фуросемид провоцирует развитие гиперкалиемии. 2 страница

54. Правильный ответ: «Г». Устойчивая высокая систолодиастолическая артериальная гипертония требует исключения вторичной причины повышения артериального давления. Для симптоматических артериальных гипертоний характерны ранний дебют, резистентность к терапии, быстрое развитие поражений органов-мишеней и осложнений. Остальные признаки вполне укладываются в клиническую картину эссенциальной артериальной гипертонии (гипертонической болезни).

55. Правильные ответы: «Б», «В», «Г», «Д». Сцинтиграфия почек с каптоприлом и определение активности ренина плазмы являются функциональными методами определения вазоренальной гипертонии, ангиография и мультиспиральная КТ позволяют визуализировать стеноз почечной артерии. Экскреторная урография в данном случае бесполезна.

56. Правильные ответы: «А», «В». Ангиопластика и стентирование являются методом выбора при лечении вазоренальной гипертонии. При одностороннем стенозе почечной артерии не следует избегать назначения ингибиторов АПФ, противопоказанием является только двусторонний стеноз почечных артерий. Антагонисты альдостерона не являются препаратами выбора. Нефрэктомия показана только при формировании нефункционирующей сморщенной почки, которая сама по себе является источником вторичной ренопаренхиматозной артериальной гипертонии. Выжидательная тактика и отказ от операции неоправданны даже при успешности консервативной терапии, так как при этом продолжается ишемия и происходит сморщивание почки, кровоснабжаемой стенозированной артерией.

57. Правильный ответ: «В». Сочетание резистентной артериальной гипертонии с судорогами, мышечной слабостью и ночной полиурией характерно для первичного гиперальдостеронизма. В этой ситуации закономерны повышение концентрации альдостерона плазмы, снижение активности ренина плазмы, гипокалиемия и щелочная реакция мочи (не обязательно). Повышение экскреции метанефринов с мочой характерно для феохромоцитомы.

58. Правильный ответ: «Б». Описанные симптомы образуют так называемую «триаду Карнея» - характерный синдром для феохромоцитомы. «Золотой стандарт» диагностики феохромоцитомы - повышение экскреции метанефрина и норметанефрина с мочой (чувствительность и специфичность >95 %). Само по себе выявление опухоли надпочечника при КТ не эквивалентно диагнозу феохромоцитомы. Гормональнонеактивные опухоли встречаются в популяции до 5 %. Проведение провокационных проб из-за высокого риска осложнений феохромоцитомного криза в настоящее время признано нецелесообразным. Сцинтиграфия надпочечников с 131I-холестерином - устаревший метод диагностики минералокортикоидных опухолей надпочечников. Позитронно-эмиссионная томография - чрезвычайно дорогостоящий метод диагностики и рутинно не применяется.

59. Правильный ответ: «В». Консервативное лечение опухолей хромаффинной ткани предусматривает назначение α-адреноблокаторов с последующим назначением β-адреноблокаторов. Терапия β-адреноблокаторами без предварительной блокады α-адренорецепторов крайне опасна развитием феохромоцитомного криза из-за компенсаторной активации α-адренорецепторов. Хирургическое лечение феохромоцитомы без адекватной медикаментозной подготовки чревато гибелью больного из-за развития неуправляемой гемодинамики на высоте феохромоцитомного криза.

60. Правильные ответы: «Б», «Г». Преимущественно систолическая артериальная гипертония характерна для тиреотоксикоза и недостаточности аортального клапана. Для хронического гломерулонефрита, первичного гиперальдостеронизма и феохромоцитомы характерно повышение как систолического, так и диастолического АД.

61. Правильные ответы: «Б», «В», «Г». Для синдрома обструктивного апноэ во сне характерно появление храпа и остановок дыхания во сне, что сопровождается избыточным повышением артериального давления и снижением сатурации кислорода. Традиционная антигипертензивная терапия обычно малоэффективна, особенно тяжело достигнуть нормотензии в предутренние часы. Основной метод лечения заболевания - СИПАП-терапия.

62. Правильный ответ: «Г». Описанная клиническая картина весьма характерна для тиреотоксикоза. При этом синдроме часто отмечается диссоциация между хорошим самочувствием пациентов и объективной тяжестью симптомов. Ключевым тестом для оценки функции щитовидной железы является определение ТТГ в крови (в дальнейшем при его снижении определяют Т3 и Т4). Ошибочной тактикой будет первоначальное выполнение УЗИ щитовидной железы, поскольку ультразвуковое исследование не дает представления о функции железы. Электрокардиография необходима для уточнения характера нарушения ритма, так как у больных с тиреотоксикозом нередко возникает фибрилляция предсердий. Другие исследования (КТ надпочечников, определение метанефринов) не показаны.

63. Правильные ответы: «А», «В». Наиболее вероятной причиной мягкой артериальной гипертонии у молодого человека во время врачебного осмотра является «гипертония белого халата». В качестве возможной причины повышения АД следует также рассматривать применение высоких доз назальных симпатомиметиков у пациента с искривлением носовой перегородки. Вероятность истинных симптоматических гипертоний в этой ситуации значительно меньше.

64. Правильный ответ: «Б». Зеленящий стрептококк - наиболее частый возбудитель инфекционного эндокардита из всех перечисленных, остальные микроорганизмы также могут вызывать заболевание, но существенно реже.

65. Правильные ответы: «А», «Б», «Г», «Д». Из всех перечисленных ситуаций только лёгочная гипертензия не является фактором риска развития инфекционного эндокардита. Цистоскопия, выскабливание полости матки и катетеризация вен являются инвазивными процедурами, при которых происходит контакт медицинского инструмента с кровью, что влечет за собой риск развития бактериемии (необходимого условия развития инфекционного эндокардита). Дефект межжелудочковой перегородки является тяжелым пороком сердца, создающим условия для развития септического очага в сердце.

66. Правильные ответы: «В», «Г». Лечение следует начинать с больших доз антибактериальных препаратов и не назначать глюкокортикоиды. Умеренные дозы антибактериальных препаратов недостаточно эффективны; в то же время показания к назначению глюкокортикоидов у больных с инфекционным эндокардитом имеются далеко не всегда и заключаются в развитии иммунных осложнений заболевания (нефрита, миокардита, васкулита). Заболевают лица любого пола и возраста, митральный и аортальный клапан поражаются значительно чаще других структур сердца. Отсутствие лихорадки возможно у пожилых, ослабленных больных. Полиартрит (или артралгии) развиваются довольно часто и имеют в своей основе иммунный механизм.

67. Правильные ответы: «А», «Б», «В», «Г». Протеинурия при инфекционном эндокардите может быть следствием упорной лихорадки, иммунного гломерулонефрита или лекарственного поражения почек. Микрогематурия характерна для иммунного гломерулонефрита в рамках инфекционного эндокардита. Анемия развивается за счет перераспределения запасов железа в ответ на повышение концентрации провоспалительных цитокинов, может носить также гемолитический характер (вследствие гиперспленизма). Гипер-γ-глобулинемия характерна для всех воспалительных процессов. Анти-О-стрептолизин в высоких титрах характерен для активной фазы ревматизма, но не инфекционного эндокардита.

68. Правильные ответы: «А», «Б», «Д». Инфаркт селезёнки (в результате тромбоэмболии в селезёночную артерию) и тромбоэмболии в сосуды головного мозга развиваются в связи с отрывом флотирующих вегетаций на митральном или аортальном клапане. Развитие острой язвы желудка для инфекционного эндокардита не характерно. Возможно развитие иммунного гепатита, но в цирроз печени он никогда не прогрессирует. Миокардит при инфекционном эндокардите носит иммунный характер.

69. Правильные ответы: «В», «Г», «Д». Неделя - недостаточный срок для того, чтобы считать терапию неэффективной (этот срок составляет не менее трех недель). Миокардит имеет иммунный патогенез, не связан с поражением клапана и требует медикаментозной терапии (назначения глюкокортикоидов). Недостаточность аортального клапана III-IV степени является следствием необратимого разрушения его створок и требует протезирования клапана. Крупные вегетации угрожают развитием тромбоэмболий, их удаляют хирургическим путем. Абсцесс пораженного клапана приводит к нарушению его функции и практически не поддается консервативной терапии, что также требует операции.

70. Правильные ответы: «А», «Г». Показанием к назначению преднизолона являются только иммунные поражения органов в рамках эндокардита; поскольку в основе заболевания лежит инфекция, раннего назначения глюкокортикоидов следует избегать из-за опасности подавления противоинфекционного иммунитета и сглаживания картины болезни. Основой лечения инфекционного эндокардита является раннее назначение больших доз антибактериальных препаратов; лечить следует не менее одного месяца, 4-6 недель (до полного исчезновения признаков активности болезни), при этом замена эффективного антибактериального препарата или переход на прием их внутрь являются грубой ошибкой, которая приведет к утрате эффекта. С учетом локализации инфекционного очага в сердце и высокой активности болезни антибактериальные препараты внутрь не назначают. Начинать эмпирическую терапию необходимо сразу после постановки диагноза, поскольку ожидание результатов посева крови затягивается на 7-10 дней; кроме того, посев далеко не всегда бывает положительным. Получение результатов посева помогает скорректировать начатую терапию в случае ее неэффективности.

71. Правильные ответы: «А», «В», «Д». При наличии приобретенного клапанного порока сердца, протеза клапана или пролапса митрального клапана с регургитацией в сердце создаются условия для развития септического очага (при одновременном возникновении бактериемии у такого пациента, риск которой существует при экстракции зуба). Аортокоронарное шунтирование и постинфарктная аневризма сердца не являются «фоном», на котором развивается инфекционный эндокардит.

72. Правильные ответы:

1 - «А». Митральный стеноз у взрослых развивается почти исключительно вследствие ревматизма, при инфекционном эндокардите створки клапана разрушаются, но не спаиваются.

2 - «Б». Увеличение селезёнки - один из характерных симптомов инфекционного эндокардита, связанный с реакцией ретикулоэндотелиальной ткани на инфекционное воспаление.

3 - «А». Аннулярная (кольцевидная) эритема на коже конечностей (чаще нижних) - один из весьма характерных симптомов ревматизма, но встречается исключительно редко (1-2 %).

4 - «Б». Узелки Ослера - болезненные гиперемированные узелки на ладонной поверхности кистей и концевых фаланг пальцев рук, которые являются проявлением поражения сосудов при инфекционном эндокардите.

5 - «В». Увеличение СОЭ является признаком активности обоих заболеваний.

6 - «А». Высокие титры противострептококковых антител являются характерным признаком ревматизма и редко встречаются при инфекционном эндокардите, не являясь для него специфичными.

7 - «В». Изолированное поражение аортального клапана несколько чаще встречается при первичном инфекционном эндокардите, чем при вторичном, может наблюдаться и у больных ревматизмом.

8 - «В». Артралгии наблюдают при обоих заболеваниях и носят иммунный характер.

9 - «В». Недостаточность митрального клапана несколько чаще развивается при ревматизме, но не редки случаи такого поражения и при инфекционном эндокардите.

73. Правильные ответы: «Б», «В», «Д». Оснований для диагностики двусторонней пневмонии нет, поскольку отсутствуют типичные аускультативные признаки пневмонии (незвонкие хрипы не являются признаком уплотнения лёгочной ткани). О наличии дегенеративного порока аортального клапана позволяет думать в первую очередь грубый систолический шум над аортой (изолированный аортальный порок сердца у пожилого пациента без ревматического анамнеза). Данный порок явился фоном для развития инфекционного эндокардита, о котором говорят лихорадка с ознобом в сочетании с признаками аортальной недостаточности (диастолический шум в точке Боткина, снижение диастолического АД), прогрессирующая одышка, спленомегалия, анемия, лабораторные признаки гломерулонефрита с преобладанием гематурии. Развитие выраженного аортального стеноза для первичного инфекционного эндокардита не характерно, что позволяет рассматривать аортальный стеноз как исходное поражение клапана. Говорить о гломерулонефрите как самостоятельном заболевании у пациента с инфекционным эндокардитом неправомочно. Об одновременном наличии ИБС могут свидетельствовать боли по типу стенокардии, при наличии дегенеративного порока можно думать и о системном атеросклерозе, в том числе о коронарном; в то же время стенокардия может быть обусловлена исключительно аортальным пороком сердца.

74. Правильные ответы: «Б», «В». Для верификации диагноза инфекционного эндокардита необходимо прежде всего проведение посева крови и чреспищеводной ЭхоКГ. КТ органов грудной клетки с внутривенным контрастированием не показано в связи с отсутствием данных за ТЭЛА, для исключения которой проводят данное исследование. Проба Зимницкого не показана в связи с нормальным удельным весом мочи. Проведение тредмил-теста не показано в связи с тяжестью состояния и наличием аортального порока, который делает данную пробу неинформативной.

75. Правильные ответы: «Б», «Г», «Д». Одышка обусловлена у больного сердечной, а не дыхательной недостаточностью, о чем свидетельствуют объективные признаки застоя (жесткое дыхание, незвонкие мелкопузырчатые хрипы в базальных отделах). О сохранной функции почек говорит нормальная концентрация креатинина. Анемия и недостаточность аортального клапана являются осложнением инфекционного эндокардита.

76. Правильный ответ: «Д». Из всех перечисленных препаратов больному показано только назначение диуретиков для купирования явлений застоя. Комбинированная терапия антибактериальными препаратами должна проводиться парентерально с использованием препаратов первой линии (не макролидов). Показаний к экстренному протезированию аортального клапана при сохраняющейся активности инфекционного процесса у больного по представленным данным нет. Отсутствует острый коронарный синдром, который требовал бы внутривенного введения нитратов. Вопрос о назначении небольших доз преднизолона может обсуждаться в связи с признаками гломерулонефрита, но не в первые дни антибактериальной терапии и не в форме пульс-терапии.

77. Правильный ответ: «Г». Прямые и косвенные признаки недостаточности трикуспидального клапана, подозрение на вегетации на клапане, лихорадка с ознобом, спленомегалия, признаки повторных внутривенных инъекций (что в сочетании с нарушенной социальной адаптацией позволяет думать об употреблении наркотиков), резкое увеличение СОЭ, анемия позволяют думать о развитии инфекционного эндокардита трикуспидального клапана, в рамках которого получает объяснение нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево (при этом юные формы отсутствуют, что наряду с признаками поражения сердца позволяет исключить диагноз острого миелолейкоза). Небольшое повышение концентрации антител к ДНК закономерно при инфекционном эндокардите и в отсутствие других клинических критериев системной красной волчанки не дает оснований подозревать это заболевание. Возраст пациентки, изолированное поражение трикуспидального клапана, вегетации исключают диагноз ревматизма.

78. Правильный ответ: «В». ТЭЛА является типичным осложнением инфекционного эндокардита трикуспидального клапана с крупными (более 1 см) вегетациями: о развитии данного осложнения свидетельствуют резкая одышка, кровохарканье, признаки острой перегрузки правых отделов сердца на ЭКГ. Для лёгочного кровотечения нетипичны отсутствие выделения алой крови, а также выраженная одышка, диагнозу острой левожелудочковой недостаточности противоречит отсутствие влажных хрипов в лёгких, диагнозу мерцательной аритмии, которая может приводить к выраженной декомпенсации у больных с инфекционным эндокардитом, - правильный ритм сердца. Данных за дистресс-синдром также нет.

79. Правильные ответы: «А», «В», «Г». КТ лёгких с контрастированием позволит верифицировать диагноз ТЭЛА, посев крови и чреспищеводная ЭхоКГ - диагноз инфекционного эндокардита (в частности, подтвердить наличие вегетаций на трикуспидальном клапане). Стернальная пункция и анализ крови не принесут информации, необходимой для верификации диагноза (обнаружение LE-клеток возможно при эндокардите, но не имеет диагностического значения).

80. Правильные ответы: «А», «Б», «Г». Антибактериальные препараты пенициллинового ряда уже были использованы пациенткой в неадекватном режиме, что повышает риск развития устойчивости к ним и требует назначения парентерально иных антибактериальных препаратов, потенциально активных в отношении золотистого стафилококка (наиболее частый возбудитель инфекционного эндокардита у наркоманов). Ингаляция кислорода показана в связи с развитием ТЭЛА. Консультация кардиохирурга для решения вопроса об оперативном лечении показана в связи с наличием крупных вегетаций, уже приведших к развитию ТЭЛА, а также в связи с высокой вероятностью наличия у пациентки устойчивой к консервативной терапии флоры. Цитостатики и глюкокортикоиды при активном инфекционном процессе противопоказаны.

81. Правильные ответы: «А», «Б», «В», «Д». Все перечисленные состояния являются противопоказаниями к восстановлению синусового ритма в связи с тем, что сохраняется этиологический фактор мерцательной аритмии (тиреотоксикоз, активный ревмокардит) и условия для ее рецидивирования (недостаточность кровообращения III стадий), либо высок риск развития осложнений кардиоверсии (тромбоэмболий при наличии тромбоза предсердия). Наличие постоянного электрокардиостимулятора не только не препятствует устранению аритмии, но делает возможным назначение адекватной поддерживающей антиаритмической терапии у больных с сопутствующими блокадами; риск развития дисфункции стимулятора в результате дефибрилляции минимален, но для исключения этого осложнения после дефибрилляции проводят проверку работы электрокардиостимулятора (ЭКС) и при необходимости - его перепрограммирование.

82. Правильные ответы: «Б», «Г». Увеличение длительности интервала PQ является признаком атриовентрикулярной блокады. Диагноз синдрома слабости синусового узла (СССУ) подтверждают методом ЧПЭСС, во время которой определяют время восстановления функции синусового узла (время появления синусового зубца Р после прекращения частой стимуляции). Признаком СССУ является увеличение времени восстановления выше нормальных величин. Нормализация времени восстановления синусового узла после введения атропина говорит о вегетативной дисфункции синусового узла и служит дифференциальным критерием с истинным СССУ.

83. Правильные ответы: «А», «Б», «Г». Синдром Морганьи-Эдамса- Стокса представляет собой развитие синкопальных состояний у больных с выраженными брадиаритмиями и является безусловным показанием к имплантации ЭКС. Широкий комплекс QRS при АВ-блокаде III степени говорит о том, что блокада дистальная (ствол пучка Гиса) и требует имплантации ЭКС независимо от частоты замещающего ритма ввиду высокой опасности остановки сердца. Имплантация ЭКС является методом лечения различных блокад, но не пароксизмальных нарушений ритма, к которым относится мерцательная аритмия (попытки наделения стимуляторов функцией антитахикардитических устройств при мерцательной аритмии малоэффективны и не могут быть единственным показанием для имплантации ЭКС). В основе синдрома Вольфа-Паркинсона-Уайта лежит функционирование дополнительного атриовентрикулярного пути проведения, методом лечения является деструкция этого пути, который находится вне АВузла, имплантации ЭКС при этом не требуется.

84. Правильный ответ: «Г». Синдром Фредерика представляет собой развитие полной АВ-блокады на фоне постоянной формы мерцательной аритмии с появлением замещающего идиовентрикулярного или узлового ритма. Электрическая кардиоверсия (устранение мерцательной аритмии с помощью дефибрилляции) в связи с развитием полной АВ-блокады противопоказана, сама блокада методом кардиоверсии не устраняется. Поскольку развитие АВ-блокады спровоцировано назначением высокой дозы верапамила, его необходимо сразу полностью отменить (уменьшения дозы в данной ситуации недостаточно). Замена верапамила на β-адреноблокатор, также подавляющий АВ-проведение, противопоказана до полного устранения АВ-блокады. Показаний к установке постоянного ЭКС нет, поскольку развитие АВ-блокады спровоцировано верапамилом, после его отмены следует ожидать восстановления АВ-проводимости.

85. Правильные ответы: «А», «Б», «В», «Г». Расширение и деформация комплекса QRS говорят о том, что возбуждение миокарда обоих желудочков происходит не одновременно, как в норме (возбуждение одновременно распространяется по правой и левой ножкам пучкам Гиса), а с отставанием одного желудочка от другого. Причинами этого могут быть блокада одной из ножек пучка Гиса или расположение водителя ритма непосредственно в одном из желудочков (как при желудочковой тахикардии). При пароксизмальной наджелудочковой тахикардии высокая частота ритма может приводить к функциональной блокаде одной из ножек пучка Гиса. Это явление носит название аберрации проведения и проявляется на ЭКГ появлением широкого комплекса QRS; при этом зубец Р не всегда виден (он может скрываться за комплексом QRS), что затрудняет определение наджелудочкового происхождения тахикардии. При исходной блокаде ножки пучка Гиса наджелудочковая тахикардия выглядит на ЭКГ аналогично. При развитии трепетания предсердий на фоне WPW-синдрома расширение комплекса QRS обусловлено проведением по дополнительному пути проведения, нередко с коэффициентом проведения 2:1 или 1:1, что делает практически невозможным выявление волн FF на стандартной ЭКГ. Многофокусная предсердная тахикардия характеризуется наличием зубцов Р трех и более морфологий, которые обычно хорошо видны, и сама по себе не ведет к расширению комплекса QRS.

86. Правильные ответы: «А», «Б», «В», «Д». Аденозинтрифосфат за счет кратковременной блокады АВ-проведения высокоэффективен при купировании именно АВ-узловой тахикардии. Рефлекторные вагусные пробы используют преимущественно при данной тахикардии, поскольку усиление тонуса вагуса в первую очередь проявляется замедлением АВ-проведения (и в меньшей степени влияет на миокард предсердий). Антагонист Са верапамил (изоптин*) также подавляет АВ-узловую тахикардию за счет замедления АВ-проведения. Лидокаин эффективен только в отношении желудочковых нарушений ритма. Метод чреспищеводной стимуляции предсердий высокоэффективен в купировании наджелудочковых аритмий, возникающих по механизму macroreentry, в том числе АВ-узловой тахикардии.

87. Правильные ответы: «А», «Б», «В», «Г», «Д». Выраженная сократительная дисфункция и митральный стеноз приводят к резкому нарушению внутрисердечной гемодинамики (замедлению и завихрению тока крови в предсердиях), что способствует тромбообразованию. Повышенный риск тромбоэмболий при сахарном диабете у больных с мерцательной аритмией доказан в многоцентровых исследованиях и связан со сложным комплексом патогенетических факторов. Протез клапана является чужеродной тканью, которая может становиться плацдармом для формирования тромба. Транзиторная ишемическая атака у больного с постоянной формой мерцательной аритмии рассматривается как эпизод тромбоэмболии в сосуды головного мозга и косвенный признак внутрипредсердного тромбоза, при этом вероятность повторного эпизода очень высока.

88. Правильный ответ: «Г». Желудочковая тахикардия является одним из наиболее неблагоприятных нарушений ритма, поскольку может вести к выраженным гемодинамическими нарушениям (вплоть до потери сознания) и трансформироваться в фибрилляцию желудочков. Возможно развитие идиопатической желудочковой тахикардии (у больных без очевидного заболевания сердца). Вагусные пробы неэффективны, как и введение аденозинтрифосфата натрия* (оба метода действуют преимущественно на наджелудочковые тахикардии). Амиодарон не только наиболее эффективен в подавлении желудочковой тахикардии у больных с тяжелым поражением сердца, но и ведет к снижению смертности у этих больных. Чреспищеводная стимуляция не используется для купирования желудочковой тахикардии ввиду, главным образом, небезопасности (риск трансформации тахикардии в фибрилляцию желудочков), а также технических сложностей и болезненности процедуры.

89. Правильный ответ: «Б». О наличии мерцательной аритмии свидетельствуют отсутствие зубца Р и неправильный ритм (непостоянство интервалов RR) - последнее обстоятельство исключает диагноз АВ узловой тахикардии. Положительная полярность комплекса QRS в отведениях I и aVF свидетельствует о нормальном расположении ЭОС, что исключает наличие блокады передней ветви левой ножки пучка Гиса, признаком которой является резкое отклонение ЭОС влево. Амплитудные признаки гипертрофии левого желудочка также отсутствуют. Чередование длительности интервалов RR не соответствует таковому при трепетании предсердий с переменным коэффициентом проведения.

90. Правильные ответы: «Б», «В». О тиреотоксикозе следует думать во всех случаях развития мерцательной аритмии, особенно при наличии выраженной тахисистолии, которая имеется у данной больной. Диагнозу острой ревматической лихорадки противоречит поздний возраст начала заболевания. В пользу наличия у больной неревматического миокардита говорит связь развития аритмии с опоясывающим герпесом, возбудитель которого обладает кардиотропным действием, сохраняющийся субфебрилитет. Нейроциркуляторная дистония является доброкачественным заболеванием преимущественно молодых людей и никогда не сопровождается столь значимыми нарушениями ритма. Диагнозу инфекционного эндокардита противоречат невысокая температура тела, отсутствие озноба, аускультативных признаков поражения клапанов, сердечной недостаточности, спленомегалии и других критериев заболевания.

91. Правильные ответы: «Г», «Д». Чреспищеводная стимуляция сердца не является методом, который может быть использван с целью купирования мерцательной аритмии, которая развивается по механизму microreentry (при этом отсутствует возбудимое окно, во время которого экстрастимул мог бы оборвать аритмию). Поскольку давность развития мерцательной аритмии неизвестна, попытка восстановления синусового ритма может быть предпринята только после плановой подготовки антикоагулянтами, немедленное введение новокаинами- да* с этой целью противопоказано в связи с опасностью тромбоэмболических осложнений. Назначение β-адреноблокаторов показано с целью урежения желудочкового ответа и облегчения переносимости аритмии. Показаний к экстренной электроимпульсной терапии (ЭИТ) (выраженной гемодинамической нестабильности) также нет.

92. Правильные ответы: «А», «Б», «В», «Г». Сцинтиграфия щитовидной железы показана для исключения тиреотоксической аденомы («горячего узла») даже при нормальном уровне гормонов в однократном анализе. Выявление в крови повышенного в 3-4 раза титра антител к миокарду является основным лабораторным методом диагностики инфекционно-иммунного миокардита. ЭхоКГ позволяет определить такие признаки тиреотоксического сердца и миокардита, как диффузное снижение сократимости и расширение полостей сердца; для верификации миокардита диагностически значимым является также обнаружение сопутствующего выпота в полости перикарда, субклинической клапанной регургитации, которая обусловлена нарушениями в работе подклапанных структур. Посев крови необходим для исключения инфекционного эндокардита, который уже отвергнут на основании полученных ранее данных. Чреспищеводная ЭхоКГ показана для исключения внутрипредсердного тромбоза как возможного противопоказания к восстановлению синусового ритма.

93. Правильный ответ: «Г». О правожелудочковом происхождении экстрасистол говорит их сходство с морфологией блокады левой ножки пучка Гиса в грудных отведениях (в обоих случаях возбуждение правого желудочка опережает возбуждение левого желудочка), отсутствие зубца Р перед экстрасистолами. Признаки других перечисленных в вопросе нарушений ритма и проводимости на данной ЭКГ отсутствуют.

94. Правильные ответы: «А», «Б», «Г». Наличие частой правожелудочковой экстрасистолии у молодой женщины всегда требует исключения аритмогенной дисплазии правого желудочка - генетически детерминированного заболевания, суть которого состоит в постепенном замещении миокарда правого желудочка жировой тканью (при этом на границе жировой и мышечной ткани может формироваться аритмогенный фокус). Синдром Бругада относится к группе генетически детерминированных заболеваний, патогенез которых заключается в нарушении работы ионных каналов (так называемые каналопатии) и также может проявляться исключительно желудочковыми нарушениями ритма. Гипертрофическая кардиомиопатия (особенно верхушечная ее форма) не всегда диагностируется на стандартной ЭКГ, может быть причиной желудочковой экстрасистолии, особенно у молодых пациентов, и также должна включаться в круг дифференциальной диагностики. Синдром Морганьи-Эдамса-Стокса (обмороки, обусловленные тахиили брадикардией) не является самостоятельной нозологической формой. Синдром Клерка-Леви-Кристеско диагностируется при наличии короткого (менее 0,12 с) интервала PQ в отсутствие других признаков WPW-синдрома.

95. Правильные ответы: «А», «Б», «Д». ЭхоКГ необходима у всех пациентов с нарушениями ритма для исключения пороков сердца, других заболеваний. В данном случае ЭхоКГ может оказаться полезной в выявлении ГКМП, признаков мезенхимальной дисплазии (пролапс митрального клапана, дополнительные хорды), косвенных признаков миокардита, который тоже может лежать в основе нарушений ритма. Суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру показано для точной количественной и качественной оценки экстрасистолии, выявления прогностически неблагоприятных желудочковых аритмий, других нарушений ритма и проводимости сердца, безболевой ишемии, которая может быть проявлением миокардита, а также аномалий развития коронарных артерий у молодой пациентки с аритмией. Чреспищеводная стимуляция сердца (ЧПСС) не используется в диагностике желудочковых нарушений ритма по техническим соображениям (стимулирующий электрод не может быть установлен достаточно низко для стимуляции желудочков). Стресс-ЭхоКГ показана только для выявления ишемии. МРТ является основным неинвазивным методом диагностики аритмогенной дисплазии правого желудочка, оказывает существенную помощь в диагностике ГКМП и миокардита.