Применение НПВП в клинической практике: общие рекомендации

Использование НПВП (в виде монотерапии или в комбинации с другими анальгетиками) целесообразно при острых или хронических заболеваниях и патологических состояниях, сопровождаемых болями, которые связаны с воспалением, острой травмой и оперативными вмешательствами.

Уменьшение боли относится к основным направлениям противоревматической терапии, поэтому использование НПВП показано всем больным с ревматическими заболеваниями, испытывающим боли, которые связаны с воспалительным или дегенеративным поражением органов опорно-двигательного аппарата.

Продолжительность курса лечения НПВП необходимо определять индивидуально в зависимости от конкретной клинической ситуации (длительность и интенсивность боли).

«Индивидуальный» ответ на НПВП может колебаться в широких пределах, поэтому нередко необходим подбор наиболее эффективного препарата. Для достоверного вывода об эффективности или отсутствия такой препарат следует использовать не менее 2–4 нед в оптимальной терапевтической дозе.

Главный фактор, который следует учитывать при назначении НПВП, — возможный риск развития серьёзных нежелательных эффектов.

НПВП в средних и высоких терапевтических дозах для лечения ревматических заболеваний должен назначать больному квалифицированный врач с соблюдением правил выписки рецептурных лекарственных препаратов. При этом необходимо представить больному необходимую информацию о цели назначения НПВП, возможных нежелательных эффектах и методах самоконтроля в процессе их приёма.

Монотерапию НПВП нельзя рассматривать как адекватное лечение каких-либо хронических ревматических заболеваний, поскольку нет определённых доказательств положительного влияния НПВП на их прогрессирование. Нецелесообразно использовать НПВП при ревматических заболеваниях в отсутствие прямого показания (боль).

Нет достоверных данных, свидетельствующих о преимуществах в эффективности отдельных препаратов из группы НПВП при определённых ревматических заболеваниях. Поэтому выбор НПВП нужно осуществлять индивидуально, исходя из фармакологических особенностей препарата (см. ниже), клинической ситуации и наличия факторов риска нежелательных эффектов.

Для купирования острых болей в течение короткого времени (до трёх суток) целесообразно использовать парентеральные формы НПВП (кеторолак, диклофенак, кетопрофен, мелоксикам и др.), или нимесулид (в растворимой форме), или лорноксикам, обладающие выраженным анальгетическим эффектом.

Для длительного лечения показано использование НПВП, обладающих средним или длительным периодом полувыведения, перорально или в виде ректальных свечей.

Локальное использование НПВП в виде мазей имеет вспомогательное значение — как дополнение к системному назначению НПВП при комплексной терапии поражения суставов и мягких тканей ревматической природы.

Неселективные НПВП целесообразно назначать больным, не имеющим основных факторов риска НПВП-гастропатии (к которым относят возраст старше 65 лет, сопутствующую патологию ЖКТ, приём низких доз ацетилсалициловой кислоты, антикоагулянтов и глюкокортикоидов) и клинически выраженной патологии сердечно-сосудистой системы (в том числе неконтролируемой АГ, сердечной недостаточности, тяжёлого поражения коронарных артерий).

При наличии факторов риска НПВП-гастропатии и на фоне приёма ацетилсалициловой кислоты использование неселективных НПВП допустимо только в сочетании с ИПН.

Не следует назначать неселективные НПВП больным, у которых ранее возникали опасные осложнения со стороны ЖКТ (кровотечение и перфорация язвы), страдающим хроническими воспалительными заболеваниями кишечника и тяжёлой патологией сердечно-сосудистой системы.

Селективные НПВП назначают больным старше 65 лет, имеющим факторы риска НПВП-гастропатии или принимающим низкие дозы ацетилсалициловой кислоты.

У больных, имеющих в анамнезе тяжёлое поражение ЖКТ (желудочно-кишечное кровотечение и/или перфорация язвы, рецидивирующее течение язвенной болезни) или принимающих низкие дозы ацетилсалициловой кислоты, варфарин и глюкокортикоиды, применять селективных НПВП можно только в сочетании с ИПН.

При наличии тяжёлой патологии сердечно-сосудистой системы, сопровождающейся высоким риском развития сосудистых тромбозов (ишемическая болезнь сердца, ишемический инсульт, состояния после операций на сердце и крупных сосудах, рецидивирующий тромбофлебит и т.д.), назначение селективных НПВП возможно лишь на фоне адекватной антитромботической терапии.

При назначении НПВП лечащий врач должен принимать во внимание специфические противопоказания и предупреждения, заявленные фирмой — производителем препарат (табл. 7-6).

Таблица 7-6. Контроль нежелательных эффектов нестероидных противовоспалительных средств