фуросемид провоцирует развитие гиперкалиемии. 3 страница

96. Правильные ответы: «А», «В», «Г». Развитие обморока, особенно без предшествующей дурноты, в положении сидя или лежа, с высокой долей вероятности будет проявлением желудочковой тахикардии, которую следует подтвердить с помощью электрофизиологического исследования (ЭФИ). При наличии пробежек желудочковой тахикардии ЭФИ необходимо для оценки их прогностической значимости и выявления показаний к имплантации имплантируемого кардиовертерадефибриллятора (ИКД) либо радиочастотной аблации, как и в случае, если желудочковая тахикардия уже зафиксирована на поверхностной ЭКГ. Развитие АВ блокады II требует решения вопроса об имплантации ЭКС, мерцательная аритмия и выявление наджелудочковой экстрасистолии не требуют инвазивной диагностики (пароксизм мерцательной аритмии может быть воспроизведен при ЧПСС, при наджелудочковой экстрасистолии достаточно проведения холтеровского мониторирования).

97. Правильные ответы: «Б», «В», «Д». Наиболее частая причина миокардита - перенесенная вирусная инфекция (особенно часто - энтеровирусная). Наследственный фактор сам по себе не имеет значения. Лекарственные воздействия (с развитием аутоаллергической реакции) и диффузные болезни соединительной ткани, имеющие аутоиммунное происхождение, также достаточно часто приводят к развитию миокардита. Интоксикация солями тяжелых металлов не приводит к развитию миокардита.

98. Правильные ответы: «В», «Д». Сердечная недостаточность может отсутствовать при остром или подостром миокардите лёгкого течения, маломанифестных вариантах хронического миокардита. Показания к назначению преднизолона при миокардите не являются абсолютными, обычно его добавляют к НПВП при малой эффективности последних, при тяжелом течении миокардита, особенно при наличии сердечной недостаточности, а также у больных с миокардитом в рамках диффузных болезней соединительной ткани. Температура тела повышается при явных, тяжелых вариантах миокардита либо при остром (реже - подостром и обострении хронического) течении. Боли при миокардите, как правило, не носят ангинозного характера. Нарушения ритма и проводимости могут быть единственным проявлением маломанифестного миокардита, который не сопровождается развитием яркой клинической симптоматики.

99. Правильный ответ: «В». Воспалительное поражение миокарда ведет в первую очередь к падению его сократительной функции, т.е. развитию сердечной недостаточности. Желудочковая тахикардия и полная АВ-блокада могут осложнять течение миокардита, но чаще аритмии носят более благоприятный характер. Острый инфаркт миокарда и разрыв межжелудочковой перегородки не являются осложнением миокардита.

100. Правильные ответы: «Б», «Г». Основное значение в патогенезе миокардита имеют непосредственное повреждение миокарда токсинами и иммунные нарушения. Поражение коронарных артерий (интрамуральных) с развитием ангинозных болей является следствием васкулита в миокарде, но не причиной миокардита. Аллергическая реакция I типа не приводит к поражению миокарда. Перегрузка миокарда для миокардита не характерна.

101. Правильные ответы: «Б», «Г». Глухость тонов и появление ритма галопа являются прямым следствием тяжелого воспалительного поражения миокарда с падением его сократимости и относятся к характерным симптомам миокардита тяжелого течения. Систолический шум «изгнания» (характерен для стеноза устья аорты) и тон открытия митрального клапана, а также диастолический шум на верхушке (характерны для митрального стеноза) отсутствуют в силу того, что при миокардите нет поражения клапанов.

102. Правильный ответ: «Г». Все перечисленные методы используют в диагностике миокардита, однако, в отличие от эндомиокардиальной биопсии, при которой выявляют прямые признаки воспалительного процесса в миокарде (лимфогистиоцитарная инфильтрация, некрозы, васкулит), они выявляют лишь косвенные и относительно неспецифичные признаки миокардита: мозаичные нарушения перфузии, дилатацию полостей сердца и падение его сократимости, нарушения реполяризации и различные аритмии.

103. Правильные ответы: «Б», «Д». Утолщение межжелудочковой перегородки может быть связано с ее гипертрофией или инфильтрацией (гликогеном, опухолью и др.) и не имеет отношения к миокардиту. Диффузное снижение сократимости левого желудочка - одно из характерных проявлений миокардита, которое развивается вследствие воспалительного процесса в сердечной мышце. Высокий градиент давления на аортальном клапане является признаком стеноза устья аорты либо гипертрофической кардиомиопатии с обструкцией выводного тракта левого желудочка и не может развиться вследствие миокардита. Дополнительная хорда в левом желудочке является врожденной особенностью строения сердца. Дилатация левых полостей сердца нередко развивается при миокардите как следствие дистрофии и гибели кардиомиоцитов.

104. Правильные ответы: «А», «Б», «Г», «Д». Увеличение СОЭ, появление СРБ при миокардите связаны с общевоспалительным синдромом, синтез антимиокардиальных антител лежит в основе иммунного воспаления миокарда, повышение МВ-фракции КФК отражает повреждение миокарда (вплоть до его некрозов). Дислипидемия не связана с патогенезом миокардита и не имеет к нему отношения.

105. Правильные ответы: «А», «Б», «В», «Г». Все перечисленные изменения могут встречаться при миокардите и бывают выраженными в самой разной степени. δ-Волна характерна для врожденного синдрома Вольфа-Паркинсона-Уайта и связана с наличием дополнительного пути проведения от предсердий к желудочкам.

106. Правильный ответ: «Б». Диастолический шум на верхушке является патогномоничным признаком митрального стеноза, который никогда не развивается вследствие вирусного миокардита. Четкая связь заболевания сердца с перенесенной ОРВИ выявляется далеко не у всех больных с вирусным миокардитом. Бактериемия при вирусном миокардите никогда не наблюдается. Помимо вирусов Коксаки, к развитию вирусного миокардита может приводить большое количество энтеровирусов, аденовирусов и др. Повышение титра антимиокардиальных антител говорит о развитии иммунного компонента, который весьма характерен для вирусных миокардитов.

107. Правильные ответы: «В», «Г». Из прямых признаков поражения клапанов у больного имеется лишь митральная регургитация, которая носит относительный характер (связана с дилатацией левого желудочка, дисфункцией подклапанных структур, створки не изменены), что не позволяет думать о ревматическом пороке сердца. Диагнозу острого ревматизма противоречат резко выраженные признаки поражения миокарда (ритм галопа, дилатация левого желудочка, сердечная недостаточность), обычно нехарактерные для ревмокардита. Трудность представляет дифференциальный диагноз между дилатационной кардиомиопатией (ДКМП) и миокардитом, но небольшая давность анамнеза, связь заболевания с перенесенными инфекциями, острота нарастания симптоматики позволяют склоняться в пользу миокардита. Данных за инфекционный эндокардит нет (митральная недостаточность носит относительный характер, селезёнка не увеличена, лихорадка невысокая).

108. Правильные ответы: «А», «В». О блокаде передней ветви левой ножки пучка Гиса говорит резкое отклонение ЭОС влево. Для полной блокады левой ножки пучка Гиса комплекс QRS недостаточно широк (менее 0,12 с). Экстрасистола имеет желудочковое происхождение (широкий деформированный комплекс QRS, отсутствие зубца Р перед экстрасистолой).

109. Правильные ответы: «В», «Г», «Д». Посев крови и чреспищеводная ЭхоКГ не показаны в связи с отсутствием данных за инфекционный эндокардит. Выявление диагностических титров антител к миокарду и воспалительной инфильтрации в миокарде при биопсии позволят дифференцировать ДКМП от активного миокардита; биопсия позволит также определить характер миокардита (лимфоцитарный, гигантоклеточный, эозинофильный), провести ПЦР-диагностику вирусной инфекции. Определение генома кардиотропных вирусов в крови имеет прямое диагностическое значение при подозрении на вирусный миокардит (при одновременном повышении титров антител к миокарду он может рассматриваться как инфекционно-иммунный).

110. Правильные ответы: «А», «В», «Г». Лазикс* безусловно показан больному в связи с наличием выраженной левожелудочковой недостаточности (незвонкие мелкопузырчатые хрипы в лёгких). При тяжелом поражении миокарда и высоком риске внезапной смерти у больного с низкой фракцией выброса и желудочковыми нарушениями ритма высоких градаций амиодарон является средством выбора. Гликозиды противопоказаны в связи с наличием желудочковых аритмий. Назначение НПВП показано, как минимум, до получения результатов иммунологического обследования и эндомиокардиальной биопсии в связи с высокой вероятностью миокардита, а также болями в области сердца. Четких показаний к антибактериальной терапии нет.

111. Правильные ответы: «А», «В», «Г», «Д». Показанием к имплантации ИКД у данного больного является высокий риск внезапной сердечной смерти. Имплантация желудочкового стимулятора при сохранении синусового ритма в принципе не оптимальна; у данного пациента показания к имплантации стимулятора вообще отсутствуют. Коррекция относительной митральной недостаточности (предпочтительны клапаносохраняющие операции) должна обсуждаться во всех случаях выраженной регургитации. Одновременное наличие дилатации левого желудочка делает целесообразным рассмотрение вопроса о возможности создания сетчатого каркаса. Наконец, неэффективность реконструктивных кардиохирургических методик, прогрессирующее снижение ФВ могут стать показанием к трансплантации сердца.

112. Правильный ответ: «Г». Несмотря на наличие артериальной гипертонии, признаки гипертрофии левого желудочка, которые необходимы для диагностики гипертонического сердца, у больного отсутствуют. Клинических данных за ИБС нет. Периодическая болезнь проявляется рецидивирующим серозитом с высокой лихорадкой, но, как правило, не ведет к прогрессирующей сердечной недостаточности. Артрит в дебюте заболевания носил, по-видимому, реактивный характер и полностью купировался после курса терапии дексаметазоном. Связь дебюта и прогрессирования заболевания с терапией ципролетом^*, отчетливый положительный эффект глюкокортикоидов, преобладание в клинической картине заболевания признаков поражения миокарда позволяют думать об аллергическом миокардите.

113. Правильный ответ: «В». Патогенетическим эффектом при аллергическом миокардите обладают глюкокортикоиды, что имело место и в анамнезе заболевания. Препараты золота используют только при ревматоидном артрите, колхицин - при периодической болезни, некоторых формах амилоидоза и перикардита. Гипотензивная и липидоснижающая терапия не окажут воздействия на течение основного заболевания.

114. Правильные ответы: «А», «В». О развитии сердечной недостаточности свидетельствуют прогрессирующая одышка, отёки голеней и стоп, снижение ФВ левого желудочка. На представленной ЭКГ - синусовая брадикардия, на фрагменте холтеровской записи ЭКГ - остановка синусового узла (между нормальными комплексами QRS отсутствуют зубцы Р), что является проявлением синдрома слабости синусового узла, но не АВ-блокады, при которой зубцы Р определяются. Протеинурия минимальна и не может привести к развитию нефротического синдрома. Мерцательная аритмия также исключается в связи с сохранением зубцов Р на ЭКГ.

115. Правильные ответы: «А», «В», «Д». При СССУ патогенетически обоснованным является имплантация двухкамерного стимулятора, поскольку изолированная стимуляция желудочков при сохраненном АВ-проведении угрожает развитием синдрома кардиостимулятора. Электроимпульсная терапия не показана, поскольку не является методом лечения нарушений проводимости. Необходимость в ограничении количества потребляемой жидкости и назначении диуретиков обусловлена наличием признаков сердечной недостаточности.

116. Правильный ответ: «Г». Эхокардиография позволяет определить даже небольшие количества жидкости в полости перикарда: появляются «эхо-пространства» между неподвижным перикардом и колеблющимся при сокращениях сердцем. При наличии небольшого выпота в перикарде выявляется относительно свободное от эхо-сигнала пространство между задней частью перикарда и задней частью эпикарда левого желудочка. При большем объеме выпота это пространство располагается между передней частью перикарда правого желудочка и париетальной частью перикарда непосредственно под передней грудной стенкой. У больных со значительным выпотом сердце может свободно колебаться внутри перикардиального мешка, при значительной выраженности процесса это движение может вызвать нарушение электрической функции сердца.

Несмотря на то, что выполнение эхокардиограммы в М-режиме обычно достаточно для установления наличия выпота в перикарде, двухмерная эхо-кардиограмма более информативна, поскольку позволяет точнее локализовать процесс и количественно оценить объем жидкости в перикарде. При наличии тампонады во время вдоха наблюдается увеличение диаметра правого желудочка и уменьшение диаметра левого желудочка и левого предсердно-желудочкового (митрального) клапана при его открытии. Часто регистрируется позднее диастолическое движение внутрь (коллапс) свободной стенки правого желудочка и правого предсердия.

ЭКГ изменения при экссудативном перикардите - снижения вольтажа желудочковых комплексов, расширения и увеличения зубца Р - имеют низкую чувствительность и специфичность. Рентгенографическое исследование органов грудной клетки может косвенно подтверждать наличие выпота в полости перикарда (при гидроперикарде объемом более 200-300 мл наблюдается расширение границ сердца и сглаживание контуров сердечной тени, при большом количестве жидкости - колоколообразная конфигурация тени сердца, снижение амплитуды или отсутствие пульсации тени сердца при сохранении пульсации крупных сосудов). Коронароангиография используется для подтверждения коронарного атеросклероза и выбора тактики лечения при ИБС.

Перфузионная сцинтиграфия миокарда с таллием-201 - один из методов диагностики ИБС.

117. Правильные ответы: «А», «Б», «В», «Д». Этиологическим фактором острого перикардита могут являться бактериальные агенты, простейшие, грибковая инфекция, вирусы или их ассоциации. Длительное злоупотребление алкоголем может приводить к развитию дилатационной кардиомиопатии.

118. Правильные ответы: «Б», «В», «Д». НПВС (ибупрофен) - основные препараты для лечения острого перикардита (уровень доказательности В, класс I). Колхицин в сочетании с НПВС или в виде монотерапии также эффективен (уровень доказательности В, класс 11а). Назначение системных глюкокортикоидов целесообразно для лечения перикардитов при системных заболеваниях соединительной ткани, аутоиммунных или уремических перикардитов. При этом интраперикардиальное введение более эффективно (уровень доказательности В, класс IIа)¹.

¹ Guidelines on the diagnosis and management of pericardial diseases. The Task Force on the Diagnosis and Management of Pericardial Diseases of the European Society of Cardiology. 2004.

119. Правильный ответ: «Б». Наиболее важный дифференциальнодиагностический признак в данном случае - снижение пульсового давления до 25 мм рт.ст. во время глубокого вдоха. В норме при уменьшении давления внутри грудной клетки во время вдоха улучшается наполнение левого желудочка за счет увеличения градиента давления между венами, расположенными вне грудной клетки, и полостями правой стороны сердца. Как следствие этого, увеличивается диастолический объем правого желудочка и его ударный выброс. Это увеличение через несколько сердечных циклов передается на левые отделы сердца и ведет к увеличению системного АД после вдоха, вследствие чего в норме во время вдоха давление незначительно уменьшается. Кроме того, постнагрузка на левый желудочек увеличивается во время вдоха по мере падения интраперикардиального давления, поэтому ударный объем левого желудочка и АД во время вдоха в слабой степени увеличиваются.

Во время тампонады сердца, когда оба желудочка испытывают жесткое давление со стороны перикардиального мешка, увеличение объема правого желудочка, связанное со вдохом, способствует сдавлению левого желудочка и уменьшению его объема. По мере того как во время вдоха правый желудочек увеличивается, межжелудочковая перегородка смещается влево, в результате чего полость левого желудочка еще больше уменьшается. Таким образом, при тампонаде сердца связанное с дыханием увеличение объема правого желудочка вызывает увеличение степени реципрокного уменьшения объема левого желудочка - происходит уменьшение диастолического наполнения левого желудочка и ударного объема. Это приводит к неполному опорожнению левого желудочка в систолу, снижается систолическое и пульсовое АД.

120. Правильный ответ: «А». Наиболее характерными нарушениями ритма при остром перикардите являются предсердные аритмии, поскольку воспалительный процесс появляется на основании сердца, затрагивая, естественно, предсердия.

121. Правильные ответы: «А», «Г», «Д». Парадоксальный пульс - важнейший признак сердечной тампонады - заключается в более выраженном, чем в норме (10 мм рт.ст.), уменьшении систолического АД при вдохе (объяснения изменений внутрисердечной гемодинамики при выпоте в полости перикарда следует смотреть в ответе на вопрос № 37). В случае значительной выраженности этого признака его можно выявить, пальпируя ослабление или исчезновение артериального пульса во время вдоха. Парадоксальный пульс встречается у 95 % пациентов с тампонадой сердца. Наличие жидкости в перикарде существенно гасит и ослабляет сердечный толчок. Происходит снижение пульсового давления. Уменьшение наполнения сердца приводит к снижению ударного объема, артериального и пульсового давления. Повышается венозное давление.

122. Правильные ответы: «А», «В», «Г». При констриктивном перикардите глубокое дыхание вызывает наполнение шейных вен. Ухудшение звукопроводимости вызывает глухость тонов сердца. Чаще определяются признаки правожелудочковой недостаточности (асцит, гепатомегалия, отёки). Усиленный (хлопающий) первый тон сердца - один из прямых (клапанных) признаков стеноза левого атриовентрикулярного отверстия. Диастолический шум с максимумом звучания в точке Боткина-Эрба - один из прямых (клапанных) признаков аортальной недостаточности.

123. Правильный ответ: «В». У пациентов с ХПН в исходе заболевания часто развивается «уремический» перикардит с характерным болевым синдромом и аускультативной картиной. Характер болей не типичен для ИБС, при которой боли за грудиной давящие и сжимающие, связанные с физической нагрузкой. Проведение дыхания во все отделы лёгких позволяет исключить пневмоторакс. У пациентов с ХПН часто поражаются и другие серозные оболочки (плевра, брюшина), но в данном случае сочетание болевого синдрома с аускультативной картиной типично для перикардита.

124. Правильные ответы: «Б», «Д». Для острого перикардита характерно появление генерализованной элевации сегмента ST, депрессия сегмента PR, отсутствие патологических зубцов Q, отсутствие реципрокных изменений на ЭКГ. Депрессия сегмента ST на электрокардиограмме характерна для ишемии миокарда. Патологические зубцы Q - электрокардиографический признак трансмурального инфаркта миокарда. Высокие, остроконечные зубцы Т - наиболее характерны для гиперкалиемии.

125. Правильный ответ: «В». Клетки Березовского-Штернберга - крупные клетки диаметром 25 мкм и больше (до 80 мкм), содержащие 2 и более овальных или круглых ядра. Ядра часто располагаются рядом, создавая впечатление зеркального изображения. Хроматин ядер нежный, расположен равномерно, ядрышко крупное, четкое, в большинстве случаев эозинофильное. Они специфичны для лимфогранулематоза.

126. Правильный ответ: «Д». Боли в области сердца, не купирующиеся нитроглицерином, усиливающиеся при дыхании, и типичная ЭКГкартина (диффузная элевация сегмента ST без реципрокных изменений и депрессия сегмента PR) позволяют предположить перикардит. Для неосложненного инфаркта миокарда не характерно усиление болей при дыхании и появление депрессии сегмента PR на электрокардиограмме. Для ТЭЛА более характерны жалобы на одышку, на ЭКГ чаще наблюдается смещение ЭОС вправо, признаки перегрузки правых отделов сердца, предсердные аритмии. Появление подъема сегмента ST и депрессия сегмента PR не характерны. Для расслаивающей аневризмы характерен стойкий болевой синдром с локализацией болей за грудиной или в межлопаточной области, нередко симптомы шока, без характерных изменений на ЭКГ.

127. Правильные ответы.

1 - «Б», «Е», «Ж». Отёки и асцит характерны для констриктивного перикардита. Сердечная недостаточность при остром диффузном миокардите протекает по левожелудочковому типу, а если появляется и правожелудочковая недостаточность, то она обычно проявляет себя увеличением печени. Набухание шейных вен возникает вследствие резкого повышения венозного давления. При констриктивном перикардите гепатомегалия является практически обязательным признаком.

2 - «А», «Г», «Д», «Ж». Значительная кардиомегалия характерна для острого диффузного миокардита (который, как правило, бывает тяжелого течения). Гиперферментемия характерна для миокардита, при котором возникают мелкие некрозы миофибрилл. Быстрый лечебный эффект при остром миокардите глюкокортикоиды дают из-за их быстрого противовоспалительного действия. Гепатомегалия наблюдается при тяжелой сердечной (бивентрикулярной) недостаточности, возникающей при остром диффузном миокардите тяжелого течения. Шум «изгнания» на аорте не бывает при обоих заболеваниях, поскольку отсутствуют условия его появления (стеноз устья аорты).

128. Правильные ответы.

1 - «А», «Д». Для формирования констрикции перикарда требуется длительное время. Глухость сердечных тонов может наблюдаться при констриктивном перикардите, но это не будет являться дифференциально-диагностическим признаком.

2 - «Б», «В», «Г», «Д», «Е». При остром инфаркте миокарда подъем сегмента ST на ЭКГ - обязательный симптом. При констриктивном перикардите подъема ST не бывает, этот симптом может наблюдаться при остром перикардите. Выраженные ангинозные боли - типичный, но не облигатный признак острого инфаркта миокарда. Тампонада при остром инфаркте миокарда может возникнуть при разрыве париетальной стенки желудочка, пораженного некрозом. Глухость сердечных тонов может наблюдаться при остром инфаркте миокарда, но это не будет являться дифференциально-диагностическим признаком. Митральная регургитация при остром инфаркте миокарда может быть признаком инфаркта папиллярной мышцы. Эозинофилия не имеет отношения к данным заболеваниям.

129. Правильные ответы.

1 - «Г», «Е». Предсердные нарушения ритма характерны для острого перикардита. Диффузный подъем сегмента ST весьма характерен для острого перикардита как выражение повреждения воспалительным процессом субэпикардиальных зон миокарда.

2 - «А», «Д». Длительное бессимптомное течение характерно для стеноза устья аорты, поскольку левый желудочек длительно компенсирует порок. Полная блокада левой ножки пучка Гиса часто встречается при стенозе устья аорты как выражение поражения проводящей системы при выраженной гипертрофии левого желудочка и его дистрофических (кардиосклеротических) изменений.

Патологический зубец Q характерен для острого инфаркта миокарда или постинфарктного рубца. Диастолический шум на верхушке - прямой признак митрального стеноза. Появление акцента II тона на лёгочной артерии не имеет причин при обоих заболеваниях. Нет гемодинамических условий для появления гипертрофии предсердий.

130. Правильные ответы.

1 - «А», «Е», «Ж». Резкое повышение венозного давления обусловливают появление асцита и отёков нижних конечностей при констриктивном перикардите. Учитывая наличие отёчно-асцитического синдрома, диуретики эффективны при констриктивном перикардите. При констриктивном перикардите возможна перикардэктомия. 2 - «А», «Б», «В», «Д», «Е», «Ж». Портальная гипертензия при циррозе печени приводит к развитию асцита и отёков. Гиперспленизм - один из признаков цирроза печени. Изменение активности сывороточных ферментов и снижение протромбина - одни из лабораторных признаков цирроза печени. Наличие HBs-ag довольно часто наблюдается при циррозе печени вирусной этиологии. Учитывая наличие отёчно- асцитического синдрома, диуретики будут эффективны в терапии цирроза печени. При циррозе печени один из возможных хирургических методов лечения - создание коллатералей для портального кровообращения.

131. Правильные ответы.

1 - «А», «Г», «Е». Изолированная гипертрофия верхушки сердца свойственна только гипертрофической КМП. При всех видах КМП сердечные гликозиды малоэффективны и плохо переносятся. Парадоксальное движение передней створки митрального клапана является характерным эхокардиографическим признаком данного вида КМП.

2 - «Б», «Г», «Ж». Резкое утолщение эндокарда при рестриктивной КМП обусловливает нарушение диастолического расслабления желудочков. При всех видах КМП сердечные гликозиды малоэффективны и плохо переносятся. Эозинофилия наблюдается при синдроме Леффлер-II (париетальном фибропластическом эндокардите), исходом которого является рестриктивная КМП.

3 - «В», «Г», «З», «К». Дилатационная КМП предполагает выраженную дилатацию всех камер сердца (или первоначально - левого желудочка). При всех видах КМП сердечные гликозиды малоэффективны и плохо переносятся. Периферические вазодилататоры - препараты выбора при недостаточности кровообращения у больных дилатационной КМП. При развитии сердечной недостаточности при дилатационной КМП ритм галопа является крайне неблагоприятным признаком, поскольку свидетельствует о выраженных изменениях миокарда желудочков. Иммуносупрессивная терапия при КМП не показана в силу отсутствия активного воспалительного процесса на иммунной основе. Все виды КМП заканчиваются (рано или поздно) летально в силу самых различных причин.

132. Правильные ответы.

1 - «А», «В», «Г», «Ж», «З», «М». Систолический шум является клапанным признаком стеноза устья аорты (клапанного) и идиопатического гипертрофического субаортального стеноза (гипертрофической КМП) в силу сужения выходных путей из левого желудочка (на уровне клапанов или на уровне путей оттока левого желудочка). Отрицательные зубцы Т в отведениях V₅-V₆, являясь составной частью ЭКГ синдрома гипертрофии левого желудочка, наблюдаются при стенозе устья аорты и идиопатическом гипертрофическом субаортальном стенозе (ИГСС). Выраженность негативного зубца Т зависит от степени гиперфункции и гипертрофии левого желудочка. Спаяние створок клапана аорты ведет к ослаблению (и даже исчезновению) II тона справа от грудины во II межреберье. Наличие выраженной гипертрофии миокарда левого желудочка создает условия для относительной коронарной недостаточности и приступов стенокардии. Недостаточный сердечный выброс при значительной выраженности разбираемой патологии обусловливает снижение мозговой циркуляции. Иррадиация систолического шума на сонные артерии - типичный признак стеноза устья аорты (клапанного).

2 - «А, «В», «Е», «Ж», «З». Систолический шум является клапанным признаком стеноза устья аорты (клапанного) и идиопатического гипертрофического субаортального стеноза (гипертрофической КМП) в силу сужения выходных путей из левого желудочка (на уровне клапанов или на уровне путей оттока левого желудочка). Отрицательные зубцы Т в отведениях V₅-V₆, являясь составной частью ЭКГ синдрома гипертрофии левого желудочка, наблюдаются при стенозе устья аорты и при ИГСС. Утолщение межжелудочковой перегородки - один из характерных эхокардиографических признаков ИГСС. Усиление II тона во II межреберье справа от грудины не имеет оснований для своего появления ни при стенозе устья аорты, ни при ИГСС. Нет гемодинамических условий для увеличения правого желудочка в условиях компенсации порока сердца и КМП. Изадрин* увеличивает потребность миокарда в кислороде и в условиях относительной коронарной недостаточности не показан. Парадоксальный пульс - симптом слипчивого перикардита. Диастолический шум возникает при недостаточности клапана аорты или митральном стенозе.

133. Правильный ответ: «В». Диагноз ГКМП подтверждает усиление систолического шума в вертикальном положении. В этот момент происходит депонирование крови в сосудах нижних конечностей, что уменьшает размеры ЛЖ, смещает переднюю створку митрального клапана к гипертрофированной перегородке и усиливает шум. При стенозе устья аорты происходит снижение интенсивности шума в вертикальном положении, так как происходит снижение сердечного выброса и турбулентности потока крови на клапанах. При митральном стенозе шум диастолический. Наличие шума - признака органической патологии сердца - не характерно для нейроциркуляторной дистонии (НЦД). Аускультативная картина, характер болей (отсутствие связи с нагрузкой), молодой возраст и женский пол - не характерны для ИБС.

134. Правильные ответы: «А», «Б», «В», «Г». При дилатационной КМП в выраженных случаях отмечается дилатация всех отделов сердца. Расширение корня аорты - признак аневризмы восходящей аорты (с расслоением или без) может встречаться как составная часть синдрома Марфана, при сифилитическом поражении аорты, при длительно существующей артериальной гипертензии.

135. Правильные ответы: «А», «Б», «В». Клиническая картина при дилатационной КМП включает признаки недостаточности кровообращения, разнообразные нарушения ритма и проводимости сердца, а также тромбоэмболический синдром. При дилатационной КМП отсутствуют признаки неспецифического воспалительного процесса, соответственно отсутствуют острофазовые показатели крови, также отсутствуют признаки аутоиммунного воспаления.