Микротравма

Микротравма-это любая малая сила, которая многократно прилагается к структурам сустава в течение длительного периода времени. Как обсуждалось в гл. 1, плотные фиброзные соединительные ткани, которые покрывают суставные поверхности, могут хорошо переносить нагрузку. Фактически этим тканям нужна определенная нагрузка для выживания, потому что нагрузка перемещает синовиальную жидкость вниз суставных поверхностей (перенося питательные вещества в и удаляя продукты распада из тканей).

Однако, если нагрузка превышает функциональный предел ткани, могут произойти необратимые изменения или повреждения. Когда функциональное ограничение превышено, коллагеновые фибриллы распадаются на кусочки, приводя к снижению упругости коллагеновой сети. Это позволяет протеогликановому и водному гелю просочиться в пространство сустава, приводя к размягчению суставной поверхности. Это размягчение называется хондромаляция. Ранняя стадия хондромаляции обратима, если чрезмерная нагрузка уменьшается. Однако, если нагрузка продолжает превышать возможности суставных тканей, могут произойти необратимые изменения. Могут начать развиваться области фибрилляции, приводя к местному огрублению суставных поверхностей. Это меняет фрикционные характеристики поверхности и может привести к склеиванию суставных поверхностей, вызывая изменения механики мыщелково-дискового движения. Длительное склеивание и огрубление ведет к напряжению дисковых связок во время движения и, в конечном итоге, к смещениям диска (обсуждается далее в этом разделе).

Другим соображением относительной нагрузки является теория гипоксии-реперфузии. Как ранее утверждалось, нагрузка суставных поверхностей нормальна и необходима для здоровья. Однако, иногда силы, приложенные к суставным поверхностям, могут превысить капиллярное давление снабжающих сосудов. Если это давление поддерживается, в структурах, снабжаемых сосудами, может развиться гипоксия.

Когда внутрисуставное давление возвращается к нормальному, происходит фаза реперфузии. Считается, что во время фазы реперфузии свободные радикалы высвобождаются в синовиальную жидкость. Эти свободные радикалы могут быстро расщепить гиалуроновую кислоту, которая защищает фосфолипиды, которые выстилают изнутри суставные поверхности и создают смазку. Когда фосфолипиды потеряны, суставные поверхности более не скользят гладко, приводя к сбою. Это слипание также может привести к смещению диска. Свободные радикалы также связаны с состоянием гиперальгезии и, следовательно, могут вызывать боль в суставе.

Микротравма может быть результатом нагрузки сустава, связанной с мышечной гиперактивностью, такой как бруксизм или стискивание зубов. Это особенно правильно, если бруксизм является переменным, и у тканей нет возможности адаптироваться. Вероятно, что если бруксизм длительный, суставные ткани адаптируются к нагрузочным силам, и изменений не будет видно. Фактически у большинства пациентов постепенная нагрузка суставных поверхностей ведет к утолщенной, более толерантной суставной ткани.

Другой тип микротравмы является результатом ортопедической нестабильности нижней челюсти. Как ранее описано, ортопедическая стабильность существует, когда стабильное положение зубов находится в гармонии с МССП мыщелков. Когда это состояние не существует, может получиться микротравма. Эта травма происходит не тогда, когда зубы находятся в контакте, а во время нагрузки жевательного аппарата поднимающими мышцами. Когда зубы находятся в положении смыкания, активность поднимающей мышцы нагружает зубы и суставы. Поскольку ПМО представляет наиболее стабильную позицию зубов, зубы воспринимают нагрузку без последствий. Если мыщелки также находятся в стабильном соотношении в ямках, нагрузка происходит без отрицательного эффекта на структуры сустава.

Однако, если нагрузка происходит, когда сустав не находится в стабильном соотношении с диском и ямкой, необычное движение может произойти в попытке приобрести стабильность. Это движение часто является трансляционным сдвигом между диском и мыщелком, и это может привести к удлинению дисковых связок и истончению диска. Клиницист должен помнить, что величина и интенсивность нагрузки значительно влияет на то, приведет ли ортопедическая нестабильность к расстройству диска. Следовательно, пациенты с бруксизмом и ортопедической нестабильностью имеют большую вероятность возникновения проблем, чем пациенты без бруксизма, но с такой же окклюзией.

Важный вопрос, который появляется в стоматологии, это: «Какие окклюзионные состояния часто связаны с расстройствами диска?» Было показано, что когда состояние окклюзии

Management of Temporomandibular Disorders and Occlusion. Jeffrey P. Okeson, 5^th edition, Mosby

заставляет мыщелок располагаться сзади от МССП, задний край диска может истончаться. Частым окклюзионным состоянием, которое предложено для создания такого окружения, является глубокий прикус класса II, который может еще больше ухудшиться, когда также существуют передние отношения варианта II.

Однако следует знать, что не все пациенты с малоклюзией класса II имеют расстройства диска: некоторые исследования не показывают никаких отношений между малоклюзией класса II и такими расстройствами. Другие исследования не показывают никакой связи между горизонтальными и вертикальными отношениями передних зубов и дисковыми расстройствами. Важной особенностью окклюзионного состояния, которое ведет к дисковому расстройству, является отсутствие стабильности сустава, когда зубы плотно сомкнуты. Вероятно, что некоторые типы малокклюзии класса И дают стабильность сустава, а другие нет.

Другим фактором, который надо рассмотреть, является величина и продолжительность нагрузки суставов. Вероятно, нагрузка сустава является более повреждающей при определенных типах малокклюзии класса П. Становится очевидным, что не существует никаких простых взаимоотношений. Очень важно, однако, что когда ортопедическая нестабильность существует, она выявляется как причинный фактор. Успешное лечение может зависеть от быстрого изменения повреждающих отношений.