-мышечной системы и эндокринной системы. К 2002г. в структуре заболеваемости на 1 ранговое место также вышли болезни органов пищеварения, которые составили четверть всех нозологических форм и представлены преимущественно кариесом, аномалиями положения зубов и соотношения зубных дуг, гастродуоденитами и дискинезиями желчевыводящих путей. Обращает на себя внимание лидерство болезней костно-мышечной системы, которые заняли 2 ранговое место и составили 17,18% в структуре заболеваемости. Среди болезней костно-мышечной системы в основном преобладают плоскостопие, нарушения осанки и юношеские идиопатические сколиозы. 3 место в структуре представляют болезни органов дыхания с долей 6,4%, 4-е – эндокринные болезни с долей 5,9%. Представительства прочих классов болезней в структуре заболеваемости составляют единицы, десятые и сотые доли процентов. Следует отметить, что структура ведущих классов болезней была аналогична за все 20 лет наблюдений. Обращает на себя внимание значительный рост в структуре заболеваемости доли 18 класс МКБ-10 «Симптомы, признаки и отклонения от нормы, выявленные при клинических и лабораторных исследованиях, не классифицированные в других рубриках» (от 7,2% до 30,4%), что свидетельствует о распространенности и высокой значимости донозологических состояний в формировании патологических процессов у школьников. Важной особенностью, которая должна учитываться при планировании оздоровительно-реабилитационных мероприятий является выраженное преобладание как в 80-х, 90-х гг., так и в 2002г. распространения функциональных отклонений. Хроническая патология регистрируется в 3-4 раза реже. Отмечено нарастание полисистемности патологической пораженности органов и систем: к 2002г. на каждого ребенка приходится в среднем 5,5 морфофункциональных отклонений и 1,7 заболеваний с установленным диагнозом.

9.3. Гигиенические требования к условиям и режиму обучения в образовательных учреждениях (ОУ)

Экологические и гигиенические требования к размещению и планировке земельного участка образовательных учреждений

Научные исследования и многолетний опыт эксплуатации различных типов ОУ позволил сформулировать гигиенические принципы проектирования, строительства и благоустройства:

· принцип групповой изоляции для дошкольных образовательных учреждений

· блочно-секционный принцип строительства школьного здания

· обеспечение полноценного воздушно-теплового режима

· обеспечение светового режима

· организация питания в зависимости от времени пребывания детей и подростков в учреждении

· организация образовательного процесса, насыщенного оздоровительными технологиями.

Расположение зданий ОУ на территории городских и сельских поселений осуществляется с учетом радиуса обслуживания. Радиус обслуживания от дома до ОУ составляет 0,3-0,5 км пешеходной доступности в зависимости от строительно-климатической зоны. Допускается размещение ОУ на расстоянии транспортной доступности в одну сторону: для учащихся I ступени – 15 мин, для учащихся II и III ступени – не более 30 мин. В сельской местности размещение ОУ должно предусматривать для учащихся I ступени радиус доступности не более 2 км пешком и не более 15 мин (в одну сторону) при транспортном обслуживании. Для учащихся II и III ступени радиус пешеходной доступности не должен превышать 4 км, а при транспортном обслуживании – не более 30 мин.

Повышенные акустические нагрузки оказывают неблагоприятное влияние на детей. Многообразно неспецифическое воздействие шума, который нарушает равновесие процессов возбуждения и торможения высшей нервной деятельности, изменяет рефлекторные реакции. Повреждающее действие шума проявляется раздражительностью, беспокойством, нарушениями сна, деятельности органов кровообращения, пищеварения, желез внутренней секреции.

Специфическое действие проявляется повреждением органа слуха (кортиевого органа), что приводит к развитию тугоухости и возможной потере слуха. Поэтому уровень шума на участке учреждения не должен превышать 60 дБА.

Территория участка ограждается забором и полосой зеленых насаждений. Последние играют важную роль в обеспечении полноценного микроклимата на территории и в здании учреждения, обеспечивая защиту от пыли, химических вредных веществ и избыточного солнечного излучения. Этому способствует максимальное приближение учреждения к массивам зеленых насаждений населенного пункта, а также озеленение земельного участка учреждения, суммарная площадь которого должна быть не менее 50%. Посадка деревьев, кустарников и цветов с ядовитыми свойствами запрещается во избежание отравления на земельном участке учреждения. Зеленые насаждения должны быть между всеми элементами земельного участка. Они обеспечивают защиту от пыли, шума, ветра и улучшают его эстетическое состояние.

Участок ОУ должен иметь искусственное освещение.

Площадь земельного участка дошкольного учреждения нормируют из расчета не менее 35-40 м² на 1 место. Для школы с вместимостью на 500 учащихся предусмотрена площадь 60 м² на одного человека, при вместимости на 800-1000 – 33 м².

Выделяют функциональные зоны на земельном участке дошкольного учреждения:

· застройка под основное здание

· хозяйственная зона

· игровая территория – имеет групповые площадки для каждой группы с теневым навесом для защиты от неблагоприятных погодных условий

· физкультурные площадки

Земельный участок школы имеет следующие зоны:

· спортивную;

· отдыха;

· учебно-опытную;

· хозяйственную;

· застройки.

Обязательным элементом земельного участка и ДОУ, и школы является зона зеленых насаждений.

При разработке генеральных планов микрорайонов архитекторы в большинстве случаев размещают на внутриквартальной территории в непосредственной близости школу и дошкольное учреждение. При таком их расположении удается выполнить гигиенические требования в отношении размещения каждого учреждения, сократить до минимума радиус обслуживания, изолировать их от групп жилых домов (эти учреждения сами являются источником бытового внутриквартального шума).

Режим работы ДОУ и школ различен, поэтому важно учитывать взаимовлияние самих учреждений. Наличие на детских площадках дошкольников в часы школьных учебных занятий резко ухудшает шумовой режим в учебных помещениях. Игровые площадки рядом расположенного дошкольного учреждения дают такой же шумовой эффект, как и межквартальные проезды с интенсивностью движения транспорта в 100 машин и более (57,3-80,6 дБ).

Эти факты должны учитываться органами санитарного надзора при согласовании генеральных планов микрорайонов и проектов привязки детских учреждений. Следует запрещать размещение дошкольных учреждений со стороны окон учебных помещений школ и регламентировать минимально допустимое расстояние групповых площадок до границ участков школ (не менее 25 м).