фуросемид провоцирует развитие гиперкалиемии. 4 страница

136. Правильные ответы: «А», «Б». Систолический шум является признаком идиопатического гипертрофического субаортального стеноза (гипертрофической КМП) в силу сужения выходных путей из левого желудочка (на уровне путей оттока левого желудочка). II тон на аорте сохранен, поскольку отсутствует повреждение клапанного аппарата. Условий для возникновения диастолического шума нет, точно также сохранный клапанный аппарат аорты не способствует проведению шума на сонные артерии.

137. Правильные ответы: «А», «Б», «В». Лечение кардиомиопатий включает борьбу с проявлениями недостаточности кровообращения, для чего применяют вазодилататоры и диуретики, и лечение или профилактику нарушений ритма сердца путем назначения антиаритмических препаратов. Стимуляторы β-адренергических систем увеличивают потребность миокарда в кислороде, а поэтому неприменимы в условиях поражения миокарда. При кардиомиопатии отсутствует воспаление, поэтому применение НПВС неоправданно.

138. Правильные ответы: «В», «Г», «Д». В силу сохранности клапанного аппарата аорты шум на сонные артерии не проводится. В семейном анамнезе у больных ГКМП нередко встречается указание на случаи ранней внезапной смерти. Возможно бессимптомное течение заболевания, особенно при отсутствии обструкции выходного тракта левого желудочка. Внезапная смерть при ГКМП, как правило, не связана с коронарным тромбозом, а имеет аритмогенный механизм. Нет гемодинамических условий для возникновения диастолического шума.

139. Правильные ответы: «А», «Б», «В», «Д». Для дилатационной кардиомиопатии характерно наличие тромбоэмболического синдрома, появление ангинозных болей, наличие нарушений ритма и проводимости сердца, повышение венозного давления. Наличие иммунологических сдвигов не свойственно данному заболеванию. Однако если при дилатации полостей сердца находят подобные сдвиги, то речь должна идти о миокардите.

140. Правильный ответ: «В». Периферические вазодилататоры, как венозные, так и артериальные, уменьшают нагрузку на пораженное сердце. Препараты калия, аденозинтрифосфат натрия*, кокарбоксилаза и другие «метаболические» препараты не имеют доказанной эффективности при лечении кардиомиопатий и не должны применяться.

141. Правильный ответ: «Б». Эхокардиография выявляет гипертрофию отдельных стенок левого желудочка и патологическое движение передней створки митрального клапана, что типично для гипертрофической КМП. Сцинтиграфия с таллием может определить гипертрофию перегородки, но это исследование не считается оптимальным. На ЭКГ будут фиксироваться признаки гипертрофии левого желудочка, но эти признаки не являются специфичными для ГКМП.

142. Правильные ответы: «Б», «Д». Для лечения ГКМП рекомендуют применять β-адреноблокаторы (отрицательное инотропное действие). В качестве альтернативного метода инвазивного лечения используется чрескожная абляция перегородки при помощи этанола.

143. Правильные ответы: «Г», «Д». Достоверным признаком ишемии миокарда является «ишемическая» динамика сегмента ST (депрессия или элевация) в момент спровоцированного или спонтанного приступа болей. Смещение сегмента ST должно быть равно или превышать 1 мм и регистрироваться более чем в двух смежных отведениях. Негативный зубец Т может сопутствовать типичным «ишемическим» изменениям сегмента ST, но изолированные изменения полярности или амплитуды зубца Т не являются специфическими и могут встречаться при самых различных патологических состояниях. В частности, появление высокого остроконечного зубца Т встречается при гиперкалиемии. Предсердная экстрасистолия при проведении велоэргометрической ЭКГ-пробы также не может убедительно свидетельствовать об ишемическом генезе нарушения ритма.

144. Правильные ответы: «Г», «Д». При стабильной стенокардии приступы возникают при физической нагрузке; боль при стенокардии наиболее часто описывается пациентами как «давящая», иногда «жгучая», носит кратковременный характер и купируется в покое или вскоре после сублингвального приема нитроглицерина. Наличие приступов длительностью 40 мин может свидетельствовать либо о неангинозном характере боли, либо о развитии инфаркта миокарда. Колющая боль в левой половине грудной клетки, усиливающаяся при вдохе, может свидетельствовать о плевральном или мышечном генезе; жгучие боли за грудиной, преимущественно возникающие после еды в положении лежа на спине, характерны для гастроэзофагеального рефлюкса.

145. Правильные ответы: «А», «Б», «В», «Г». Гемодинамические эффекты нитроглицерина включают снижение давления заклинивания в лёгочной артерии, снижение постнагрузки левого желудочка (за счет снижения тонуса периферических артерий), повышение числа сердечных сокращений (рефлекторное), снижение центрального венозного давления и снижение преднагрузки левого желудочка (за счет депонирования крови в венозной системе). Повышение преднагрузки левого желудочка происходит при повышении периферического сосудистого сопротивления, а нитроглицерин снижает его.

146. Правильный ответ: «Г». Возникновение боли при незначительной физической нагрузке (подъем по лестнице на 1 этаж) не характерно для I функционального класса стенокардии (при этом функциональном классе приступ стенокардии возникает при чрезмерной физической нагрузке). Боль при I функциональном классе стенокардии никогда не возникает в покое (возникновение боли в ранние предутренние часы может встречаться при стенокардии IV функционального класса). Продолжительность приступа более 20 мин, как и отсутствие эффекта от приема нитроглицерина, может свидетельствовать либо о неангинозном характере боли, либо о развитии инфаркта миокарда.

147. Правильные ответы: «А», «Б», «Д». К «классическим» факторам риска ИБС относят мужской пол, возраст, курение, артериальную гипертонию, сахарный диабет, отягощенную наследственность, гиперхолестеринемию. Однако возраст и пол (а также отягощенная наследственность) не являются модифицируемыми факторами.

148. Правильные ответы: «А», «Д». Возникновение приступа при ходьбе по ровной местности на расстояние 100 м или на 1 лестничный пролет (незначительная физическая нагрузка) являются характерными для стенокардии III функционального класса. Нарастание частоты и/или продолжительности приступов в течение последних дней - признак нестабильной стенокардии. Преимущественное возникновение приступов в покое, зависимость приступа от положения тела - признаки, нехарактерные для стенокардии (подобные характеристики боли в первую очередь заставляют заподозрить суставно-мышечный генез). Длительные приступы боли более характерны для инфаркта миокарда.

149. Правильные ответы: «А», «Б», «В», «Г». Для вариантной стенокардии характерным ЭКГ-признаком является преходящий подъем сегмента ST. В патогенезе вариантной стенокардии основным механизмом является спазм коронарной артерии, поэтому при коронарографии значимые стенозы часто не выявляются; по этой же причине приступы часто возникают ночью и хорошо купируются нитроглицерином, обладающим прямым вазодилатирующим действием. Физическая нагрузка обычно переносится хорошо, поскольку патогенез спонтанной стенокардии не связан напрямую с физической нагрузкой.

150. Правильный ответ: «В». Давность болей до 1 мес принято считать критерием «впервые» возникшей стенокардии.

151. Правильные ответы: «А», «Б», «В». Впервые возникшая стенокардия и прогрессирующая стенокардия входят в понятие «острого коронарного синдрома» и требуют экстренной госпитализации для предотвращения развития тяжелых сердечно-сосудистых осложнений (инфаркт миокарда и внезапная сердечная смерть). При вариантной стенокардии на ЭКГ выявляется подъем сегмента ST, что не позволяет исключить развитие инфаркта миокарда, поэтому такие пациенты тоже нуждаются в неотложной госпитализации. Стенокардии II и III функционального класса являются стабильными формами ишемической болезни сердца и не требуют экстренной госпитализации (хотя такие пациенты могут нуждаться в плановой госпитализации для подбора терапии и решения вопроса о хирургическом или интервенционном лечении ИБС).

152. Правильные ответы: «Б», «В», «Г». β-Адреноблокаторы снижают потребность миокарда в кислороде за счет уменьшения частоты сердечных сокращений и снижения сократимости миокарда; именно эти свойства и позволяют успешно использовать данную группу препаратов в лечении пациента со стенокардией. Замедление проведения в атриовентрикулярной системе также является классическим фармакологическим действием β-адреноблокаторов, но при лечении пациента со стенокардией оно приводит к побочным эффектам.

153. Правильные ответы: «А», «В». Наличие любых изменений на ЭКГ в сочетании с приступом боли за грудиной должно в первую очередь рассматриваться как свидетельство ишемического генеза боли. Эрозивный эзофагит может проявляться болями за грудиной, но появление «свежих» изменений ЭКГ, в частности, глубоких отрицательных Т, говорит о более вероятном диагнозе ИБС. При инфаркте миокарда с зубцом Q на ЭКГ появляется патологический зубец Q или QS и подъем сегмента ST. Острый перикардит также может проявляться длительными болями в грудной клетке, но типичной характеристикой этой боли, как правило, является локализация в левой половине грудной клетки, усиление боли при глубоком вдохе и в положении на спине; типичными ЭКГ-признаками острого перикардита являются диффузный подъем сегмента ST и депрессия интервала PQ. Кроме того, возраст и пол пациента более характерны для ИБС, чем для воспалительных заболеваний сердца.

154. Правильный ответ: «Г». При полной блокаде левой ножки пучка Гиса существенно изменена форма всего комплекса QRS, что препятствует выявлению характерных ЭКГ-признаков инфаркта миокарда. Именно поэтому на фоне полной блокады левой ножки выявление признаков острого инфаркта миокарда существенно затруднено. Для подтверждения диагноза в этой ситуации необходимо выявление резорбционно-некротического синдрома. Любые другие нарушения ритма и проводимости не препятствуют появлению на ЭКГ типичных для инфаркта миокарда изменений.

155. Правильные ответы: «А», «В», «Д». Использование салуретиков оправданно, так как они вызывают массивный диурез, уменьшая преднагрузку на левый желудочек и выводя излишнюю жидкость из межклеточного пространства. Наркотические анальгетики уменьшают одышку за счет центрального действия; снижение частоты дыхания уменьшает вероятность пенообразования в лёгких. Добутамин является агонистом α₁-адренорецепторов и благодаря этому напрямую увеличивает сократимость миокарда, не оказывая выраженного проаритмогенного действия. α-Адреноблокаторы угнетают сократимость миокарда, поэтому их нежелательно использовать у больного с острой сердечной недостаточностью. Сердечные гликозиды при остром инфаркте миокарда и наличии левожелудочковой недостаточности применять не следует, поскольку они обладают проаритмогенным действием; кроме того, они не будут усиливать сократительную функцию миокарда в зоне некроза и периинфарктной зоне.

156. Правильные ответы: «Б», «Г», «Д». Снижение ударного объема, увеличение давления заклинивания в лёгочной артерии и снижение минутного объема обусловлены резким снижением сократительной функции миокарда, в котором находится очаг некроза и периинфарктная зона, не способная к активному сокращению. Увеличения массы циркулирующей крови при инфаркте миокарда не происходит. Повышение общего периферического сосудистого сопротивления не является характерным признаком гемодинамики при инфаркте миокарда (однако может играть определенную роль у пациентов с сочетанием инфаркта миокарда и артериальной гипертензии).

157. Правильные ответы: «А», «Б», «В», «Г», «Д». При остром инфаркте миокарда могут встречаться практически любые нарушения ритма и проводимости сердца. Желудочковые нарушения ритма сердца возникают вследствие электрической нестабильности в очаге некроза. Нарушения проводимости в АВ-соединении могут возникать в случае развития некроза в области нижней стенки левого желудочка (как правило, при окклюзии правой коронарной артерии, являющейся источником кровоснабжения атриовентрикулярного узла).

158. Правильные ответы: «Г», «Д». Наиболее убедительными свидетельствами произошедшего инфаркта миокарда являются маркеры некроза кардиомиоцитов, такие как МВ-фракция КФК и тропонины Т и I. Повышение температуры тела и лейкоцитоз могут являться признаками резорбционно-некротического синдрома, но они неспецифичны. Шум трения перикарда также может встречаться в острой фазе инфаркта миокарда, но является не столько признаком состоявшегося некроза миокарда, сколько симптомом вовлечения перикарда в воспалительный процесс в периинфарктной зоне.

159. Правильный ответ: «Г». Синдром Дресслера - аутоаллергическая реакция организма вследствие всасывания продуктов некроза миокарда, которые имеют антигенные свойства. Синдром Дресслера проявляет себя плевритом, перикардитом, повышением температуры, появлением острых неспецифических признаков воспаления.

160. Правильный ответ: «Г». Для вариантной стенокардии характерен кратковременный подъем сегмента ST с последующей нормализацией ЭКГ и отсутствием лабораторных сдвигов в виде гиперферментемии. Для стабильной стенокардии IV функционального класса, так же как для нестабильной стенокардии, характерна депрессия сегмента SТ в момент приступа. При инфаркте миокарда переднесептальной локализации будут обнаруживаться сходные ЭКГ-изменения, но они будут стойкими и приведут к повышению уровня сердечных маркеров (тропонинов T и I). При инфаркте миокарда нижнебоковой локализации подъем сегмента ST на ЭКГ будет обнаруживаться в отведениях II, III и aVF; эти изменения также будут стойкими и приведут к повышению уровня сердечных маркеров (тропонинов T и I).

161. Правильный ответ: «В». Фибрилляции желудочков при остром инфаркте миокарда часто предшествует пароксизмальная желудочковая тахикардия. Суправентрикулярные аритмии и различные виды блокад не являются предвестниками фибрилляции желудочков.

162. Правильный ответ: «Д». Описанная клиническая картина соответствует острому коронарному синдрому с подъемом сегмента ST в переднебоковой области левого желудочка. Регистрируемые подъемы сегмента ST автоматически влекут за собой диагноз «острого коронарного синдрома с подъемом сегмента ST»; наличие депрессии сегмента ST в контралатеральных отведениях также характерно для острейшей и острой фаз ишемического повреждения миокарда. Наличие хронической сердечной недостаточности у этого пациента крайне маловероятно, так как до настоящего времени пациент был практически здоров. Диагноз двусторонней нижнедолевой пневмонии у пациента с клинической картиной ОКС с подъемом сегмента ST маловероятен; как правило, наличие влажных незвонких мелкопузырчатых хрипов в лёгких говорит о наличии острой левожелудочковой недостаточности.

163. Правильные ответы: «Б», «Г», «Д». Обезболивание при остром коронарном синдроме должно проводиться наиболее эффективными методами, т.е. с использованием наркотических анальгетиков. Кроме того, морфин за счет центрального действия уменьшает одышку и предотвращает пенообразование в лёгких, уменьшая вероятность развития альвеолярного отёка лёгких. Кетопрофен является ненаркотическим анальгетиком из группы НПВС, поэтому не должен применяться для обезболивания у вышеописанного пациента. Дигоксин является сердечным гликозидом; его использование при остром коронарном синдроме и инфаркте миокарда противопоказано, так как он увеличивает частоту возникновения жизненно опасных аритмий. Назначение ацетилсалициловой кислоты (аспирина*) 250-300 мг значительно уменьшает смертность при ОИМ за счет антиагрегантного действия (предотвращения дальнейшего тромбообразования в коронарной артерии). Алтеплаза - тканевой активатор плазминогена, препарат, используемый для системного тромболизиса. У данного пациента имеются все показания и отсутствуют противопоказания к проведению немедленной тромболитической терапии на догоспитальном этапе (несомненные клинические и ЭКГ признаки острейшей фазы инфаркта миокарда). Кроме того, у этого пациента имеются признаки острой левожелудочковой недостаточности, для предотвращения прогрессирования которой необходимо устранить причину ОКС - тромбоз коронарной артерии.

164. Правильный ответ: «В». Начальные признаки отёка лёгких в виде появления влажных незвонких мелкопузырчатых хрипов в базальных отделах с двух сторон являются следствием острой левожелудочковой недостаточности. При отрыве хорды митрального клапана появляется грубый систолический шум на верхушке сердца. Диагноз кардиогенного шока ставится на основании сочетания выраженной артериальной гипотонии с признаками органной гипоперфузии. Пароксизмальная желудочковая тахикардия и полная атриовентрикулярная блокада, в случае их наличия, выявляются на ЭКГ.

165. Правильные ответы: «А», «Б», «В», «Г», «Д». Хронический алкоголизм вызывает специфическое поражение миокарда, приводящее к развитию алкогольной кардиомиопатии. Гипертоническая болезнь, при отсутствии адекватного контроля АД, приводит к прогрессирующей гипертрофии миокарда левого желудочка, что, в свою очередь, приводит к развитию диастолической, а затем и систолической сердечной недостаточности. Миокардит вызывает первичное поражение мышцы сердца. Ишемическая болезнь сердца является одной из самых частых причин ХСН, как у больных, перенесших инфаркт миокарда, так и вследствие хронической ишемии, приводящей к развитию диастолической дисфункции. Тиреотоксикоз приводит к развитию так называемого «тиреотоксического сердца» за счет сочетания постоянной тахикардии и прямого повреждающего действия избытка гормонов щитовидной железы на миокард (разобщение фосфорилирования).

166. Правильные ответы: «А», «Б». Снижение сократительной функции левого желудочка и повышение давления в лёгочных капиллярах приводят к появлению клинических признаков левожелудочковой недостаточности, проявлением которой является сердечная астма. Депонирование крови в печени и снижение сократительной функции правого желудочка характерно для правожелудочковой недостаточности. Снижение постнагрузки левого желудочка уменьшает, а не увеличивает проявления левожелудочковой недостаточности.

167. Правильные ответы: «А», «Д». Лёгочное сердце при декомпенсации проявляется классическими признаками правожелудочковой сердечной недостаточности. В частности, отмечается повышение центрального венозного давления, застой в печени, приводящий к увеличению ее размеров, периферические отёки. Повышение артериального давления не является признаком сердечной недостаточности, хотя может являться дополнительным фактором в ее патогенезе. Увеличение давления заклинивания лёгочной артерии является признаком левожелудочковой недостаточности. Одышка в покое, усиливающаяся при физической нагрузке, является в данном случае неспецифической жалобой, характерной для ХОБЛ.

168. Правильные ответы: «А», «В», «Д». Для левожелудочковой недостаточности характерно развитие одышки (вплоть до удушья), усиливающейся в положении лежа, что сопровождается появлением симметричных влажных незвонких мелкопузырчатых хрипов в лёгких. При этом, как правило, регистрируется повышение давления в лёгочных венах. Гепатомегалия встречается при правожелудочковой недостаточности.

169. Правильные ответы: «А», «Б», «В», «Д». Тошнота и нарушение цветовосприятия являются типичными жалобами у пациентов с гликозидной интоксикацией; ЭКГ-признаки передозировки гликозидов включают появление желудочковой экстрасистолии и резкую брадикардию. Сердечные гликозиды замедляют атриовентрикулярную проводимость, поэтому при интоксикации будет наблюдаться удлинение, а не укорочение интервала PQ.

170. Правильные ответы: «Б», «В», «Д». Наиболее частыми побочными эффектами салуретиков являются жажда и слабость; лабораторно выявляется гипокалиемия. Повышение температуры тела и понос не являются проявлением гипокалиемии или других воздействий салуретиков на электролитный обмен.

171. Правильные ответы: «Б», «Г», «Д». В лечении пациента с хронической сердечной недостаточностью необходимо сочетание препаратов, воздействующих на ренин-альдостероновую систему (таких как ингибиторы АПФ и антагонисты альдостерона). Назначение β-адреноблокаторов улучшает выживаемость пациентов с ХСН. Антагонисты кальция и α-адреноблокаторы не должны использоваться для лечения ХСН, так как они не уменьшают симптомы ХСН и не улучшают прогноз.

172. Правильный ответ: «Г». Для предупреждения внезапной смерти у пациента с ХСН ишемического генеза может использоваться только амиодарон, так как это единственный из антиаритмиков, для которого доказана эффективность и безопасность применения. Этацизин* и хинидин увеличивают смертность больных с ХСН за счет проаритмогенного действия. Фуросемид является мочегонным из группы салуретиков; его использование при ХСН обусловлено симптоматическим действием за счет увеличения диуреза.

173. Правильный ответ: «Д». Эхокардиографическое исследование является высокоинформативным и повсеместно доступным методом диагностики при ХСН, так как выявляет структурную патологию сердца, изменения со стороны клапанного аппарата, нарушение сократимости и диастолические нарушения. Остальные методы диагностики при ХСН могут использоваться как дополнительные, как правило, для уточнения генеза ХСН.

174. Правильные ответы: «В», «Д». У пациента с развернутой клинической картиной ХСН на фоне проводимого медикаментозного лечения имеются выраженное снижение фракции выброса левого желудочка и полная блокада левой ножки пучка Гиса. Эти признаки являются прямым показанием к имплантации ресинхронизатора с функцией кардиоверсии для уменьшения клинических признаков ХСН и предотвращения внезапной смерти. Трехкамерный электрокардиостимулятор (ресинхронизатор) уменьшает несинхронность сокращений левого и правого желудочков (вследствие полной блокады левой ножки пучка Гиса), за счет чего увеличивается ударный объем. Кардиовертер-дефибриллятор восстанавливает синусовый ритм в случае пароксизма устойчивой желудочковой тахикардии или фибрилляции желудочков, предотвращая внезапную сердечную смерть. Учитывая высокую степень митральной регургитации, этому пациенту показана операция митральной аннулопластики. Данный вид хирургического лечения предпочтительнее, чем протезирование клапана, поскольку митральная регургитация является следствием растяжения левого атриовентрикулярного отверстия, а не первичного поражения створок митрального клапана.

175. Правильные ответы.

1 - «Б». Гепатомегалия может встречаться при правожелудочковой недостаточности, так как возникает вследствие застоя в большом круге кровообращения.

2 - «А». Эти клетки - макрофаги с содержащимся в них гемосидерином - являются следствием застоя в малом круге. Выявляются при повторных приступах сердечной астмы (возникающей вследствие левожелудочковой недостаточности).

3 - «В». Этот признак никогда не встречается при сердечной недостаточности. Венозное давление возрастает при правожелудочковой ХСН.

4 - «А». Левожелудочковая недостаточность ведет к повышению давления в лёгочных венах вследствие ретроградной передачи повышенного давления крови в левом предсердии.

5 - «В». Эозинофилия мокроты может встречаться при бронхиальной астме; ее выявление не является признаком сердечной недостаточности.

6 - «А». Эффект опосредуется за счет «центрального» действия морфина; при этом уменьшается частота дыхания, что снижает вероятность пенообразования в лёгких. В связи с этим морфин является высокоэффективным средством лечения отёка лёгких.

7 - «В». Фуросемид эффективен при любом виде сердечной недостаточности; отсутствие эффекта от его введения говорит, как правило, о развитии острой почечной недостаточности.

8 - «Б». Этот симптом встречается при правожелудочковой недостаточности.

176. Правильный ответ: «А». Нитраты снижают преднагрузку на миокард за счет депонирования крови в венозной системе и постнагрузку за счет умеренного расширения артериол в большом и малом кругах кровообращения. В связи с этим они уменьшают потребность миокарда в кислороде и, таким образом, могут и должны назначаться для улучшения качества жизни пациентам со стабильной стенокардией.

177. Правильный ответ: «Г». β-Адреноблокаторы уменьшают потребность миокарда в кислороде за счет снижения частоты сердечных сокращений и снижения сократимости миокарда. В связи с этим они имеют выраженное антиангинальное действие и показаны пациентам со стабильной стенокардией (при отсутствии противопоказаний).

178. Правильный ответ: «А». Антиагрегантное действие ацетилсалициловой кислоты (аспирина*) реализуется за счет угнетения синтеза тромбоксана А₂ в тромбоцитах.

179. Правильный ответ: «Г». Атеросклеротическая бляшка состоит из двух основных частей: липидного ядра и фиброзной капсулы. У пациентов со стабильной стенокардией вследствие атеросклероза коронарных артерий атеросклеротическая бляшка имеет типичное строение. Рост атеросклеротической бляшки происходит в основном за счет дополнительного отложения холестерина в липидном ядре. Именно поэтому снижение концентрации общего холестерина и холестерина липопротеинов низкой плотности (ЛПНП) замедляет прогрессирование атеросклероза коронарных артерий. Наиболее эффективными препаратами для снижения концентрации общего холестерина и холестерина ЛПНП являются статины, поэтому их назначение показано (при отсутствии противопоказаний) всем пациентам со стабильной стенокардией.

180. Правильный ответ: «А». ОКС с подъемом сегмента ST в абсолютном большинстве случаев обусловлен острым окклюзирующим тромбозом инфаркт-определяющей коронарной артерии. В связи с этим (при отсутствии противопоказаний) показано как можно более раннее проведение системной тромболитической терапии (в первые 6 ч от начала болевого приступа).

181. Правильный ответ: «В». Инфаркт миокарда без Q зубца, как правило, обусловлен развитием неокклюзирующего (пристеночного) тромбоза коронарной артерии в области надрыва атеросклеротической бляшки. В связи с этим для уменьшения вероятности прогрессирования тромбоза и для предупреждения развития повторных инфарктов миокарда показано назначение гепаринов в первые 5 сут инфаркта миокарда без Q зубца. В части случаев причиной мелкоочагового некроза миокарда может являться временное повышение потребности миокарда в кислороде (например, в результате выраженной тахикардии на фоне анемии), но эта причина не является обязательной.

182. Правильный ответ: «Б». Обезболивание при инфаркте миокарда должно проводиться наиболее быстродействующим и эффективным методом, в связи с чем для этой цели рекомендованы наркотические анальгетики. При инфаркте миокарда наличие очага некроза изменяет электрофизиологические свойства миокарда и может приводить к появлению жизненно опасных нарушений ритма сердца. Однако наркотические анальгетики не обладают антиаритмическим действием, и их назначение не связано с риском аритмии.

183. Правильный ответ: «Г». Лидокаин - антиаритмик № класса, используемый в качестве внутривенной инфузии для купирования желудочковых нарушений ритма (в первую очередь желудочковой тахикардии). Профилактическое внутримышечное введение лидокаина не снижает вероятность возникновения жизненно опасных аритмий в остром периоде инфаркта миокарда. Эти аритмии возникают на фоне изменения электрофизиологических свойств кардиомиоцитов в очаге некроза и периинфарктной зоне.

184. Правильный ответ: «А». Ингибиторы АПФ имеют ряд фармакологических эффектов, включая предотвращение дальнейшего ремоделирования миокарда у пациентов с систолической дисфункцией левого желудочка. Это приводит к предотвращению развития или, по крайней мере, к уменьшению скорости прогрессирования клинически выраженной ХСН.

185. Правильный ответ: «Д». Антагонисты альдостерона могут и должны использоваться у пациентов с ХСН, но их рутинное использование рекомендовано только у пациентов с III и IV функциональным классом ХСН. Спиронолактон - препарат группы антагонистов альдостерона, он ингибирует альдостеронрегулируемый обмен ионов натрия на ионы калия и тормозит реабсорбцию натрия в почечном эпителии, что в итоге повышает экскрецию натрия и воды с мочой. Таким образом, действие спиронолактона при ХСН реализуется за счет снижения объема циркулирующей крови (ОЦК) и уменьшения преднагрузки на миокард, а не за счет увеличения сердечного выброса.

186. Правильный ответ: «В». У пациентов с ХСН назначение β-блокаторов оправданно, поскольку они обладают множеством положительных эффектов у таких пациентов (снижение постнагрузки, уменьшение ЧСС, уменьшение риска возникновения жизненно опасных аритмий, увеличение продолжительности жизни). Учитывая, что β-адреноблокаторы способны снижать сократимость миокарда, их следует назначать с осторожностью, но это не является противопоказанием.

187. Правильный ответ: «Д». Фуросемид является петлевым диуретиком, наиболее сильным ингибитором реабсорбции натрия в петле Генле. В связи с этим он обладает выраженным диуретическим действием и используется у пациентов с клинически выраженной ХСН. Кроме выведения натрия, фуросемид также увеличивает выведение калия, магния и кальция; таким образом, он не может спровоцировать развитие гиперкалиемии.

188. Правильные ответы: «Б», «Г». В задаче представлена достаточно типичная ситуация, когда пациенты приписывают головную боль повышению артериального давления. На самом деле у пациентки нет артериальной гипертонии, колебания АД в пределах 110-130/70- 85 мм рт.ст. носят вполне физиологический характер и не нуждаются в коррекции. Соответственно, пациентка не требует дообследования по поводу артериальной гипертонии. Жалобы, наиболее вероятно, обусловлены головной болью напряжения, по поводу чего показана консультация неврологом.