фуросемид провоцирует развитие гиперкалиемии. 1 страница

На следующие вопросы дайте один или несколько ответов.

188. На прием к терапевту обратилась женщина 23 лет с жалобами на головные боли в лобной и затылочной области сдавливающего характера, возникающие во второй половине дня на фоне повышения АД до 130/85 мм рт.ст. при «рабочем» АД 110/70 мм рт.ст. Пациентка работает служащей в офисе. Не курит, других вредных привычек не имеет. Семейный анамнез по артериальной гипертонии не отягощен. При осмотре АД 125/85 мм рт.ст., пульс ритмичный, ЧСС - 78 в минуту. Отёков нет.

Укажите правильную тактику ведения пациентки:

A. выполнить определение ТТГ в крови, УЗИ щитовидной железы;

Б. пациентка не нуждается в обследовании по поводу артериальной гипертонии;

B. выполнить рутинное обследование: биохимический анализ крови, осмотр глазного дна, ЭКГ;

Г. рекомендовать обращение к неврологу;

Д. выполнить компьютерную томографию (КТ) надпочечников и определение альдостерона и ренина в крови.

189. Пациентка 42 лет страдает артериальной гипертонией, на протяжении двух принимает ко-ренитек* (эналаприл 20 мг + гидрохлортиазид 12,5 мг) с хорошим антигипертензивным эффектом. Пациентка направлена к терапевту из гинекологической клиники в связи с предстоящей процедурой экстракорпорального оплодотворения (ЭКО). Укажите правильную тактику ведения пациентки:

A. продолжить проводимую терапию ко-ренитеком^*;

Б. отменить препарат на время беременности и грудного вскармливания, антигипертензивную терапию не назначать;

B. отменить препарат на время беременности, назначить метилдопу (допегит^*);

Г. заменить ко-ренитек^* на ренитек^* (эналаприл) в дозе 30 мг/сут;

Д. не рекомендовать пациентке беременность.

190. Больная 67 лет, страдающая артериальной гипертонией и сахарным диабетом II типа, проходит диспансерный осмотр. Активно жалоб не предъявляет, самочувствие хорошее. Согласно записям в амбулаторной карте, пациентке назначали атенолол и гидрохлортиазид, а также пероральные сахароснижающие препараты. При осмотре врач обнаружил повышение АД до 165/95 мм рт.ст., ЧСС - 60 в минуту. При расспросе выяснилось, что антигипертензивные препараты пациентка не принимает, мотивируя тем, что в аннотациях сахарный диабет указан как противопоказание к приему атенолола и гидрохлортиазида. Уровень гликозилированного гемоглобина, определенный месяц назад, - 5,5 %.

Укажите оптимальную тактику ведения больной:

A. назначить комбинацию эналаприла и амлодипина;

Б. не назначать антигипертензивную терапию с учетом хорошего самочувствия;

B. убедить пациентку в относительности противопоказаний к приему атенолола и гидрохлортиазида и порекомендовать продолжить назначенное лечение;

Г. назначить комбинацию телмисартана и рамиприла;

Д. назначить монотерапию моксонидином.

191. Больной, 65 лет, курильщик, обратился с жалобами на повышение АД до 210/110 мм рт.ст. Терапия бисопрололом 10 мг, амлодипином 10 мг и гидрохлортиазидом 25 мг/сут без эффекта. Врач добавил к терапии эналаприл в дозе 20 мг/сут. На третий день лечения у пациента развилась выраженная олигурия. В анализе крови: креатинин - 3,0 мг%, калий - 5,8 ммоль/л. Наиболее вероятно, у больного имеет место:

A. острая почечная недостаточность;

Б. хроническая почечная недостаточность;

B. односторонний стеноз почечной артерии;

Г. двусторонний стеноз почечных артерий;

Д. обострение хронического пиелонефрита.

192. Укажите оптимальную тактику ведения этого пациента:

A. срочное направление на гемодиализ;

Б. замена эналаприла на препарат из группы блокаторов рецепторов к ангиотензину II (сартанов);

B. отмена эналаприла;

Г. выполнение ультразвукового дуплексного сканирования почечных артерий;

Д. срочное проведение мультиспиральной КТ почек с внутривенным контрастированием.

ОТВЕТЫ

1. Правильные ответы: «А», «В», «Г». К «большим» диагностическим критериям ревматической лихорадки относят кардит, полиартрит, ревматические узелки, хорею, кольцевидную эритему. Лихорадка является малым диагностическим критерием. Узловатая эритема - дерматоз неясной этиологии, наблюдающийся при различных заболеваниях (в том числе саркоидоз, язвенный колит, болезнь Крона и другие) и не являющийся диагностическим критерием ревматической лихорадки.

2. Правильный ответ: «Д». Поражение суставов при ревматической лихорадке чаще носит «мигрирующий» характер. Изменения, возникшие в одних суставах, проходят бесследно (т.е. не возникают контрактуры суставов и эрозии суставных поверхностей) и сменяются поражением других. Поражение плюснефалангового сустава в дебюте заболевания является характерным признаком подагры, а «стартовые» боли - симптом остеоартроза.

3. Правильный ответ: «Д». Лабораторным признаком активности воспалительного процесса при ревматической лихорадке является повышение в крови концентрации антител к стрептококку, в том числе концентрации антистрептолизина-О. Выявление антител к нативной ДНК и антинуклеарного фактора наиболее типично для системной красной волчанки. Лейкопения и протеинурия для ревматической лихорадки не характерны.

4. Правильный ответ: «А», «Д». Малая хорея чаще начинается с появления и прогрессирования признаков эмоциональной лабильности в виде неустойчивого настроения, плаксивости. В дальнейшем присоединяются гиперкинезы (непроизвольные насильственные движения) и нарушения статики. Поражение менингеальных оболочек и периферической нервной системы в виде полинейропатии или туннельного синдрома (сдавление нерва в костно-сухожильном канале) для малой хореи не характерно.

5. Правильный ответ: «В». Наиболее часто при острой ревматической лихорадке встречается удлинение интервала PQ, т.е. появление на ЭКГ признаков атриовентрикулярной блокады I степени («малый критерий» по рекомендациям ВОЗ, 1992 г.). Нарушения внутрижелудочковой проводимости (блокады ножек пучка Гиса), удлинение интервала QT, подъем сегмента ST (при отсутствии перикардита) для острой ревматической лихорадки не характерны.

6. Правильный ответ: «Б». У пациентки определяется сочетание признаков поражения сердца (одышка, сердцебиение, расширение границ сердца влево, систолический шум на верхушке), суставов в виде полиартралгии, субфебрильной лихорадки. Обращает на себя внимание дебют болезни после перенесенной стрептококковой инфекции (ангина). Данное сочетание признаков наиболее типично для острой ревматической лихорадки, а не системной красной волчанки, ревматоидного артрита или ОРВИ. При непосредственном исследовании признаков пневмонии (влажные мелкопузырчатые хрипы, укорочение перкуторного звука при перкуссии лёгких) не выявлено.

7. Правильный ответ: «В», «Д». Поражение сердца у пациентов с острой ревматической лихорадкой носит название ревматического кардита и обусловлено сочетанием поражения миокарда (миокардит) и эндокарда (вальвулит). Возникающая при этом дилатация левого желудочка может приводить к появлению митральной регургитации (забросу части крови из левого желудочка в левое предсердие в момент систолы), что проявляется систолическим шумом на верхушке сердца. При стенозе устья аорты эпицентр выслушивания систолического шума находится во втором межреберье справа от грудины, при трикуспидальной недостаточности - над мечевидным отростком. Аускультативным признаком лёгочной гипертензии является акцент второго тона во втором межреберье слева от грудины.

8. Правильный ответ: «Д». Поражение суставов при острой ревматической лихорадке полностью обратимо и не сопровождается изменениями суставных поверхностей. Именно поэтому наиболее вероятно, что при рентгенографии никаких патологических изменений суставов выявлено не будет. Сужение рентгеновских суставных щелей, остеопороз, узуры - характерные признаки ревматоидного артрита, остеофиты - остеоартроза.

9. Правильный ответ: «В». Характерным лабораторным признаком острой ревматической лихорадки является повышение концентрации антистрептококковых антител. Вирусы не являются этиологическим фактором острой ревматической лихорадки, поэтому повышение концентрации антител к ним для данного заболевания не характерно. Роста гемокультуры при ревматизме также не отмечается.

10. Правильные ответы: «А», «Б». Основой лечения острой ревматической лихорадки является противовоспалительная терапия. В данном случае невысокая активность ревматического процесса (субфебрилитет, артралгии) позволяет ограничиться назначением НПВП. Наличие очага стрептококковой инфекции (гнойное содержимое миндалин) требует его санации, для чего эффективнее всего использовать антибактериальные препараты пенициллинового ряда. Аминогликозиды действуют преимущественно на грамотрицательную флору, поэтому с целью терапии стрептококковых инфекций их не используют.

11. Правильный ответ: «А». Для профилактики рецидивов ревматической лихорадки используют антибактериальные препараты пенициллинового ряда пролонгированного действия, к которым относится бензатина бензилпенициллин (экстенциллин®).

12. Правильный ответ: «Г». Прогностическое значение ревматической лихорадки определяется высокой частотой формирования порока сердца после перенесенной «атаки» - от 5-7 % при слабовыраженном кардите до 55-60 % при тяжелом.

13. Правильный ответ: «В». Появление гиперкинезов (насильственных движений) в подростковом возрасте после перенесенной стрептококковой инфекции в сочетании с поражением сердца (смещение левой границы, систолический шум, тахикардия, глухость тонов) и лихорадкой заставляет прежде всего исключать острую ревматическую лихорадку. У пациентки выявляют два основных (хорея, поражение сердца) и один дополнительный (лихорадка) диагностические критерии этого заболевания.

14. Правильные ответы: «А», «В». Пациентке показано назначение антибактериальных препаратов пенициллинового ряда для санации очагов стрептококковой инфекции. Одновременно, учитывая выраженность неврологической симптоматики, необходима терапия глюкокортикоидами с постепенным снижением дозы и переходом на прием НПВП или аминохинолинов. При отсутствии гипокалиемии показаний к приему панангина^* нет. Убедительные доказательства эффективности «метаболической терапии» (рибоксин^*) при ревматической лихорадке отсутствуют. Пеницилламин используют при гепатолентикулярной дегенерации (болезни Вильсона-Коновалова) для выведения из организма избыточного количества меди.

15. Правильный ответ: «В». Кольцевидная эритема (розовые незудящие кольцевидные элементы, располагающиеся преимущественно на внутренней поверхности рук, ног, на животе, шее и туловище) относится к «большим» диагностическим критериям ревматической лихорадки, так как является практически патогномоничной для данного заболевания. Однако встречается она крайне редко (не более 1-2 % больных).

16. Правильный ответ: «А». У пациента имеются прямые аускультативные признаки стеноза левого атриовентрикулярного отверстия: диастолический шум на верхушке, хлопающий первый тон в сочетании с тоном открытия митрального клапана (дополнительный тон). При недостаточности митрального клапана выслушивается систолический шум на верхушке, при стенозе устья аорты - систолический шум во II межреберье справа от грудины, при недостаточности аортального клапана - диастолический шум в точке Боткина-Эрба и во втором межреберье справа от грудины, при дефекте межжелудочковой перегородки - грубый систолический шум вдоль левого края грудины с максимумом в III-IV межреберьях слева с иррадиацией в правую половину грудной клетки.

17. Правильный ответ: «А». Изолированный митральный стеноз практически всегда является следствием ревматической лихорадки. На эту этиологию косвенно указывают молодой возраст пациента (атеросклероз маловероятен), частые ангины в детстве (очаг стрептококковой инфекции), эпизод артралгии в анамнезе (ревматическая атака?). Анамнез заболевания и клиническая картина не соответствуют диагнозу инфекционного эндокардита: нет лихорадки, спленомегалии, порок, выявляемый у пациента, является стенозом митрального отверстия, а не недостаточностью митрального клапана. Поражение клапанов сердца при системной красной волчанке, сифилисе также может приводить к формированию недостаточности митрального клапана, а не к стенозу митрального отверстия.

18. Правильный ответ: «Б». Трехчленный ритм при митральном стенозе обусловлен появлением добавочного тона в диастолу - тоном открытия митрального клапана, аускультативным феноменом, выявляемым у больных с митральным стенозом. Он образуется вследствие того, что склерозированные, сросшиеся створки митрального клапана не могут полностью отойти к стенкам желудочка, поэтому при ударе о клапан струи крови, изливающейся из предсердия, возникают звуковые колебания. Третий тон обусловлен колебаниями, появляющимися при быстром пассивном наполнении желудочков кровью из предсердий во время диастолы сердца. Выявление III тона, как правило, свидетельствует не о митральном стенозе, а о тяжелом поражении миокарда (миокардит, кардиомиопатия и др.). Систолический щелчок возникает при пролапсе митрального клапана, т.е. при прогибании его створок во время систолы левого желудочка. Раздвоение тонов возникает при неодновременном закрытии атриовентрикулярных (раздвоение I тона) или полулунных (раздвоение II тона) клапанов.

19. Правильные ответы: «Б», «В», «Д». При митральном стенозе быстро развивается дилатация левого предсердия (у пациента выявлены ее перкуторные признаки - расширение границы сердца вверх). Дилатация левого желудочка для данного порока не характерна. Вследствие уменьшения площади левого атриовентрикулярного отверстия увеличивается градиент давления на митральном клапане. Повышение градиента давления левый желудочек/аорта наблюдают при другом пороке - стенозе устья аорты. Для митрального стеноза характерно развитие активной лёгочной гипертензии, ее клиническое проявление у данного пациента - одышка.

20. Правильный ответ: «В». Диастолический шум при митральном стенозе выслушивается на ограниченном участке в области верхушки сердца. Лучшая аускультация достигается в положении пациента на левом боку в фазе выдоха.

21. Правильный ответ: «Д». Наиболее характерным нарушением ритма, возникающим у больных с митральным стенозом, является фибрилляция предсердий. Появление именно этого вида аритмии объясняется растяжением левого предсердия вследствие его перегрузки. Желудочковые нарушения ритма (экстрасистолия, пароксизмальная тахикардия) нетипичны для митрального стеноза. Синусовая тахикардия в данном случае маловероятна, так как пациент описывает именно «неритмичное сердцебиение» с четко выраженным началом и окончанием (приступ или пароксизм).

22. Правильные ответы: «Г», «Д». У пациента в настоящий момент отсутствуют признаки активности ревматического процесса, следовательно, нет необходимости приема противовоспалительной терапии. Прием глюкокортикоидов был бы оправдан при связи порока сердца с системной красной волчанкой, длительная антибиотикотерапия - при инфекционном эндокардите, а прием статинов - при наличии признаков атеросклероза. В связи с появлением осложнений порока сердца в виде сердечной недостаточности (одышка), пароксизмов фибрилляции предсердий пациенту показано оперативное лечение - митральная комиссуротомия или протезирование митрального клапана. Появление фибрилляции предсердий у больных с митральным стенозом сопряжено с высоким риском тромбоэмболий в сосуды большого круга кровообращения. Для профилактики тромбоэмболий больному показан пожизненный прием непрямых антикоагулянтов.

23. Правильный ответ: «Д». Аускультативным признаком трикуспидальной недостаточности является систолический шум, выслушиваемый над основанием мечевидного отростка грудины. Систолический шум на верхушке сердца - признак митральной недостаточности, диастолический шум на верхушке и над мечевидным отростком - симптом стенозов, соответственно, левого и правого атриовентрикулярных отверстий. Выслушивание диастолического шума в точке Боткина-Эрба свидетельствует о наличии у пациента недостаточности клапана аорты.

24. Правильные ответы: «А», «Б», «В», «Д». При митральной недостаточности вследствие дефекта клапана или растяжения фиброзного кольца в систолу возникает заброс крови из левого желудочка в левое предсердие (митральная регургитация). Соответственно, во время диастолы в левый желудочек из предсердия поступает больший объем крови. С течением времени подобная перегрузка объемом приводит к растяжению левого предсердия и левого желудочка, возникновению «передаточной» (пассивной) лёгочной гипертензии. Высокое пульсовое артериальное давление является характерным признаком другого порока сердца - недостаточности аортального клапана.

25. Правильный ответ: «Г». При митральном стенозе наиболее часто тромбы образуются в ушке расширенного левого предсердия, которое в этом случае становится потенциальным источником тромбоэмболий в сосуды большого круга кровообращения. Риск возникновения подобных осложнений существенно повышается при возникновении у больных фибрилляции предсердий.

26. Правильный ответ: «А», «Б». У пациента выявлены прямые аускультативные признаки порока сердца - митральной недостаточности. Для оценки состояния камер сердца, определения степени митральной регургитации показана эхокардиография. ЭКГ позволит выявить косвенные признаки гипертрофии (дилатации) левого желудочка и левого предсердия, сопутствующие нарушения ритма проводимости или ритма. Необходимости проведения коронароангиографии на данном этапе обследования, с учетом молодого возраста, отсутствия характерных ишемических болей в области сердца, нет. Отсутствуют подозрения на острый инфаркт миокарда, тромбоэмболию лёгочной артерии, следовательно, нет необходимости в определении уровня тропонина Т и проведении компьютерной томографии с контрастированием лёгоч- ной артерии.

27. Правильный ответ: «Б». Широкие двугорбые зубцы Р в отведениях I, II, aVL, V₅, V₆ носят название «P-mitrale» и свидетельствуют о дилатации левого предсердия, чаще всего возникающей при митральных пороках.

28. Правильный ответ: «В». Критерий Соколова-Лайона - сумма зубца R в левых грудных отведениях (в данном случае V₅) и зубца S в правых грудных отведениях (V₁) превышает 35 мм (а у пациентов моложе 40 лет - более 45 мм), что является признаком гипертрофии левого желудочка.

29. Правильный ответ: «Б». Инспираторная одышка характерна для левожелудочковой недостаточности. Однако при митральном стенозе, первым клиническим проявлением которого может являться одышка, генез этого симптома иной. К появлению одышки у больных с митральным стенозом приводит активная лёгочная гипертензия, а не снижение насосной функции левого желудочка.

30. Правильный ответ: «В». У пациента выявлено систолическое дрожание во втором межреберье справа от грудины - пальпаторный эквивалент систолического шума, выслушиваемого во втором межреберье справа от грудины. Данный шум является прямым признаком порока сердца - стеноза устья аорты. Для стеноза устья аорты являются характерными и другие симптомы, выявленные у больного: расширение сердца влево и усиление верхушечного толчка (вследствие гипертрофии левого желудочка), ослабление II тона (из-за сращения створок клапана).

31. Правильные ответы: «А», «Б», «В», «Д». Стеноз устья аорты может проявляться синдромом недостаточности кровообращения (одышка), стенокардией (вследствие относительной недостаточности кислородного обеспечения миокарда из-за его гипертрофии), снижением систолического артериального давления (ввиду уменьшения сердечного выброса через суженное отверстие аорты). Обмороки возникают из-за системной вазодилатации при фиксированном сердечном выбросе или вследствие аритмии (пароксизмальная желудочковая тахикардия).

32. Правильные ответы: «А», «Г». Характерным эхокардиографическим признаком стеноза устья аорты является увеличение градиента давления левый желудочек/аорта. Длительное существование гемодинамически значимого стеноза устья аорты приводит к развитию гипертрофии (утолщению стенки), а в дальнейшем - и дилатации левого желудочка. У пациента выявляется смещение левой границы относительной тупости сердца, что свидетельствует о наличии подобных изменений. Митральная и аортальная регургитации являются характерными признаками, соответственно, митральной и аортальной недостаточности.

33. Правильные ответы: «Б», «В», «Г», «Д». При всех перечисленных пороках сердца может наблюдаться ослабление I тона, за исключением митрального стеноза, при котором первый тон бывает усиленным (хлопающим).

34. Правильные ответы: «А», «В», «Г». При недостаточности клапана аорты может отмечаться увеличение систолического артериального давления (из-за увеличения выброса из переполненного левого желудочка) и снижение диастолического давления (из-за аортальной регургитации). Следовательно, пульсовое давление возрастает. Проявлением этого являются такие симптомы, как капиллярный пульс (ритмичное изменение окраски ногтевого ложа при легком надавливании на корень ногтя), «пляска каротид» (усиленная пульсация сонных артерий). Ритм перепела - характерный аускультативный феномен митрального стеноза.

35. Правильный ответ: «Г». У пациента при объективном обследовании выявлены прямые (ослабление II тона и диастолический шум над аортой и в точке Боткина) и косвенные (расширение сердца влево) признаки порока сердца - недостаточности аортального клапана. Кроме того, о подобном пороке свидетельствует и выраженное увеличение пульсового давления. Стеноз устья аорты проявляется не диастолическим, а систолическим шумом над аортой. Митральная недостаточность - появлением систолического шума на верхушке.

36. Правильный ответ: «Г». Учитывая возраст пациента (старше 60 лет), наличие признаков атеросклероза периферических артерий (перемежающаяся хромота), в качестве наиболее вероятной причины порока сердца прежде всего должна рассматриваться не ревматическая лихорадка, а дегенеративное (атеросклеротическое) поражение клапана с последующим сморщиванием створок или нарушением их смыкания в момент диастолы. Системная красная волчанка также может приводить к формированию недостаточности аортального клапана, но отсутствуют какие-либо ее проявления со стороны других органов и систем. Кроме того, данное заболевание гораздо реже развивается у мужчин, тем более в пожилом возрасте.

37. Правильные ответы: «А», «Б», «В», «Д». Эхокардиография позволит уточнить состояние камер сердца, оценить степень аортальной регургитации. По ЭКГ можно судить о степени гипертрофии левого желудочка, выявить нарушения проводимости и ритма. Холтеровское мониторирование позволит зафиксировать нарушения ритма, являющиеся причиной ощущения перебоев в работе сердца, оценить их количество, определить показания и противопоказания к антиаритмической терапии. Важнейшим фактором риска системного атеросклероза, признаки которого выявлены у нашего пациента, является гиперхолестеринемия. Оценить наличие и степень выраженности нарушения обмена липидов позволит определение липидного спектра плазмы. Повышение концентрации антител к нативной ДНК в крови является одним из диагностических критериев системной красной волчанки. Данное заболевание у этого пациента маловероятно. Следовательно, показаний к проведению этого исследования нет.

38. Правильные ответы: «А», «Г». У пациента при перкуссии выявлено расширение сердца влево. При аортальной недостаточности причиной этого является сочетание гипертрофии и дилатации левого желудочка. Заброс крови из аорты в левый желудочек, возникающий при недостаточности аортального клапана, носит название аортальной регургитации. Увеличение градиента давления на митральном клапане (левый желудочек/левое предсердие) характерно для другого порока сердца - стеноза левого атриовентрикулярного отверстия.

39. Правильный ответ: «В». Основным методом лечения аортальной недостаточности является кардиохирургическое вмешательство, чаще всего протезирование аортального клапана.

40. Правильные ответы: «Б», «Г». Наиболее частые причины стеноза устья аорты - ревматическая лихорадка и дегенеративный кальциноз аортального клапана. Сифилис, инфекционный эндокардит и системная красная волчанка могут приводить к формированию аортального порока сердца, но не в форме стеноза устья аорты, а в виде недостаточности аортального клапана.

41. Правильный ответ: «А». Потери сознания у больных с аортальным стенозом чаще всего обусловлены отсутствием прироста сердечного выброса при физической нагрузке, которая сопровождается снижением общего периферического сопротивления. Другими причинами обмороков могут быть дисфункция барорецепторов и вазодепрессорный ответ на резкое увеличение левожелудочкового систолического давления во время нагрузок, а также желудочковые тахиаритмии, реже - транзиторная фибрилляция предсердий (вследствие потери вклада предсердий и падения сердечного выброса).

42. Правильный ответ: «Б». Акцент II тона над аортой характерен для повышения артериального давления. Акцент II тона над лёгочным стволом - признак лёгочной гипертензии. Расширение границ относительной тупости сердца вверх - признак увеличения левого предсердия. Систолический шум над аортой и в точке Боткина-Эрба - клапанный признак аортального стеноза. Положительный венный пульс характерен для правожелудочковой недостаточности.

43. Правильные ответы: «А», «В», «Г», «Д». Немедикаментозное лечение - важный компонент ведения больных с артериальной гипертонией. Достаточная физическая нагрузка, отказ от курения, ограничение потребления соли, борьба с избыточной массой тела - методики с четкой доказательной базой. Биологически активные добавки и поливитамины не обладают лечебным действием и не могут быть рекомендованы в лечении.

44. Правильный ответ: «Г». Сухой кашель возникает у 5-10 % больных, получающих ингибиторы АПФ. К сожалению, незнание этого факта нередко приводит к неоправданным диагностическим и лечебным вмешательствам. При развитии кашля на фоне приема ингибиторов АПФ необходимо заменить эти препараты антагонистами рецепторов к ангиотензину II. Современные селективные β-адреноблокаторы очень редко вызывают бронхиальную обструкцию и с осторожностью могут назначаться даже при нетяжелых формах бронхиальной астмы и ХОБЛ. Антагонисты кальция не вызывают кашель. Назначение противокашлевых препаратов в данной ситуации неоправданно. Рентгенологическое исследование может быть оправданным только в той ситуации, когда исключено побочное действия ингибиторов АПФ как причина кашля.

45. Правильный ответ: «Г». Гидрохлортиазид абсолютно противопоказан при подагре. При сахарном диабете и беременности препарат можно применять в небольших дозах и с осторожностью. При сердечной недостаточности назначение диуретика вполне оправданно. Не противопоказана терапия гидрохлортиазидом и при АВ-блокаде.

46. Правильный ответ: «Д». Данная ситуация не является гипертоническим кризом, больному не нужно экстренно снижать артериальное давление. Показан подбор постоянной антигипертензивной терапии.

47. Правильный ответ: «В». В отличие от предыдущей задачи, в этой ситуации необходимо не просто подбирать антигипертензивную терапию, но и активно искать причину такой высокой артериальной гипертонии у молодого человека.

48. Правильный ответ: «Г». Самостоятельная отмена/снижение дозы препаратов - нередкая причина неосложненного гипертонического криза. В этой ситуации достаточно приема таблетированных препаратов короткого действия и последующей коррекции медикаментозной терапии.

49. Правильный ответ: «А». В представленной задаче описывается картина отёка лёгких как пример осложненного гипертонического криза. В этой ситуации показано парентеральное введение диуретика для быстрого снижения артериального давления и купирования отёка лёгких. Обратите внимание, что тактика, предложенная в ответе «Б», неадекватна ни для какой клинической ситуации и не должна применяться в лечении гипертонических кризов.

50. Правильный ответ: «В». Наличие транзиторной ишемической атаки свидетельствует о III стадии гипертонической болезни, уровень артериального давления 190/100 мм рт.ст. соответствует 3 степени повышения АД; при стратификации риска с учетом сопутствующих клинических состояний это соответствует очень высокому риску.

51. Правильный ответ: «А». Определение концентрации глюкозы, креатинина в крови, общий анализ мочи необходимы для исключения сахарного диабета, а также поражения почек. Остальные исследования могут проводиться при наличии дополнительных показаний и не являются обязательными.

52. Правильный ответ: «Г». Кардинальная цель лечения больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями - увеличение продолжительности жизни и снижение риска сердечно-сосудистых катастроф. Для реализации этой цели нужно стремиться к снижению артериального давления до целевых значений (<140/90 мм рт.ст.) и концентрации холестерина до 4,5 ммоль/л. Улучшение качества жизни на фоне терапии также немаловажная, но не основная цель лечения.

53. Правильный ответ: «А». Больному показана комбинированная антигипертензивная терапия, включающая ингибиторы АПФ (профилактика повторных нарушений мозгового кровообращения). Кроме того, с учетом перенесенной транзиторной ишемической атаки необходим прием ацетилсалициловой кислоты; высокая гиперхолестеринемия является показанием к назначению статинов. При отсутствии фибрилляции предсердий назначение варфарина не показано. Применение дипиридамола в данной ситуации не обладает доказанным влиянием на прогноз. Выраженная гиперхолестеринемия является показанием к назначению медикаментозного лечения, ограничиваться гиполипидемической диетой в данной ситуации нельзя. Отказ от лечения является грубой ошибкой, так как в этой ситуации сохраняется высокий риск сердечно-сосудистых катастроф, в первую очередь повторного нарушения мозгового кровообращения.