Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (hernia hiatus oesophagei diaphragmae) - смещение через пищеводное отверстие диафрагмы в заднее средостение абдоминального отдела пищевода, желудка, реже - других органов брюшной полости.

Распространенность. В настоящее время, по мнению многих ав­торов, грыжи пищеводного отверстия диафрагмы считаются одним из наиболее распространенных заболеваний желудочно-кишечного трак­та. По частоте они занимают 2-3 место после язвенной болезни и хо­лецистита. Заболевание встречается преимущественно в пожилом воз­расте, чаще у женщин.

Этиология. В образовании грыж ведущее значение имеют сле­дующие факторы: а) врожденное недоразвитие соединительно­тканных структур, поддерживающих пищевод в пищеводном отвер­стии диафрагмы; б) резкое повышение внутрибрюшного давления (тяжелая физическая нагрузка, ожирение, беременность); в) функцио­нальные и анатомические изменения структур, участвующих в фикса­ции кардиопищеводной области; г) снижение эластичности тканей и тонуса мускулатуры (пожилой и старческий возраст, миопатии, эн­докринные и другие заболевания с выраженными метаболическими нарушениями).

Патогенез. По механизму возникновения различают аксиальные (скользящие), тракционные и смешанные грыжи. При аксиальных грыжах смещение кардии из обычного положения приводит к ее не­достаточности и облегчает возникновение желудочно-пищеводного рефлюкса, последнее является причиной частого возникновения у та­ких больных рефлюкс-эзофагита. Тракционные грыжи возникают при коротком пищеводе, который может быть врожденного или приобре­тенного происхождения. Аксиальная грыжа нередко сочетается с уко­рочением пищевода, которое чаще всего возникает вторично, вследствие пептического эзофагита. При больших грыжах в мешок впадают не только желудок, но также сальник, брюшина и толстая кишка.

Патологоанатомическая картина. При патологоанатомическом исследовании небольшие грыжи, как правило, не выявляются. При грыжах больших размеров, особенно фиксированных, обнаруживают­ся пролабирование части желудка в грудную полость, нередко с воспалительноспаечным процессом. Расширено диафрагмальное кольцо. В пищеводе обнаруживают эрозии, острые и хронические пептические язвы. Длительно существующий воспалительно-рубцовый процесс постепенно приводит к сужению пищевода и его рубцовому укороче­нию.

Классификация грыж пищеводного отверстия диафрагмы пред­ложена В.Х. Василенко и А.Л. Гребеневым (1978), учитывающая мор­фологические и клинические особенности заболевания, его этиоло­гию, патогенез и осложнения:

I. Тип грыжи:

1. Фиксированные или нефиксированные (для аксиальных и параэзофагеальных грыж).

2. Аксиальная пищеводная, кардиальная, кардиофундальная, суб­тотально- или тотально-желудочная.

3. Параэзофагеальная (фундальная, антральная).

4. Врожденный короткий пищевод с «грудным желудком» (врож­денная аномалия развития).

5. Грыжи другого типа (тонкокишечные, сальниковые и пр.).

II. Осложнения:

Рефлюкс-эзофагит:

а) морфологическая характеристика: катаральный, эрозивный, яз­венный;

б) пептическая язва пищевода;

в) воспалительно-рубцовое стенозирование и (или) укорочение пищевода (приобретенное укорочение пищевода), степень их выра­женности.

Острое или хроническое пищеводное (пищеводно­желудочное) кровотечение.

Ретроградный пролапс слизистой желудка в пищевод.

Инвагинация пищевода в грыжевую часть.

Перфорация пищевода.

Рефлекторная стенокардия.

Ущемление грыжи (при параэзофагеальных грыжах).

III. Предполагаемая причина: дискинезия пищеварительного трак­та, повышение внутрибрюшного давления, возрастное ослабление соединительно-тканных структур и др.

IV. Сопутствующие заболевания.

Клиническая картина. Ведущими симптомами являются боли, локализующиеся чаще всего в верхней части подложечной области, изжога и отрыжка воздухом и реже пищей.

Боли в большинстве случаев возникают после еды, в положении сидя или стоя, исчезают при быстрой перемене положения тела. Не­редко боли появляются при наклонах туловища вперед, которые вы­зывают повышение внутрибрюшного давления. Боли могут носить приступообразный характер, как при желчной колике или панкреати­те, однако в отличие от последних редко бывают такими сильными и продолжительными. У отдельных больных боли локализуются за гру­диной, напоминают стенокардические. Боли возникают из-за механи­ческого сдавления абдоминального участка пищевода или кардиаль­ного отдела желудка при пролабировании через расширенное диа­фрагмальное отверстие в грудную полость и из-за эзофагоспазма. Бо­ли распространяются в левое или правое подреберье. Иногда боли при грыже пищеводного отверстия напоминают боли, свойственные дуо­денальной язве. Они наступают спустя 1,5-2 часа после еды и, что еще более усиливает сходство, - в предутренние часы.

Изжога, отрыжка, регургитация (или срыгивание пищей) появля­ются после плотной еды, кашля, наклоне вперед, в горизонтальном положении. В литературе описывается "симптом шнурка" - завязыва­ние ботинка вызывает заполнение рта больного желудочным содер­жимым с одновременным возникновением изжоги и загрудинных бо­лей.

Нередко имеют место дисфагия, икота (чаще при параэзофагеальных грыжах), тошнота, рвота.

Постоянное поступление желудочного содержимого в пищевод ве­дет к возникновению пептического рефлюкс-эзофагита - сперва по­верхностного, а впоследствии эрозивного или язвенного. Образую­щиеся дефекты слизистой оболочки, а также застой крови в сдавли­вающейся в грыжевых воротах кардиальной части желудка служат источником кровотечений.

При общем осмотре чаще наблюдается гиперстенический тип телосложения (с широкой грудной апертурой). При осложнениях анемией появляется бледность кожных покровов. При ущемлении грыжи быва­ет тахикардия и понижение артериального давления. При пальпации живота определяется умеренная болезненность в эпигастрии.

При исследовании крови бывает снижение содержания эритроци­тов и гемоглобина. Может быть положительная реакция на скрытую кровь в кале. Для диагностики желудочно-пищеводного рефлюкса ис­пользуется проба с раствором метиленовой сини и пищеводная рН-метрия.

В диагностике решающее значение имеет тщательно выполненное рентгенологическое исследование. Исследование должно проводиться лежа, в различных положениях, необходимо увеличивать внутрибрюшное давление, надавливая рукой на эпигастральную область. При этом преследуется цель выявления не только грыжи, но и желудочно-пищеводного рефлюкса, относящегося к важнейшим ее косвен­ным признакам.

С помощью эзофагоскопии можно выявить зияние кардии и ее рас­положение выше диафрагмы, укорочение пищевода, смещение грани­цы желудочной и пищеводной слизистой по отношению к диафрагмальному сужению, отек слизистой, геморрагии, эрозии, язвы и другие признаки пептического эзофагита. Эзофагоскопия с прицельной биопсией совершенно незаменима при проведении дифференциальной диагностики грыжи, осложненной пептической стриктурой, и рака пищевода.

При скользящих грыжах с помощью эзофаготонокимографии воз­можно определение минимальных смещений вверх от диафрагмы зоны повышенного давления, создаваемого тоническим сокращением нижнего пищеводного сфинктера.

Течение. У 25% больных заболевание может протекать с мини­мальной клинической симптоматикой или бессимптомно, грыжа вы­является случайно при рентгенологическом или эзофагогастроскопическом исследовании. Нередко заболевание приобретает прогресси­рующее течение, увеличиваются размеры грыжи, возникают осложне­ния. Грыже пищеводного отверстия диафрагмы часто сопутствуют другие заболевания органов пищеварения (язвенная болезнь, хрониче­ский колит, дискинетические запоры). Иногда грыжа сочетается с холелитиазом и дивертикулезом толстой кишки (триада Сента).

Лечение. В лечении важное место занимает устранение условий, вызывающих повышение внутрибрюшного давления - переедания, запоров, тугих поясов и корсетов, тяжелой физической работы, избы­точной массы тела. Больному рекомендуют спать на кровати с при­поднятым головным концом.

Назначается щадящая диета с исключением сокогонных веществ и продуктов, вызывающих вздутие кишечника. Питание 4-6 раз в день. После еды полезно походить 15-30 минут, что способствует опорож­нению желудка. Ужин должен быть легким за 3-4 часа до сна.

При болях и изжоге назначают антациды (альмагель, фосфалюгель), обволакивающие и вяжущие средства (де-нол, дерматол, викалин) и местноанестезирующие препараты (анестезин, новокаин, масло шиповника, облепиховое масло). С целью противодействия желудоч­но-пищеводному рефлюксу применяют церукал, домперидон. При эрозивно-язвенном эзофагите и повышенной секреторной функции желудка показаны Н₂-блокаторы и омепрозол. При болях спастическо­го характера (эзофагоспазм) назначают холинолитики (атропин, метацин) и миотропные спазмолитики (но-шпа, феникаберан).

Консервативное лечение в течение 4-6 недель в большинстве слу­чаев (90%) является достаточно эффективным. При неэффективности консервативного лечения, гигантских скользящих грыжах, параэзофагеальных грыжах и некоторых осложнениях (ущемление, стриктуры) применяется оперативное лечение.