Структурная несовместимость суставных поверхностей

Некоторые расстройства диска являются результатом проблем суставных поверхностей. В здоровом суставе поверхности твердые и гладкие. При наличии смазки синовиальной жидкости они двигаются почти без трения относительно друг друга. Однако если эти поверхности изменяются от микротравмы, движение ухудшается. Изменения могут произойти из-за недостаточной смазки или развития спаек между поверхностями.

Как описано в гл. 1, мягкая артикуляция ВНЧС обеспечивается двумя механизмами: пограничной и выжимающей смазкой. Если по какой-либо причине количество синовиальной жидкости уменьшается, возрастает трение между суставными поверхностями, что может осаднить поверхности и привести к сбою или слипанию.

Слипания считаются временным склеиванием суставных поверхностей, а спайки являются постоянными. Иногда слипания могут развиться между суставными поверхностями даже при достаточном наличии жидкости. Когда сустав статически нагружен, небольшое количество

Management of Temporomandibular Disorders and Occlusion. Jeffrey P. Okeson, 5^th edition, Mosby

ранее абсорбированной синовиальной жидкости высвобождается из суставных поверхностей и смазывает их (выжимающая смазка). Как/только суставы начинают двигаться, резервуар жидкости в периферической области сустава повторно смазывает поверхности, подготавливая их к дальнейшей нагрузке (пограничная смазка). Если статическая нагрузка продолжается в ^течение длительного времени, выжимающая смазка может закончиться и может произойти слипание суставных поверхностей. Когда статическая нагрузка окончательно прекращается и начинается движение, чувство упругости ощущается в суставе до тех пор, пока не будет оказана достаточная сила для разрыва слипшихся поверхностей.

Это разрывание может ощущаться как.щелчок, и оно означает немедленное возвращение к нормальному объему движений нижней челюсти (рис.8.13). Статическая нагрузка на сустав может произойти как результат мышечной гиперактивности, такой как стискивание зубов. например, пациент может проснуться утром после стискивания зубов с чувством ограниченного движения челюсти. Когда пациент пытается открыть рот, он ощущает сопротивление до тех пор, пока не появится щелчок и не вернется нормальная функция. Щелчки, вызванные временными слипаниями, можно отличить от щелчков, связанных со смещениями дисков по факту, что они происходят только после периода статической нагрузки. После единичного щелчка сустав остается спокойным после последующего открытия и закрытия. При смещении лиска щелчок повторяется во время каждого открытия и закрытия.

Рис.8.13. В положении 1 показана спайка между мыщелком и диском. Во время открывания, -нe происходит никакой ротации диска. В положении 3 спайка разрывается, приводя к щелчку и нрмальной функции от этой точки и далее. Не существует никакого реципрокного или

Management of Temporomandibular Disorders and Occlusion. Jeffrey P. Okeson, 5^th edition, Mosby

дополнительного щелчка, если только после него не следует период статической нагрузки

сустава.

Слипания могут возникнуть между диском и мыщелком и между диском и ямкой. Когда они возникают в нижнем суставном пространстве, мыщелок и диск слипаются, подавляя нормальное ротационное движение между ними. Хотя пациент может транслировать мыщелок вперед до относительно нормального открытия рта, это движение ощущается как грубое и неровное. Когда связки возникают в верхнем суставном пространстве, диск и ямка слипаются, подавляя нормальное трансляционное движение между ними. Пациент может обычно разделить зубы только на 25-30 мм. Это состояние подобно «закрытому замку». Клиницист может поставить точный диагноз тщательным сбором анамнеза.

Важно помнить, что слово «слипание» подразумевает, что суставные структуры временно слиплись, но не существует никаких изменений, чтобы физически связать эти ткани. Когда существует достаточно силы, чтобы разорвать слипание, нормальная функция возвращается. Однако, если слипание остается в течение значительного периода времени, может развиться фиброзная ткань между суставными структурами и появиться истинная спайка. Это состояние представляет механическую связь, которая ограничивает нормальную функцию «мыщелок-диск-ямка».

Как макротравма, так и микротравма могут быть значительными причинами спаечных проблем в ВНЧС. Когда травма изменяет суставные поверхности, они могут быть осаднены, ведя к проблемам слипания. В целом травма при закрытом рте является специфическим типом травмы, которая ведет к спайкам. Если челюсть получает удар, когда зубы сомкнуты, главными структурами, принимающими силу удара, являются суставные поверхности и зубы. Этот тип травмы может изменить гладкие поверхности сустава.

Другой причиной спаек является гемартроз (кровоизлияние в сустав). Присутствие побочных продуктов крови, по-видимому, дает матрицу для фиброзных групп, находящихся в спайках. Гемартроз может произойти, когда задне-дисковая клетчатка повреждена либо от наружной травмы челюсти, либо хирургическим вмешательством.

Как и в любом мобильном суставе, суставные поверхности ВНЧС поддерживаются в постоянном близком контакте. Из-за этого морфологические характеристики поверхностей обычно близко подходят друг к другу. Если морфология диска, мыщелка или ямки изменяется, функция сустава может ослабляться. Например, костное возвышение на мыщелке или ямке может удерживать диск на определенной степени открытия, вызывая изменение функции. Сам диск может истончиться (как при смещении диска) или даже перфорироваться, вызывая значительные изменения функции. Эти изменения формы могут создать щелчки и удерживание челюсти, подобное таковому, наблюдаемому при функциональных смещениях диска.

Главной клинической характеристикой, отличающей этот тип проблемы от смещений диска, является постоянное присутствие и точное местонахождение симптомов во время движения челюсти. Поскольку это расстройство связано с изменением формы, симптомы всегда возникают при такой степени открытия нижней челюсти, при которой нормальная функция нарушена (рис.8.14). Во время закрытия нижней челюсти симптомы возникают при таком же межрезцовом открытии, даже когда сила и скорость открытия и закрытия изменяются. Как ранее утверждалось, при смещениях диска открывающие и закрывающие щелчки находятся на различных межрезцовых расстояниях. Кроме того, при смещениях диска изменение скорости и силы открывания часто может изменить сопутствующие симптомы.

Management of Temporomandibular Disorders and Occlusion. Jeffrey P. Okeson, 5* edition, Mosby

Рис.8.14. В положении 1 структурный дефект (изменение формы) происходит в мыщелке и диске. Между положениями 3 и 4 мыщелок выдвигается из дефекта, создавая щелчок. Мыщелок возвращается к этому дефекту между положениями б и 7. Открывающий и закрывающий щелчок происходят при этой же степени открытия.

Изменение формы может быть вызвано аномалиями развития или прямой травмой. Некоторые воспалительные состояния, обсуждаемые в следующем разделе, также могут привести к изменениям формы суставной поверхности.