Глава 8. Признаки и симптомы ВНЧР

«Вы никогда не можете диагностировать то, о чем вы никогда не слышали»

В предыдущей главе были описаны определенные явления и состояния, которые могут привести к изменению нормальной функции жевательного аппарата. Травма, эмоциональный стресс, ортопедическая нестабильность и источники глубокой боли и мышечной гиперактивности представлены как значительные факторы. В этой главе обсуждаются общие признаки и симптомы жевательной дисфункции. Клинические признаки и симптомы могут быть сгруппированы в 3 категории в соответствии с вовлеченными структурами:

1) мышцы,

2) ВНЧС, 3} зубы.

Факторы, которые вызывают или способствуют жевательному расстройству в каждой из этих структур, также обсуждаются.

Когда осматривают пациента, важно выявить как признаки, так и симптомы. Признаком являются объективные клинические данные, которые клиницист обнаруживает во время клинического осмотра. Симптомом является описание или жалоба, предъявляемая пациентом. Пациенты хорошо знают о своих симптомах, но они могут не знать о клинических признаках. Например, пациент, который говорит о болезненности мышц во время открывания нижней челюсти, может не знать о звуке в суставе, который также присутствует. В этом случае как мышечная болезненность, так и звуки в суставах являются признаками, но только мышечная болезненность считается симптомом. Чтобы не пропустить субклинические признаки, клиницист должен знать об общих признаках и симптомах конкретных расстройств.

Функциональные расстройства мышц

Функциональные расстройства жевательных мышц, вероятно, являются самой частой жалобой пациентов, обращающихся за лечением в стоматологический кабинет. В отношении боли они стоят на втором месте после одонталгии (боль в зубе или пародонте). Они обычно группируются в большую категорию, известную как жевательные мышечные расстройства. Как при любом патологическом состоянии, можно наблюдать 2 главных симптома: 1) боль и 2) дисфункция.

БОЛЬ

Конечно, наиболее частой жалобой пациентов с жевательными мышечными расстройствами является мышечная боль, которая может варьировать от легкой болезненности до исключительного дискомфорта. Боль в мышечной ткани называется миалгия. Миалгия может получиться из-за усиленного использования мышц. Симптомы часто сопровождаются чувством мышечной усталости и напряжения. Хотя точная причина этого типа мышечной боли обсуждается, некоторые авторы предполагают, что она связана с вазоконстрикцией соответствующих питающих артерий и накоплением метаболических отходов в мышечных тканях. В ишемической области мышцы высвобождают определенные алгогенные вещества (брадикинины, проста гланд ины), вызывающие мышечную боль.

Однако мышечная боль намного сложнее, чем просто чрезмерное использование и утомление. Фактически мышечная боль, связанная с ВНЧР, по-видимому, не строго коррелирует с повышенной активностью, такой как спазм. Сейчас понимают, что на мышечную боль могут значительно влиять центральные механизмы (обсуждается далее в этой главе).

Тяжесть мышечной боли напрямую связана с функциональной активностью вовлеченной мышцы. Следовательно, пациенты часто говорят, что боль влияет на их функциональную активность. Когда пациент говорит о боли во время жевания или речи, эта функциональная

Management of Temporomandibular Disorders and Ocdusion. Jeffrey P. Okeson, 5^th edition, Mosby

активность обычно не является причиной расстройства: она повышает осведомленность пациента о нем. Более вероятно, что некоторый тип активности или эффект ЦНС привел к мышечной боли. Таким образом, лечение, направленное на функциональную активность, не будет подходящим или приемлемым. Вместо этого лечение должно быть направлено на уменьшение мышечной гиперактивности или эффекта ЦНС.

Клиницист должен также помнить, что миогенная боль (боль, происходящая из мышечной ткани) является типом глубокой боли и, если она становится постоянной, может давать центральные возбуждающие эффекты. Как описано в гл. 2, эти эффекты могут представлять сенсорные эффекты (отраженная боль или вторичная гиперальгезия), эфферентные эффекты (мышечные эффекты) или даже вегетативные эффекты. Следовательно, клиницист должен помнить, что мышечная боль может инициировать еще большую мышечную боль (циклический эффект). Этот клинический феномен был впервые описан в 1942 году как циклический мышечный спазм и позднее соотнесен к жевательным мышцам Шварцем. Позднее при наличии данных, что болезненные мышцы не находятся на самом деле в состоянии спазма, появилось назваение «циклическая мышечная боль». Важность циклической мышечной боли обсуждается далее в данной главе.

Другим очень частым симптомом, связанным с болью в жевательных мышцах, является головная боль. Поскольку существуют многочисленные типы головных болей, этот симптом обсуждается в отдельном разделе далее в этой главе.

ДИСФУНКЦИЯ

Дисфункция является частым клиническим симптомом, связанным с жевательными мышечными расстройствами. Обычно она проявляется как уменьшение объема движения нижней челюсти. Когда мышечные ткани ослаблены от чрезмерного использования, любое сокращение или растяжение усиливает боль. Следовательно, для поддержки комфорта пациент ограничивает движение до объема, в котором боль не усиливается. Клинически это выглядит как неспособность открыть широко рот. Ограничение может иметь любую степень в зависимости от того, где ощущается дискомфорт. При некоторых миалгических расстройствах пациент может медленно открыть рот шире. Однако, боль все еще присутствует и даже может усилиться.

Острая малокклюзия является другим типом дисфункции. Острая малокклюзия - это любое резкое изменение состояния окклюзии, которое создано расстройством. Острая малокклюзия может произойти от неожиданного изменения длины покоя мышцы, которая контролирует положение челюсти. Когда это происходит, пациент говорит об изменении окклюзионного контакта зубов.

Положение нижней челюсти и изменение окклюзионных отношений зависят от вовлеченных мышц. Например, небольшое функциональное укорочение нижней латеральной крыловидной мышцы будет вызывать дизокклюзию задних зубов на одноименной стороне и преждевременный контакт передних зубов (особенно клыков) на противоположной стороне. При функциональном укорочении поднимающих мышц (клинически менее выявляемая острая малокклюзия) пациент будет в целом жаловаться на неспособность нормально смыкать зубы.

Важно помнить, что острая малокклюзия является результатом мышечного расстройства, а не его причиной. Следовательно, лечение никогда не следует направлять на коррекцию малокклюзии. Скорее оно должно быть направлено на устранение мышечного расстройства. Когда это состояние уменьшается, окклюзионное состояние возвращается в норму. Как обсуждается далее в этой главе, определенные внутрикапсулярные расстройства также могут вести к острой малокклюзии.

Не все расстройства жевательных мышц проявляются одинаково. Поскольку лечение различно, клиницист должен быть способен различать их. Существует 5 типов:

1. Защитное совместное сокращение («мышечное шинирование»).

2. Местная мышечная болезненность.

3. Миофасциальная боль (триггерная точка).

4. Миоспазм.

5. Хроническая миалгия центрального происхождения.

Следует так же рассмотреть шестое состояние - фибромиалгию. Защитное совместное сокращение, местная мышечная болезненность и миофасциальная боль часто видны на приеме у стоматолога. Однако миоспазм и хроническая миалгия центрального происхождения видны

Management of Temporomandibular Disorders and Occlusion. Jeffrey P. Okeson, 5^th edition, Mosby

реже. Многие из этих мышечных расстройств появляются и исчезают за относительно короткое время. Если эти состояние не проходят, могут развиться хронические болевые расстройства. Хронические расстройства жевательных мышц осложняются, и лечение, в целом, ориентировано по иному, чем при острых расстройствах. Следовательно, важно, чтобы клиницист был способен отличить острые мышечные расстройства от хронических, чтобы правильно лечить. Фибромиалгия является хроническим миалгическим расстройством, которое проявляется как системная костно-мышечная болевая проблема. Она должна быть распознана стоматологом, и лучше направить пациента к соответствующему медицинскому персоналу.

Клиническая болевая модель жевательных мышц

Чтобы понять отношения между различными мышечно-болевыми расстройствами, на рис.8.1 представлена болевая модель жевательных мышц. Модель начинается с предположения, что жевательные мышцы здоровы и функционируют нормально. Однако, определенные обстоятельства могут изменить нормальную мышечную функцию. Если обстоятельства значительные, происходит мышечная реакция, известная как защитное совместное сокращение (мышечное шинирование). Во многих случаях последствия этого события незначительны, и совместное сокращение быстро проходит, позволяя мышечной функции вернуться к норме. Если совместное сокращение длительное, могут произойти местные биомеханические и поздние структурные изменения, создавая состояние, известное как местная мышечная болезненность. Это состояние может пройти само, но оно также может потребовать лечения.

Acute

Time

Chronic

CNS effects on muscie pain —

REGIONAL MYALG 1С DISORDERS Myofascial pain Central-mediated i

SYSTEMIC MYALGIC *► DISORDERS Fibromyalgia

Рис.8.1. Жевательная мышечная модель. Эта модель показывает соотношения между различными клинически определяемыми мышечными болевыми расстройствами, также некоторые причинные факторы. Полное объяснение модели дано в учебнике.

Если местная мышечная болезненность не проходит, могут развиться изменения в мышечных тканях, приводя к длительному болевому входящему сигналу. Этот глубокий болевой сигнал может воздействовать на ЦНС, ведя к определенным мышечным реакциям (см. гл. 2). Двумя примерами мышечных болевых расстройств с влиянием ЦНС являются миофасциальная боль и миоспазм. В некоторых случаях ЦНС реагирует на определенные обстоятельства или местные условия началом произвольного сокращения, которое выглядит клинически как мышечный спазм. Миоспазм не является хроническим, а представляет состояние относительно короткой продолжительности. В одно время о миоспазме думали как о первичном состоянии, ответственным за миалгию. Однако, более поздние исследования говорят о том, что миоспазм бывает нечасто у пациентов, страдающих от боли в жевательных мышцах.

Эти жевательные мышечные расстройства обычно представляют относительно острые проблемы, и когда их выявляют и лечат, мышцы возвращаются к нормальной функции. Однако, если эти острые миалгические расстройства не распознаются или не лечатся, определенные состояния могут превратить проблему в хроническое миалгическое расстройство. Когда миалгическое расстройство становится хроническим, ЦНС больше способствует поддержанию этого состояния. Поскольку ЦНС является важным фактором в этом состоянии, его также

Management of Temporomandibular Disorders and Occlusion. Jeffrey P. Okeson, 5^№ edition, Mosby

называют миалгией центрального происхождения. Часто хроническую миалгию центрального происхождения очень трудно лечить, и стратегия лечения должна отличаться от таковой, используемой при острых миалгических расстройствах.

Другим примером хронического костно-мышечного болевого расстройства является фибромиалгия. Хотя оно обычно не является жевательным болевым расстройством, стоматолог должен распознать это состояние, чтобы избежать ненужного лечения. В отличие от других мышечных болевых расстройств, которые являются региональными, фибромиалгия является генерализованным костно-мышечным болевым состоянием. Стоматолог должен знать, что лечение этого хронического болевого расстройства сильно отличается от такового при остром мышечном расстройстве.

Чтобы лучше проиллюстрировать модель жевательной мышечной боли каждый компонент модели будет обсуждаться в деталях.

ОБСТОЯТЕЛЬСТВА

Различные типы обстоятельств могут помешать нормальной мышечной функции. Эти обстоятельства могут появиться либо от местных, либо от системных факторов. Местные факторы представляют обстоятельства, которые резко изменяют сенсорный или проприоцептивный входящий сигнал в мышечных структурах (перелом зуба или постановка реставрации в супраокклюзию).

Травма местных структур (например, повреждение ткани, вызванное инъекцией) представляет другой тип местного обстоятельства. Травма может также произойти от чрезмерного или непривычного использования жевательных структур (например, жевание твердой пищи или в течение длительного периода времени). Открытие рта слишком широко может создать напряжение связок, поддерживающих сустав, или мышц (или того и другого). Это может произойти как результат длительной стоматологической процедуры или даже от чрезмерного зевания.

Любой источник постоянного болевого входного сигнала может также представлять местный фактор, который изменяет мышечную функцию. Этот болевой входной сигнал может иметь свой источник в местных структурах, таких как зубы, суставы и даже мышцы. Однако, источник боли незначителен, поскольку любая постоянная глубокая боль, даже идиопатическая, может создать мышечную реакцию.

Системные факторы могут представлять обстоятельства, которые резко изменяют нормальную мышечную функция. Одним из наиболее часто распознаваемых системных факторов является эмоциональный стресс. По-видимому, стресс изменяет мышечную функцию либо через уэфферентную систему к мышечному веретену или посредством симпатической активности мышечных тканей и соответствующих структур.

Конечно, реакции на эмоциональный стресс индивидуальны. Следовательно, эмоциональная реакция пациента и психо-физиологическая реакция на стрессоры могут значительно варьировать. Показано, что если подвергнуть пациента экспериментальному стрессору, это может немедленно увеличить электромиографическую активность в покое. Эта физиологическая реакция дает прямое понимание того, как эмоциональный стресс влияет на мышечную активность и мышечную боль.

Другие системные факторы, которые могут повлиять на мышечную функцию, такие как острое заболевание или вирусные инфекции, менее понятны. Подобным же образом существует широкая категория плохо понимаемых конституциональных факторов, которые уникальны для каждого пациента. Такие факторы включают иммунологическую резистентность и автономный баланс пациента. Эти факторы, по-видимому, уменьшают способность индивидуума сопротивляться и бороться с проблемами и требованиями, созданными обстоятельством.

Конституциональные факторы, вероятно, зависят от возраста, пола, питания и возможно даже генетической предрасположенности. Клиницисты понимают, что отдельные пациенты часто реагируют по-разному на сходные обстоятельства. Следовательно, считается, что определенные конституциональные факторы действительно существуют и могут влиять на реакцию индивидуума. В данное время эти факторы плохо понимаются и не определено, как они связаны с мышечными болевыми расстройствами.

ЗАЩИТНОЕ СОВМЕСТНОЕ СОКРАЩЕНИЕ

Management of Temporomandibular Disorders and Occlusion. Jeffrey P. Okeson, 5^th edition, Mosby

Первой реакцией жевательных мышц на одно из ранее описанных обстоятельств является защитное совместное сокращение («мышечное шинирование»). Защитное совместное сокращение является реакцией ЦНС на травму или угрозу травмы. Эта реакция также называется защитное мышечное шинирование. Оно описывалось в течение многих лет, но только в последнее время было задокументировано. В присутствии травмы или угрозы травмы нормальная последовательность мышечной активности, по-видимому, изменяется, чтобы защитить поврежденную часть от дальнейшей травмы.

Защитное совместное сокращение можно сравнить с сокращением, наблюдаемом во время многих нормальных функциональных видов активности, например, обхватывание руками предмета, когда пытаются выполнить задание одними пальцами. При наличии измененного сенсорного входящего сигнала или боли антагонистические мышечные группы, по-видимому, возбуждаются во время движения в попытке защитить поврежденную часть. В жевательном аппарате, например, пациент с совместным сокращением показывает возрастание мышечной активности поднимающих мышц во время открытия рта. Во время закрытия рта отмечается увеличение активности опускающих мышц. Эта коактивация антагонистических мышц считается нормальным защитным механизмом и должна быть распознана клиницистом. Защитное совместное сокращение не является патологическим состоянием, хотя, когда оно очень длительное, оно может привести к мышечным симптомам.

Причиной защитного совместного сокращения может быть любое изменение сенсорного или проприоцептивного входящего сигнала из ассоциированных структур. Примером такого обстоятельства в жевательном аппарате является постановка высокой коронки. Защитное совместное сокращение также может быть вызвано любым источником глубокого болевого входящего сигнала или повышением эмоционального стресса.

Совместное сокращение клинически проявляется чувством мышечной слабости сразу после события. Ни о какой боли не сообщается, когда мышца находится в покое, но использование мышцы обычно усиливает боль. Хотя пациент часто имеет ограниченную способность открывать рот, если попросить его открывать медленно, можно достичь полного открытия. Ключом к распознанию совместного сокращения является то, что оно следует сразу за обстоятельством. Следовательно, анамнез очень важен. Если защитное совместное сокращение продолжается в течение часов или дней, мышечная ткань ослабляется и может развиться местная мышечная проблема.

МЕСТНАЯ МЫШЕЧНАЯ БОЛЕЗНЕННОСТЬ

Местная мышечная болезненность является первичным, невоспалительным миогенным болевым расстройством (невоспалительная миалгия). Это часто первая реакция мышечной ткани на продолжительное сокращение. В то время, как совместное сокращение представляет вызванную ЦНС мышечную реакцию, местная мышечная болезненность представляет состояние, характеризующееся изменениями местной среды мышечных тканей. Эти изменения характеризуются высвобождением определенных алгогенных веществ (брадикинин, вещество Р и даже гистамин), которые вызывают боль. Эти начальные изменения могут не представлять ничего большего, чем усталость. Вместе с удлинением совместного сокращения другими причинами местной мышечной болезненности является местная травма или чрезмерное использование мышцы. Когда чрезмерное использование является причиной, может произойти отсрочка начала мышечной болезненности. Этот тип местной болезненности часто называют мышечной болезненностью отсроченного начала или посленагрузочной мышечной болезненностью.

Поскольку сама местная мышечная болезненность является источником глубокой боли, может произойти важное клиническое «событие». Глубокая боль, созданная мышечной болезненностью, может фактически создать защитное совместное сокращение. Эта дополнительное совместное сокращение может, в свою очередь, создать еще большую мышечную болезненность. Следовательно, может быть создан цикл, при котором мышечная болезненность создает большее совместное сокращение и т.д. Эта циклическая мышечная боль обсуждалась в предыдущих главах.

Клиницист должен знать об осложнениях, которые это может представлять с постановкой диагноза. Например, если медиальная крыловидная мышца была травмирована при блокаде нижнего альвеолярного нерва, которая привела к местной мышечной болезненности, боль, связанная с этой болезненностью, может привести к защитному совместному сокращению.

Management of Temporomandibular Disorders and Occlusion. Jeffrey P. Okeson, 5^th edition, Mosby

Поскольку защитное совместное сокращение может привести к мышечной болезненности, начинается (цикл. Во время этого цикла первоначальное повреждение ткани, вызванное инъекциями, проходит. Когда восстановление ткани завершено, первоначальный источник боли устраняется.

Однако, пациент может продолжать страдать от циклического болевого расстройства. Поскольку первоначальная причина боли более не является частью клинической картины, клиницист может легко запутаться во время осмотра. Клиницист должен понять, что хотя первоначальная причина исчезла, существует циклическое мышечное болевое состояние и его надо лечить. Это состояние является очень частой клинической находкой. Если его не распознать, оно часто ведет к неправильному лечению пациента.

Местная мышечная болезненность выглядит клинически как мышечная болезненность при пальпации и усиление боли при функционировании. Структурная дисфункция бывает часто, и ограниченное открытие рта получается, когда вовлечены поднимающие мышцы. В отличие от защитного совместного сокращения у пациента большие сложности с открытием рта широко. При местной мышечной болезненности существует действительная мышечная слабость. Мышечная сила возвращается в норму, когда мышечная болезненность проходит.

ЭФФЕКТЫ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ НА МЫШЕЧНУЮ БОЛЬ

Мышечные болевые состояния, описанные до настоящего времени, относительно просты, и их происхождение ограничено местными мышечными тканями. К сожалению, мышечная боль может стать намного более сложной. Во многих случаях активность в ЦНС может либо повлиять, либо быть причиной мышечной боли. Это может произойти либо вторично к глубокому болевому входящему сигналу или измененному сенсорному входящему сигналу, либо может появиться от центрального влияния, такого как увеличение уровня регуляции вегетативной нервной системы (эмоциональный стресс).

Это происходит, когда состояния внутри ЦНС возбуждают периферические сенсорные нейроны (первичные афференты), создавая антидромное высвобождение алгогенных веществ в периферических тканях, приводя к мышечной боли (неирогенное воспаление). Эти центральные возбуждающие эффекты могут также привести к двигательным эффектам (первичные эфференты), приводя к увеличению мышечного тонуса (совместное сокращение). Терапевтически важно, чтобы клиницист понимал, что сейчас мышечная боль имеет центральное происхождение.

ЦНС реагирует таким образом вторично на один из трех факторов: 1) наличие продолжительного глубокого болевого входящего сигнала, 2} увеличение уровня эмоционального стресса (увеличение уровня регуляции вегетативной нервной системы) и 3) изменения нисходящей ингибирующей системы, которые ведут к уменьшению способности противодействовать афферентному входному сигналу - либо ноцицептивному, либо нет.

Мышечные болевые расстройства с центральным влиянием терапевтически делятся на острые миалгические расстройства (миоспазмы) и хронические миалгические расстройства, которые дальше делятся на региональные миалгические расстройства и системные. Региональные миалгические расстройства делятся на миофасциальную боль и хроническую миалгию центрального происхождения, Примером системного миалгического расстройства является фибромиалгия. Каждое из этих состояний обсуждается в последующих разделах.

МИОСПАЗМ

Миоспазм (миалгия тонического сокращения) является тоническим мышечным сокращением центрального происхождения. В течение многих лет стоматологи считали, что миоспазм был наиболее частым источником миогеннои боли. Последние исследования, однако, пролили новый свет на мышечную боль и миоспазмы. Резонно ожидать, что мышца при спазме или тоническом сокращении будет иметь относительно высокий уровень электромиографической активности. Однако, исследования не подтверждают предположения, что в болезненных мышцах происходит значительное повышение электромиографической активности. Эти исследования заставили клиницистов пересмотреть классификацию мышечной боли и отделить миоспазмы от других мышечных болевых расстройств. Хотя миоспазмы жевательных мышц действительно встречаются, это состояние нечастое. Когда оно присутствует, его обычно легко выявить по клиническим характеристикам.

Management of Temporomandibular Disorders and Ocdusion. Jeffrey P. Okeson, 5* edition, Mosby

Причина миоспазма плохо задокументирована. Вероятно, несколько факторов комбинируются. Например, местные мышечные состояния, по-видимому, усиливают миоспазмы. Этими состояниями являются мышечная усталость и изменение местного баланса электролитов. Глубокий болевой входящий сигнал также может спровоцировать миоспазмы. Миоспазмы также легко распознаются по структурной дисфункции, которую они вызывают. Поскольку мышца при спазме сокращена, получаются большие позиционные изменения челюсти соответственно мышце или мышцам при спазме. Эти позиционные изменения создают определенные острые малокклюзии (описаны в деталях в последующих главах). Как отмечается при пальпации, очень твердые мышцы также характерны для миоспазма.

РЕГИОНАЛЬНЫЕ МИАЛГИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА