Хронические системные миалгические расстройства

Хронические системные миалгические расстройства (фибромиалгия) должны быть распознаны как таковые, потому что лечение требует этого. Слово «системная» используется, потому что симптомы, как говорят пациенты, распространенные или глобальные, и причина, по-

Management of Temporomandibular Disorders and Occasion. Jeffrey P. Okeson, 5⁰¹ edition, Mosby

видимому, связана с центральным механизмом. Лечение таких состояний становится более сложным, потому что надо лечить удлиняющие факторы и циклическую мышечную боль. Хроническое системное миалгическое расстройство, о котором стоматолог должен знать, это миалгия. Состояние представляет глобальное костно-мышечное болевое расстройство, которое часто путают с острым жевательным мышечным расстройством.

В прошлом фибромиалгию называли фиброзом. В соответствии с недавним консенсусом, фибромиалгия является распространенным костно-мышечным болевым расстройством, при котором болезненность обнаруживают в 11 из 18 болевых точках по всему телу. Фибромиалгия не является жевательным болевым расстройством, но многих пациентов с фибромиалгией неправильно лечат по поводу ВНЧР. Это происходит, потому что 42% пациентов с фибромиалгией также говорят о симптомах, подобным ВНЧР.

Несколько хронических системных мышечных болевых расстройств могут сосущесвовать. Следовательно, клиницист должен распознать их и направить пациента к соответствующему медицинскому персоналу. Это хроническое системное миалгическое расстройство более полно обсуждается в гл.12, так чтобы его можно было правильно определить и отличить от жевательного мышечного расстройства.

Функциональные расстройства височно-нижнечелюстных суставов

Функциональные расстройства ВНЧС являются, вероятно, самыми частыми находками, которые видят, когда осматривают пациента на наличие жевательной дисфункции. Причиной этого является высокая распространенность признаков (необязательно симптомов). Многие признаки, такие как щелчки в суставах, безболезненны. Следовательно, пациент может не обращаться за лечением. Однако, когда присутствуют, они попадают в 3 широкие категории: 1) расстройства мыщелково-дискового комплекса, 2) структурная несовместимость суставных поверхностей и 3) воспалительные заболевания суставов.

Первые 2 категории совместно называются как расстройства из-за дисковых помех. Это название ввел впервые Уэлден Белл для описания категории функциональных расстройств, которые возникают из проблем мы шелково-дискового комплекса. Некоторые из этих проблем происходят из-за расстройств или повреждения прикрепления диска к мыщелку, но другие - из-за несовместимости между суставными поверхностями мыщелка, диска и ямки. Третьи - из-за факта, что относительно нормальные структуры удлинены дальше нормального объема движения. Хотя эти широкие категории имеют подобные клинические проявления, их лечат совершенно по-разному. Следовательно, важно, чтобы они были клинически отд иф4>еренцирован ы.

Воспалительные расстройства появляются из любой локализованной реакции тканей, которая составляет ВНЧС. Они часто являются результатом хронического или прогрессирующего расстройства диска. Главные два симптома функциональных проблем ВНЧС -боль и дисфункция.

БОЛЬ

Боль в любой структуре сустава (включая ВНЧС) называется артралгия. Выглядело бы логичным, что такая боль должна происходит из суставных поверхностей, где мышцы нагружают сустав. Это, однако, невозможно в здоровом суставе, потому что нет никакой иннервации суставных поверхностей. Артралгия, следовательно, может происходить только из ноцицепторов, расположенных в мягких тканях, окружающих сустав.

Три периартикулярные ткани содержат такие ноцицепторы: 1) дисковые связки 2) капсулярные связки и 3) задне-дисковая клетчатка. Когда эти связки удлинены или-задне-дисковая клетчатка сжата, ноцицепторы посылают сигналы, и боль воспринимается. Человек не может различить эти три структуры, так что любые ноцицепторы, которые раздражены в любой из этих структур, источают сигналы, которые воспринимаются как боль в суставе. Раздражение ноцицепторов создает ингибирующее действие в мышцах, которые двигают нижнюю челюсть. Следовательно, когда боль неожиданно и резко ощущается, движение нижней челюсти немедленно прекращается (ноцицептивных рефлекс). Когда ощущается хроническая боль, движение становится ограниченным и очень осмысленным (защитное совместное сокращение).

Management of Temporomandibular Disorders and Occlusion. Jeffrey P. Okeson, 5^th edition, Mosby

Артралгия любых здоровых структур сустава является острой, внезапной и интенсивной болью, которая близко связана с движением сустава. Когда сустав покоятся, боль быстро проходит. Если суставные структуры дают сбой, воспаление может дать постоянную боль, которая усиливается от движения сустава. Как обсуждалось ранее в этой главе, сбой тканей сустава приводит в потери нормальных суставных поверхностей, создавая боль, которая может фактически происходить из подсуставной кости.

ДИСФУНКЦИЯ

Дисфункция часто наблюдается при функциональных расстройствах ВНЧС. Обычно она выглядит как нарушение нормального мыщелково-дискового движения с щелчками в суставе. Суставной звук может быть одиночным событием короткой продолжительности, известным как щелчок. Если он громкий, его называют хлопок. Крепитация является множественным, грубым, пескообразным звуком. Дисфункция ВНЧС может также проявляться как чувство «зацепления», когда пациент раскрывает рот. Иногда челюсть может действительно заклинить. Дисфункция ВНЧС всегда напрямую связана с движением нижней челюсти.

ШКАЛА ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ РАССТРОЙСТВ ВНЧС

Как и при мышечных расстройствах, не все функциональные расстройства ВНЧС одинаковы. Следовательно, правильное определение симптомов и постановка точного диагноза очень важны для успешного лечения. Осуждаются 2 главные категории расстройств ВНЧС вместе с различными подкатегориями. Клиническая картина каждого определяется, и перечисляются наиболее частые причины,

Расстройства мыщелкового-дискового комплекса (МДК)

Эти расстройства представляют различные состояния, большинство из которых можно считать рядом прогрессирующих событий. Они происходят, потому что отношение между суставным диском и мыщелком изменяется. Чтобы понимать отношения, будет уместным повторить вкратце нормальную функцию сустава (см. гл.1).

Клиницист должен помнить, что диск с латеральной и медиальной сторон привязан к дисковым коллатеральным связкам. Таким образом, трансляционное движение в суставе может происходить только между МДК и суставной ямкой. Единственным физиологическим движением, которое может происходить между мыщелком и суставным диском, является ротация (вращение вокруг собственной оси). Диск может вращаться на мыщелке вокруг прикреплений дисковых коллатеральных связок к полюсам мыщелка. Объем ротационного движения ограничен длиной дисковых коллатеральных связок и нижней задне-дисковой пластиной ссади и передней суставной связкой спереди. Объем вращения диска на мыщелке также определяется морфологией диска, степенью межсуставного давления и верхней латеральной крыловидной мышцей и верхней задне-дисковой пластиной.

Когда рот открывается, мыщелки двигаются вперед, и диск вращается назад на мыщелке. Верхняя задне-дисковая пластина становится удлиненной, позволяя МДК транслироваться из ямки. Внутрисуставное давление, оказываемое поднимающими мышцами, поддерживает мыщелок в тонкой промежуточной зоне суставного диска и не позволяется более толстому переднему краю пройти сзади через дисковое пространство между мыщелком и суставной поверхностью бугорка. Когда человек кусает твердую пищу, внутрисуставное давление уменьшается в суставе на той же стороне. Верхняя латеральная крыловидная мышца тянет МДК впереддля стабилизации сустава во время жевательного движения. Волокна верхней латеральной крыловидной мышцы, которые прикреплены к диску, вращают диск вперед, позволяя более тонкому заднему краю поддерживать близкий контакт между двумя суставными поверхностями. Волокна верхней боковой крыловидной мышцы, которые прикреплены к шейке мыщелка, тянут мыщелок вперед, обхватывая его у заднего ската бугорка.

Клиницист должен помнить, что верхняя задне-дисковая пластина является единственной структурой, которая может оттянуть диск назад. Эта сила, однако, может прикладывается, только когда мыщелок транслирован вперед, растягивая верхнюю задне-дисковую пластину. (В закрытом положении сустава нет никакого натяжения в верхней задне-дисковой пластине). Диск можно повернуть вперед действием верхней латеральной крыловидной мышцы, к которой

Management of Temporomandibular Disorders and Occlusion. Jeffrey P. Okeson, 5^th edition, Mosby

он прикреплен. В здоровом суставе поверхности мыщелка, диска и суставной ямки гладкие и
скользкие и позволяют легкое движение без трения. >

Следовательно, диск поддерживает свое положение на мыщелке во время движения из-за своей морфологии и внутрисуставного давления. Его морфология (более тонкие передние и более толстые задние границы) создает само-позиционирующие особенности, которые вместе с внутрисуставным давлением ставят его по центру мыщелка. Укрепляющими эту само-позиционирующую особенность являются медиальная и латеральная дисковые коллатеральные связки, которые не позволяют скользящего движений диска на мыщелке.

Если моргфология диска изменена и дисковые связки удлиняются, диск тогда может скользить (транслироваться) поперек суставной поверхности мыщелка. Этот тип движения не присутствует в здоровом суставе. Его степень определяется изменениями, которые произошли в морфологии диска и степенью удлинения дисковых связок.

Если дисковые связки удлиняются, в нормальном закрытом положении сустава и во время санкционирования внутрисуставное давление все еще позволяет диску поместить себя на мыщелок, и никаких необычных симптомов не отмечается. (Клиницист должен помнить, что связки могут быть только удлинены. Они не могут быть растянуты. Под растягиванием подразумевается их удлинение с возвращением в первоначальной длине. У связок нет эластичности и, следовательно, когда удлинены, они сохраняют эту длину).

Изменение морфологии диска с удлинением дисковых связок может изменить эти нормальные функциональные отношения. В закрытом положении сустава в покое внутрисуставное давление очень низкое. Если дисковые связки удлиняются, диск может двигаться на суставной поверхности мыщелка. Поскольку в закрытом положении верхняя задне-дисковая пластина не оказывает большого влияния на положение диска, тонус верхней латеральной крыловидной мышцы будет способствовать тому, чтобы диск занял более переднее положение на мыщелке.

Длина дисковых связок и толщина заднего края диска будут ограничивать переднее движение диска. Фактически, прикрепление верхней латеральной крыловидной мышцы тянет диск не только вперед, но также медиально на мыщелок (рис.8.5). Если тяга этой мышцы удлиняется, с течение времени задний край диска может истончиться. Когда эта область истончается, диск может быть смещен больше в верхне-медиальном направлении. Поскольку верхняя задне-дисковая пластина оказывает мало сопротивления в закрытом положении сустава, медиальная и верхняя позиция диска поддерживается. Когда задний край диска истончается, он может быть смещен еще дальше в дисковое пространство, так что мыщелок становится расположенным на заднем крае диска. Это состояние известно как функциональное смещение диска (рис.8.6).

Management of Temporomandibular Disorders and Occlusion. Jeffrey P. Okeson, 5^№ edition, Mosby

Рис.8.5. А) В закрытом положении сустава тяга верхней латеральной крыловидной мышцы происходит в передне-медиальном направлении (стрелки). В) Когда нижняя челюсть транслируется вперед в протрузивное положение, тяга верхней головки направлена еще более медиально (стрелки). В положении протрузии главная тяга мышцы является медиальной, а не передней.

Рис.8.6. А) Нормальное положение диска на мыщелке в закрытом положении сустава. В) Функциональное смещение диска. Его задний край истончен, и дисковые и нижние задне-дисковые связки удлинены, позволяя активности верхней латеральной крыловидной мышцы сместить диск кпереди и медиально. С) В образце мыщелок артикулирует с задней частью диска (РВ), а не промежуточной зоной (IZ). Это показывает переднее смещение диска.

Большинство пациентов говорят о функциональном смещении диска первоначально как о моментально изменении чувства во время движения челюсти, но обычно не о боли. Боль может иногда ощущаться, когда человек кусает (жевательное движение) и активирует верхнюю латеральную крыловидную мышцу. Когда мышца тянет, диск смещается дальше и натяжение в уже удлиненных дисковых связках может создать боль в суставе.

Когда диск находится в этом более переднем и медиальном положении, функция сустава может быть несколько ослаблена. Когда рот открывается и мыщелок движется вперед, смещение на короткое расстояние трансляционного движения может происходить между мыщелком и диском до тех пор, пока мыщелок опять не займет свое нормальное положение на самой тонкой части диска (промежуточная зона). Когда он транслировался над задней поверхностью диска в промежуточную зону, внутрисуставное давление поддерживает это отношение и диск снова переносится вперед мыщелком через остающуюся часть трансляционного движения.

После того, как полное движение вперед закончено, мыщелок начинает возвращаться, и растянутые волокна верхней задне-дисковой пластины активно помогают вернуть диск с мыщелком в закрытое положение сустава. Опять же, внутрисуставное давление поддерживает суставную поверхность мыщелка в промежуточной зоне диска тем, что не позволяет более толстой передней границе проходить между мыщелком и суставным бугорком.

Будучи в закрытом положении сустава, диск может свободно двигаться в соответствии с требованиями его функциональных прикреплений. Присутствие мышечного тонуса будет способствовать тому, что диск будет принимать самое передне-медиальное положение, позволяемое дисковыми прикреплениями и его собственной морфологией. Можно представить,

Management of Temporomandibular Disorders and Occlusion. Jeffrey P. Okeson, 5^th edition, Mosby

что если мышечная гиперактивность присутствовала бы, верхняя латеральная крыловидная мышца имела бы еще большее влияние на положение диска.

Важной особенностью этих функциональных отношений является то, что мыщелок транслируется поперек диска до некоторой степени, когда движение начинается. Этот тип движения не происходит в нормальном суставе. Во время такого движения повышение внутрисуставного давления может не позволить суставным поверхностям скользить один поперек другого гладко. Диск может застопориться или слегка сморщиться, вызывая резкое движение в диске поверх его в нормальные мыщелково-дисковые отношения.

Рис.8.7. Простой щелчок. Между положениями 2 и 3 щелчок ощущается, когда мыщелок двигается поперек заднего края в промежуточную зону диска. Нормальная мыщелково-дисковая функция происходит во время остающегося закрывающего и открывающего движений (от 4 до 8). В закрытом положении сустава (1) диск опять смещается вперед (и медиально) активностью верхней латеральной крыловидной мышцы.

Management of Temporomandibular Disorders and Occlusion. Jeffrey P. Okeson, 5* edition, Mosby

Если это состояние продолжается, отмечается вторая стадия расстройства. По мере того, как диск более хронически репозиционируется вперед и медиально мышечным действи&м верхней латеральной крыловидной мышцы, дисковые связки еще больше удлинятся. Длительное позиционирование вперед диска тоже вызывает удлинение нижней задне-дисковой пластины. Этот разлом сопровождает постоянное утончение задней границы диска, что позволяет диску репозиционироваться более вперед, приводя к позиции мыщелка более сзади на заднем крае. Морфологические изменения диска в этой области, где мыщелок покоится, могут создать второй щелчок во время поздней стадии возвращения мыщелка непосредственно до закрытого положения сустава. Эта стадия расстройства называется реципрокный щелчок (рис.8.8).

Реципрокный щелчок характеризуется следующим:

1. Во время открытия нижней челюсти слышен звук, который представляет движение мыщелка поперек заднего края диска в свое нормальное положение в промежуточной зоне. Нормальные мыщелково-дисковые отношения поддерживаются в течение остального открывающего движения.

2. Во время закрытия нормальное положение диска поддерживается до тех пор, пока мыщелок не вернется очень близко к закрытому положению сустава.

3. Когда приближаются к закрытому положению сустава, задняя тяга верхней задне-дисковой пластины уменьшается.

4. Комбинация морфологии и тяги верхней латеральной крыловидной мышцы позволяет диску соскользнуть назад в более переднее положение, где движение начинается. Это конечное движение мыщелка поперек задней границы создает второй щелчок, и таким образом -реципрокный щелчок.

Рис.8.8. Реципрокный щелчок. Между положением 2 и 3 щелчок ощущается, когда мыщелок двигается поперек заднего края диска. Нормальная мыщелково-дисковая функция происходит

Открывающий щелчок может произойти в любое время во время этого движения в зависимости от мыщелково-дисковой морфологии, мышечной тяги и тяги верхней задне-дисковой пластины. Закрывающий щелчок почти всегда происходит очень близко от закрытой или ПМО.

Management of Temporomandibular Disorders and Occlusion. Jeffrey P. Okeson, 5* edition, Mosby

во время остающегося открывающего и закрывающего движений по тех пор, пока не будет приближено закрытое положение сустава (от 4 до 7). Затем слышен второй щелчок, когда мыщелок опять движется из промежуточной зоны к заднему краю диска (между 8 и 1).

Клиницисту важно помнить, что когда мышцы смещают диск впереди, верхняя задне-дисковая пластина слегка растягивается. Если это состояние поддерживается в течение продолжительного времени, эластичность верхней задне-дисковой пластины может исчезнуть. Эта область является единственной структурой, которая может прикладывать ретракционную силу к диску. Когда сила потеряна, не существует никакого механизма оттянуть диск назад.

Некоторые авторы полагают, что верхняя латеральная крыловидная мышца не является главным влияющим фактором на переднее медиальное смещение диска. Хотя это, по-видимому, и является явным влияющим фактором, другие особенности, конечно, тоже должны быть рассмотрены. Tanaka выявил присутствие связочного прикрепления медиальной части МДК к медиальной стенке ямки (рис.8.9). Если бы эта связка была плотно прикреплена, переднее движение мыщелка могло бы создать «привязку» диска к медиальной стенке. Tanaka также определил, что задне-дисковая клетчатка плотно прикреплена к медиальной стороне задней ямки, а не к латеральной. Это предполагает, что латеральная сторона диска может быть легче смещена, чем медиальная, что позволяет направлению смещения быть передне-медиальным. Вероятно, что другие факторы еще не описаны. Следовательно, дальнейшее исследование нужно в этой области.

CDC

Рис.8.9. Этот образец показывает связочное прикрепление (LA) мыщелково-дискового комплекса (CDC) к медиальной стенке (MW). Во время движения мыщелка вперед это прикрепление может натянуть диск в передне-медиальном направлении. Это прикрепление показал Tanaka, и оно может помочь объяснить передне-медиальное смещение некоторых дисков.

Имея все это ввиду, можно обсудить следующую стадию заболевания диска. Клиницист должен помнить, что чем дольше диск смещен вперед и медиально, тем больше истончение его заднего края и больше латеральная дисковая связка и нижняя задне-дисковая пластина будут удлинены. Кроме того, длительное переднее смещение диска ведет к большей потери эластичности верхней задне-дисковой пластины.

По мере того, как диск становится более плоским, он еще больше теряет свою способность само-позиционироваться на мыщелке, позволяя больше трансляционного движения между мыщелком и диском. Чем больше свободы у диска двигаться, тем больше позиционного влияния от прикрепления верхней латеральной крыловидной мышцы. В конечном итоге диск может быть продвинут через дисковое пространство, приводя к коллапсу суставного пространства. Другими словами, если задний край диска истончается, функциональное прикрепление верхней латеральной крыловидной мышцы может ускорить переднюю миграцию диска полностью через дисковое пространство. Когда это происходит, внутрисуставное давление приводит к коллапсу дискового пространства, зажимая диск в переднем положении. Затем следующая полная трансляция мыщелка подавляется передним и медиальным положением диска. Человек чувствует, что сустав «запирается» в ограниченном закрытом положении. Поскольку суставные

Management of Temporomandibular Disorders and Occlusion. Jeffrey P. Okeson, 5^th edition, Mosby

поверхности фактически разделены, состояние называется функциональный вывих диска (рис.8.10).

Рис.8.10. А) Функционально смещенный и В) функционально вывихнутый диск. При функционально смещенном диске пространство диска сужено, и диск зажат спереди (и медиально). С) В этом образце диск функционально смещен вперед к мыщелку.

Как ранее описано, функционально смещенный диск может создавать суставные звуки, когда мыщелок скользит поперек диска во время нормальной трансляции нижней челюсти. Если диск становится функционально смещенным, суставные звуки исчезают, поскольку никакого скольжения не происходит. Это может быть полезной информацией для отличия функционального смещения от функционального вывиха.

Некоторые лица с функциональным смещением диска способны двигать нижней челюстью в латеральном и протрузивном направлениях, чтобы аккоммодировать движение мыщелка над задним краем диска, и заклинивание исчезает. Если заклинивание происходит лишь иногда и человек может справиться с ним без посторонней помощи, его называют фунциональным вывихом с вправлением. Пациент часто говорит, что челюсть «застревает» при широком открытии рта (рис.8.11). Это состояние может быть болезненным в зависимости от тяжести и продолжительности заклинивания и целостности структур сустава. Если оно острое и короткой продолжительности, суставная боль может быть только связана с удлинением связок сустава (например, попытка широко раскрыть рот). Когда эпизоды застревания или заклинивания учащаются, связки разрушаются и иннервация теряется. Боль становится меньше связана со связками и больше связана с силами, оказываемыми на задне-дисковую клетчатку.

Management of Temporomandibular Disorders and Occlusion. Jeffrey P. Okeson, 5* edition, Mosby

«шш,

Рис.8.11. Функциональный вывих диска с вправлением. Во время открывания мыщелок проходит по заднему краю диска в промежуточную зону диска, тем самым вправляя смещенный диск (от 2 до 4). Остающееся открывание и закрывание нормальное (от 5 до 8). Во время последней части закрывания диск опять смещается (от 8 до 1).

Следующим этапом заболевания диска является функциональный вывих диска без вправления. Это состояние бывает, когда человек не способен вернуть смещенный диск в свое нормальное положение на мыщелке. Рот нельзя раскрыть максимально, поскольку положение диска не позволяет полную трансляцию мыщелка (рис.8.12).Типично первоначальное открытие будет 25-30 мм, что представляет максимальную ротацию сустава. Человек обычно знает, какой сустав больной и может вспомнить случай, который привел к чувству заклинивания.

Поскольку только один сустав обычно заклинивает, клинически наблюдается выраженный шаблон движения нижней челюсти. Сустав с функционально вывихнутым диском без вправления не позволяет полную трансляцию мыщелка, но другой сустав функционирует нормально. Следовательно, когда пациент открывает широко рот, средняя линия нижней челюсти смещается в пораженную сторону. Кроме того, пациент способен совершать нормальное боковое движение на пораженной стороне (мыщелок на пораженной стороне может только вращаться). Однако, когда пытаются двигать челюстью на здоровой стороне, появляется ограничение (мыщелок на пораженной стороне не может транслироваться за передний функционально смещенный диск). Вывих без вправления также называют «закрытым замком». Пациенты могут говорить о боли, когда нижняя челюсть движется до точки ограничения, но боль необязательно сопровождает это состояние.

Management of Temporomandibular Disorders and Occlusion. Jeffrey P. Okeson, 5 edition, Mosby

Рис.8.12. Функциональный вывих диска без смещения. Мыщелок никогда не принимает нормальные отношения на диске. Скорее, он заставляет диск двигаться вперед впереди него. Это состояние ограничивает расстояние, на которое он может транслироваться вперед.

Если продолжается «закрытый замок», мыщелок будет постоянно смещаться на задне-дисковую клетчатку. Эти ткани анатомически неспособны воспринимать силу. Следовательно, когда сила приложена, появляется большая вероятность, что может произойти сбой. С этим разломом появляется воспаление ткани (которое осуждается в качестве другой категории ВНЧР).

Любое состояние, которое ведет к удлинению дисковых связок или истончению диска, может вызвать эти расстройства мыщелково-дискового комплекса Конечно, одним из наиболее частых факторов является травма. Необходимо рассмотреть два общих типа травмы: макротравма и микротравма.