 |
цКЮБМЮЪ яКСВЮИМЮЪ ЯРПЮМХЖЮ йНМРЮЙРШ | лШ ОНЛНФЕЛ Б МЮОХЯЮМХХ БЮЬЕИ ПЮАНРШ! | |
лЕЧЕНИЕ при СЕПСИСЕ, СИСТЕМНОЙ ВОСПАЛИТЕЛЬНОЙ РЕАКЦИИ И СЕПТИЧЕСКОМ шоке
|
|
Патогенетически обоснованная система терапии при сепсисе, системной воспалительной реакции и септическом шоке преследует следующие цели:
1. Элиминация первичного очага инфекции или хирургическим путем или посредством действия элементов антимикробиальной терапии.
2. Предупреждение и устранение опасных расстройств внешнего дыхания, системного кровообращения и микроциркуляции.
3. Торможение высвобождения медиаторов сепсиса или их модуляция с целью устранения патогенного действия первичных провоспалительных цитокинов и др.
Бактериологическое исследование сыворотки артериальной крови, а также экссудатов, мокроты и др. – необходимое условие эффективности антимикробной терапии. До получения результатов бактериологического исследования и определения чувствительности клона возбудителей к определенному антибиотику, применяют сочетание антибиотиков широкого спектра. Антибиотики широкого спектра, которые применяют для лечения больных в состоянии сепсиса, должны действовать как на грамположительные, так и на грамотрицательные бактерии. Антимикробиальные средства вводят внутривенно и в максимальных дозах. Предпочтение следует отдавать бактерицидным препаратам, а не бактериостатическим. Зная локализацию очага первичной инфекции, можно с большой вероятностью предсказать, какие именно возбудители ответственны за развитие сепсиса и системной воспалительной реакции. Определив предположительного возбудителя, строят соответствующий режим антимикробиальной терапии с учетом возможной резистентности к эффектам антибиотиков. Например, при нейропении и пневмонии, вызванной грамотрицательными микроорганизмами, используют минимум два антибактериальных препарата. При энтерококковой инфекции также целесообразна комбинация двух препаратов. Анаэробная инфекция наиболее вероятна при интраабдоминальных инфекциях, аспирационной пневмонии, а также при асцессах. При инфекции, связанной с внутрисосудистыми катетерами, сепсис обычно вызывается клоном стафиллококков устойчивому к действию метициллинов. При таком генезе инфекции применяют ванкомицин или аналогичные препараты. У одной трети пациентов в состоянии сепсиса, особенно когда системная воспалительная реакция вызывает нейтропению, невозможно определить возбудителя. В таких случаях применяют комбинации антибиотиков широкого спектра и других антимикробиальных препаратов: а) ванкомицина, гентамицина и метронидазола; б) цефтазидина и гентамицина. У больных с нейтропенией, явным приобретенным иммунодефицитом и резистентностью к действию упомянутых комбинаций антибиотиков следует заподозрить микоинфекцию и использовать антифунгальный препарат амфотерицин B.
Устранение артериальной гипоксемии (см. главу 4)(рациональное обогащение кислородом вдыхаемой газовой смеси, положительное давление в дыхательных путях при самостоятельном дыхании, контролируемая механическая вентиляция строго по показаниям, частая санация трахеобронхиального дерева, ПДКВ при искусственной вентиляции) – необходимое условие эффективности всей системы терапии больных в состоянии сепсиса, системной воспалительной реакции.
При сепсисе активно предупреждают и устраняют вторичное воспаление легких (аэрозольные ингаляции с применением антибиотиков, массаж грудной клетки, парокислородные ингаляции, ингаляции фитонцидов через полузакрытый контур аппарата для ингаляционного наркоза при самостоятельном дыхании больного кислородновоздушной смесью, обязательное использование отхаркивающих средств и препаратов, разжижающих мокроту). Тем самым восстанавливают действенность легких как главного бактерицидного фильтра организма, а также инактиватора биоактивных веществ (цитокинов и др.).
Патогенетически обоснованную интенсивную терапию расстройств системного кровообращения (см. главу 2) проводят таким образом, чтобы устранить дефицит объема внеклеточной жидкости, снизить вязкость циркулирующей крови, избежать гемической гипоксии и легочной артериальной гипертензии. У многих пациентов приходится использовать средства с положительным инотропным действием (допамин, добутамин и др.) и осуществлять непрерывный инвазивный мониторинг насосных функций сердца и системного кровообращения, для чего используют артериальный катетер и плавающий катетер Сван-Ганца. Для слежения за состоянием системного и периферического кровообращения у пациентов в состоянии сепсиса непрерывно определяют концентрацию в крови молочной кислоты, скорость мочеотделения.
С учетом высокой потребности организма в усиленном транспорте кислорода минутный объем кровообращения посредством инфузий и действий инотропных средств удерживают на уровне выше 4 л х мин-1 х м2.
Больному в состоянии септического шока при артериальной гипотензии внутривенно вливают 1-2 л кристаллоидных и коллоидных растворов. К гемотрансфузиям прибегают, когда концентрация гемоглобина в циркулирующей крови становится ниже 100 г/л. Раствор альбумина или аналогичный препарат (протеин) инфузируют, когда концентрация альбуминов в сыворотке крови находится на уровне ниже 20 г на 1 л
Особое внимание при сепсисе уделяют смешанному (энтерально-парентеральному) искусственному питанию. При этом смеси для энтерального и парентерального питания должны в повышенном количестве содержать аминокислоты (глутамат и др.), которые становятся условно незаменимыми вследствие их усиленной утилизации для реализации барьерной функции стенок кишечника, а также для защитных и патогенных действий клеток иммунной системы.
дЮРЮ ОСАКХЙНБЮМХЪ: 2014-10-30; оПНВХРЮМН: 284 | мЮПСЬЕМХЕ ЮБРНПЯЙНЦН ОПЮБЮ ЯРПЮМХЖШ | лШ ОНЛНФЕЛ Б МЮОХЯЮМХХ БЮЬЕИ ПЮАНРШ!
